感染科工作制度1.doc

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一、临床科室医院感染管理职责
1、医院感染管理小组职责
2、临床科室感染监控医师职责
3、临床科室感染监控护士职责
4、医务人员在医院感染管理中的职责
二、医院感染管理相关制度
1、医院感染管理制度
2、医院日常消毒隔离制度
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目 录
一、临床科室医院感染管理职责
1、医院感染管理小组职责
2、临床科室感染监控医师职责
3、临床科室感染监控护士职责
4、医务人员在医院感染管理中的职责
二、医院感染管理相关制度
1、医院感染管理制度
2、医院日常消毒隔离制度
3、换药室消毒隔离制度
4、处置室消毒隔离制度
5、注射室消毒隔离制度
6、手术室消毒隔离制度
7、供应室消毒隔离制度
8、病房消毒隔离制度
9、医务人员工作手的清洁、消毒原则
10、检验科及实验室的医院感染管理制度
11、腔镜室的医院感染管理制度
12、口腔科的医院感染管理制度
13、血液透析室的医院感染管理制度
14、门诊、急诊的医院感染管理制度
15、医院感染诊断和报告制度
16、医院感染监测的规定
三、医院消毒技术规范
1、供应室压力蒸汽灭菌
2、室内空气消毒
3、医院内环境表面和物品表面消毒
4、液体化学消毒剂使用规范
5、一般诊疗用品的消毒
6、医务人员手的消毒
7、手术器械和用品的灭菌
8、内镜的消毒灭菌
9、口腔诊疗器具及环境的消毒与灭菌
10、化验室污染区的消毒
11、医院消毒灭菌效果监测
四、医疗废物管理
医疗废物管理办法
五、医务人员遭受感染与职业损伤后的紧急处理程序与规定
1、医院感染性职业暴露的预防
2、医务人员遭受感染与职业损伤后的紧急处理程序
3、医务人员遭受感染与职业损伤后的登记和报告制度
4、医务人员锐器刺伤登记表

临床科室医院感染管理职责
一、医院感染管理小组职责
（一）、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工
作，并根据本科室医院感染的特点，落实各项规章制度。
（二）、严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
（三）、监督检查本科室抗感染药物的使用情况。
（四）、组织本科室预防、控制医院医院感染知识的学习。
（五）、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
附：成员名单
科主任：
护士长：
监测医师：
监测护士：
二、 临床科室感染监控医师职责
（一）、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。
（二）、掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，建议经管医师对患者做有关微生物学检查。
（三）、积极配合感染管理专职人员工作，反馈和上报有关信息。
（四）、向本科室人员宣传医院感染学和监控知、有关感染管理规章制度，接受本科室人员的技术咨询。
（五）、协助住院医师对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。
（六）、与科室感染监控护士相互学习，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。
三、 临床科室感染监控护士职责
（一）、积极协助医院感染管理专职人员开展工作，协助专职人员与病区医、护、患者之间关系。
（二）、督促医院感染管理各项规定、制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。
（三）、负责医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关。
（四）、实施消毒隔离工作制度。
（五）、配合感染监控医师工作，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。
（六）、配合专职人员进行有关宣传教育，接受科内人员咨询。
（七）、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。
四、医务人员在医院感染管理中的职责
（一）、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等我院医院感染管理的各项规章制度。
（二）、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。
（三）、认真掌握医院感染诊断标准。
（四）、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡，送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
（五）、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
（六）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。
（七）、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

医院感染相关制度
一、医院感染控制制度
为加强医院感染管理制度，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》等法律。医院控制感染必须人人参加，人人管理，特制定如下规定。医院感染管理
（一）、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责：
1、成立医院感染管理委员会，设置医院感染管理部门，配备专（兼）职人员开展医院感染管理工作。
2、要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。
3、对医务人员的消毒、隔离技术进行定期考核与评价。
4、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
5、医院需建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、换药室、处置室、治疗室等）清洁、消毒或无菌监控制度和措施，定期检查。建立合
理使用抗菌药物的管理办法。
（二）、控制感染具体措施：
1、医院各科室，凡是入院48小时以后，在住院期间获得的各种感染又不是传染病的潜伏期。均属“医院内感染”的范畴，如发现医院内感染病例，要求对其认真做好记录采取措施，上报感染部门，进行相应的处理，同时进行感染的监测和评价。
2、建立严密的隔离消毒制度，每日对医院各科室及公共场所进行全面的常规消毒，对医院的医用废弃物进行严格管理。
3、重点科室的重点房间安装固定消毒设施（如：紫外线灯、空气消毒机等），做到定时消毒，同时做好记录。医院感染科定期对物品表面、空气、消毒剂、无菌物品、医务人员手进行抽样检测。
4、手术室、供应时、治疗室、换药室、处置室等严格划分清洁区和污染区，有明显标志；设无菌物品放置柜，各类无菌物品有明确消毒时间，手术室，供应室进行空气及无菌物品的指控监测，监测结果详细记录；消毒灭菌合格率要达到100%，一旦发现问题，及时采样监测，上报相关科室，提出准确的整改措施。
5、检验科必须对各种采样标本严格管理，严格执行医院感染管理的各项规章制度，防止交叉感染的发生。
6、疗区病房管理，床单位清洁，实行一床一套湿扫法，病房各科室严格执行《消毒隔离制度》防止交叉感染的发生。
7、做好患者入院时消毒工作，出院、死亡、转院之后做好终末消毒处理。
8、各科室一旦发现传染病患者，应及时诊断隔离，转待相关传染病专科医院治疗。待患者转出以后对其各种物品、房间进行严格的终末消毒处理，必要时可以进行销毁处理，以防止传染病暴发流行。
9、医院各临床科室应认真执行无菌操作规范，严格按照《消毒技术规范》的要求开展预防工作。
10、临床药学人员加强合理使用抗生素的管理，用一种抗生素超过一个疗程效果差或无效，应及时查耐药菌，做药敏试验，及时提供临床的指导意见。
（三）、医院感染管理工作中，有感染管理科负责对检查收集到的材料进行分析汇总，上报医院感染管理委员会，对所发现的问题进行分析，查找原因，落实责任，及时整改处理。
（四）、医院各科室的感染管理小组，要切实发挥作用，兼职监控医师及护师要每周对所在科室进行治疗的患者了解一次情况，对发现的医院感染患者，及时填写“医院感染病例报告卡”，上报感染病例。
（五）、医院采购一次性使用无菌医疗用品、各种消毒灭菌剂，均必须取得省级以上药品监督管理部门颁发（医疗器械生产企业许可证）、（工业产品生产许可证《医疗器械经营企业许可证》）方可使用。
（六）、认真执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》加强医院的医用废物的管理，防止医院发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的发生。
二、医院日常消毒隔离制度
（一）、每天对医院公共场所进行空气消毒，（应用的消毒剂为1:1000的含氯消毒剂0.5%氧乙酸消毒剂），控制公共场所的细菌群落数。
（二）、对于手术室、供应室、治疗室、换药室、外置室等重点部位，每日按照《消毒技术规范》进行空气、物体表面、医务人手、无菌物品等的消毒，同时达到《消毒技术规范》的合格要求水平。
（三）、严格执行一次性医疗用品使用规范，做到一人、一针、一管、一带、一用、统一处理的原则，医院用固体废弃物的处理执行《医疗固体废弃物排放方法》。
（四）、做好患者入院时的消毒工作，患者出院、转院后做好终末消毒工作。
（五）、医院各级各类医务人员严格执行无菌操作技术规范，认真进行无菌操作，杜绝人为医源性院内感染的发生。同时，合理使用抗生素。
（六）、在完成各种消毒隔离操作以后，进行必要的登记。
三、换药室消毒隔离制度
（一）、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确;标识清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
（二）、医护人员进行室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
（三）、换药前后医务人员必须严格的清洁及消毒洗手，执行无菌操作技术规范。
（四）、无菌物品必须一人一用一灭菌。
（五）、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次；容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；提倡使用小包装。
（六）、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色放渗漏的污物袋内及时焚烧处理。
（七）、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
1、空气消毒：每日进行二次紫外线灯照射消毒，每周进行一次消毒剂熏蒸消500毒。同时每月进行一次空气细菌群落数监测。不得超过500cfu/m3的标准。
2、日常清洁消毒工作要采取湿式方法，保持室内湿度，置台及地面每日用消毒液擦拭一次。每周大扫除一次。
3、各类物品表面及医务人员手，细菌数不得超过10cfu/m2。并不得检出绿脓杆菌。
四、处置室消毒隔离制度
（一）、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；标识清楚，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
（二）、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，非工作用品禁止入处置室内，不得在室内闲谈，会客及做一些医疗无关的操作。
（三）、处置前后医务人员手必须严格的清洁及消毒，执行无菌技术规范。
（四）、无菌物品必须一人一用一灭菌。
（五）、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次；容器每周灭菌2次，棉签袋一经打开使用时间不得超过24小时。
（六）、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。
（ 七）、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
1、空气消毒每日进行两次紫外线灯照射消毒，每周进行一次消毒剂熏蒸消毒，同时每月进行一次空气细菌群落数监测。不得超过500cfu/m3的标准。
2、日常清洁消毒工作要采取湿式方法，保持室内湿度，处置台及地面每日用消毒液擦拭一次。每周大扫除一次。
3、各类物品表面及医务人员手，细菌数不得超过10cfu/m2。并不得检出绿脓杆菌。
五、注射室消毒隔离制度
（一）、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。无菌物品依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
（二）、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，非工作用品禁止入处置室内，不得在室内闲谈，会客及做一些医疗无关的操作。
（三）、换药前后医务人员手必须严格的清洁和消毒，执行无菌技术规范。
（四）、无菌物品必须一人一用一灭菌。
（五）、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次；容器每周灭菌2次，棉签袋一经打开使用时间不得超过24小时；提倡使用小包装。
（六）、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。
（七）、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
1、空气消毒每日进行两次紫外线灯照射消毒，每周进行一次消毒剂熏蒸消毒，同时每月进行一次空气细菌群落数监测。不得超过500cfu/m3的标准。
2、日常清洁消毒工作要采取湿式方法，保持室内湿度，处置台及地面每日用消毒液擦拭一次。每周大扫除一次。
3、各类物品表面及医务人员手，细菌数不得超过10cfu/m2。并不得检出绿脓杆菌。
六、手术室消毒隔离制度
（一）、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。手术室拖鞋与私人拖鞋、外出拖鞋分开放置。
（二）、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
（三）、手术室是内应设无菌手术间、有菌手术间、眼科手术间，每一手术间限制一张手术台。
（四）、收拾器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。各用刀片、剪刀等器具和采用小包装压力蒸汽灭菌。加强消毒灭菌质量的监测。
（五）、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
（六）、进入手术室工作人员，必须更换手术室的拖鞋、衣帽 、口罩，头发、贴身衣领及衣袖不可外露，方准入内。
（七）、一切清洁工作，均应湿式打扫，地面、手术台、操作台每日用消毒剂擦拭一次，空气消毒机消毒每日二次，每周空气熏蒸一次。每周大扫除一次，每月做空气培养一次，空气中细菌群落数不可超过200cfu/m3。
（八）、无菌手术和污染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先做无菌手术，后做污染手术。
（九）、凡做大面积清创术及破伤风，绿脓杆菌感染手术。要尽力缩小范围，术后立即用过氧乙酸进行熏蒸消毒。
（十）、严格控制参观、学习、进修人员数目。并不准其他任何无关人员进入手术间。
（十一）、凡手术中切除的组织、污染液、敷料等立即送出并放置于制定地点，由有关部门统一处理。
七、供应室消毒隔离制度
（一）、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障。严格区分污染，清洁，无菌路线，采取强制通过方式，不准逆行。
（二）、工作人员按规定更换衣、帽、口罩和鞋，每日打扫室内卫生二次。每周大扫除一次。
（三）、无菌区、清洁区、污染区有明显标志。无菌储藏室内，应设物品柜，取放无菌物品应严格遵守无菌技术操作原则，每月空气培养一次，按照国家《消毒技术规范》标准执行，进入无菌储藏室必须穿戴工作服及口罩，更换拖鞋。
（四）、压力蒸汽灭菌操作程序按《消毒技术规范》，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，在有效期内使用。
（五）、凡已灭菌物品，必须标明灭菌日期，定期检查，超过七天，一律从新高压灭菌。
八、病房消毒隔离制度
（一）、病源在住院期间，如发现有传染病患者应按《消毒技术规范》进行处理，应尽快转送隔离病房或专科医院，并上报疫情。
（二）、传染病人使用过的医疗器械与卫生用品应与普通病源分开，未经消毒不得带出病房。
（三）、传染病人的血液，排泄物，分泌物与呕吐物，必须经过有效消毒后排入下水道。
（四）、医务人员工作时，衣帽整洁。进行无菌操作时必须戴口罩。下班后，就餐时及开会时不应穿工作服。
（五）、各病区设有隔离病房，以便及时收治无法转院的传染病人，同时隔离病房有明显标记，防止交叉感染的发生，隔离病房尽可能收治同种病种的患者，病房定时消毒，病人出院或死亡后应进行终末消毒。
（六）、做好患者的卫生宣教，定期召开休委会，积极宣传院规章制度和消毒隔离知识。
（七）、备脓血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣房联系注明“污染”字样单独处理或集中焚烧。
（八）、一般病人的被服每周更换一次，必要时随时更换，换下的被服应定点放置及清点。
（九）、住院病源应定期擦澡，理发，洗头及剪指甲，保持清洁卫生。
（十）、病房应定时通风换气，保持清洁卫生。病房进行湿扫，一床一套一扫。病人小桌一桌一抹布，抹布用后消毒处理，床架每日湿擦。消毒液擦拖地面每日一到两次。
（十一）、病源餐具一用一消，隔离病源餐具单独消毒，或浸泡消毒后清洗再灭菌。
（十二）、病源大、小便器用后经消毒液浸泡处理后备用。
（十三）、打扫厕所的清洁用品应定点放置，标有明显标记并定时消毒。
（十四）、病房所用医疗器具均应按《消毒技术规范》进行消毒处理。
九、医务人员工作手的清洁、消毒原则
（一）、洗手设备
1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施。
2、各科室应备有抑菌洗手液。
3、可选用纸巾、风干机等擦干双手。
4、不便于洗手时应配备快速手消毒剂。
（二）、洗手指征：
1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、黏膜和侵入性操作前后。
2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
3、接触血液、体液和被污染的物品后。
4、脱手套后。
（三）、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，每部位不少于10～15秒钟，流动水洗净。
（四）、手消毒指征：
1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
2、接触血液、体液和被污染的物品后。
3、接触特殊感染病原体后。
（五）、手消毒方法：
1、用快速手消毒剂揉搓双手。
2、用消毒剂浸泡双手。
十、检验科及实验室的医院感染管理制度
（一）、工作人员需穿工作服，戴口罩，手套和工作鞋。
（二）、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
（三）、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，对每位病人操作前洗手或手消毒。
（四）、无菌物品应在有效期内使用，无菌溶液开启后使用时间 不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
（五）、报告单应消毒后发放。
（六）、检验人员结束操作后及时洗手。
（七）、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物品表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染：在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地，工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
（八）、菌种、毒种按《传染病防止法》进行管理。
十一、腔镜室的医院感染管理制度
（一）、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。
（二）、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
（三）、内镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洁，消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
（四）、进行内镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原等过筛检查。
（五）、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
（六）、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，带橡胶手套，还应配备防护镜，工作人员应接踵乙肝疫苗。
（七）、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度，立即更换。
十二、口腔科的医院感染管理制度
（一）、口腔科消毒灭菌
1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。
2、凡接触病人伤口、血液破损黏膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须到达灭菌。
3、接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器械，使用前必须达到消毒水平。
4、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
5、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中，应当做好个人防护工作。
（二）、医务人员进行口腔诊疗操作时，应戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一个手套并洗手或者手消毒。
（三）、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
（四）、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。
（五）、根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期。采用快速压力蒸汽灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用。一经打开使用，有效期不得超过四小时。
（六）、牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌。对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗液冲洗干净。
（七）、口腔诊疗区域应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
（八）、应当对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，确保消毒、灭菌合格。
十三、血液透析室医院感染管理制度
（一）、布局合理，设血液进化间、水处理室、办公室。
（ 二）、管理要求：
1、建立健全消毒隔离制度。对血液透析及定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。
2、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。
3、进入血液进化时应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。
4、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化学检查。
5、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
6、透析液的监测要求。
必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。
十四、医院感染诊断和报告制度
（一）、医院感染散发的报告与控制
1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
2、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
（二）、医院感染流行、爆发的报告与控制
1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通告相关部门。
2、经调查证实出现医院感染流行趋势时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或爆发时应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或爆发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
（三）、出现医院感染流行或爆发趋势时，应采取下列控制措施：
1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
（1）、证实流行或爆发；对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
（2）、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
（3）、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
（4）、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
（5）、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行和暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果，综合做出判断。
（6）、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
（四）、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力、财力发面予以保证。
（五）、确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
十五、医院感染监测的规定
医院对病人开展医院感染监测，已掌握本院医院感染发病率，多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
（一）、感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长医院感染管理委员会汇报，监测资料应妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。
（二）、医院每年对监测资料进行评估，开展医院感染漏报率调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。
（三）、医院必须消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达100%，不合格物品不得送人临床使用部门，监测方式见《医院消毒技术规范》
1、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量小100cfu 不---得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测出任何微生物。
化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测，对戊二醛的监测每周不少于一次，应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
2、环境卫生学监测：包括对空气、物品表面和医务人员手的监测，医院每月对手术室、血液透析室、供应室无菌间、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境与卫生学因素有关系，及时进行监测。

医院消毒技术规范
一、供应室压力蒸汽灭菌
卧式压力蒸汽灭菌器灭菌方法
1、将待灭菌的物品放入灭菌柜室内，关闭柜门并扣紧；
2、打开进气阀，将蒸汽通入夹层预热；
3、夹层压力达102.9kpa时调整控制阀到“消毒”位置，蒸汽通入灭菌室内，柜内冷空气和冷凝水经柜室阻气器，自动排出；
4、柜内压力达102.9kpa，温度达121℃，维持规定的时间；
5、需干燥的物品，打开排气阀，慢慢放汽；待压力恢复到零位后开柜取物；
注意事项：
1、用下排气压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30cm×30cm×25cm;
2、待灭菌的物品的填装量不得超过柜室内容量的80%；
3、市售铝饭盒与搪瓷盒，不得用于装放待灭菌的物品，应用带通气孔的器具装放；
4、卧式压力蒸汽灭菌能输入蒸汽的压力不宜过高，夹层的温度不能高于灭菌室的温度；
5、装放时，将难以灭菌的大包放在上层，较易灭菌的小包放在下层；金属物品放下层，织物放上层，物品装放不能贴靠柜壁。
二、室内空气消毒
紫外线消毒
1、适用范围：用于室内空气，物体表面和水及其他液体的消毒。
要求用于消毒的紫外线灯在电压为220V、环境相对湿度为60%、温度为20℃时，紫外线强度（使用中的强度）不得低于70μW/cm2；
2、注意事项：
（1）、在使用过程中应保持紫外线灯表面的清洁，一般每两周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。
（2）、用紫外线灯消毒室内空气时，房间应保持清洁干燥。减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时应适当
的延长照射时间。
（3）、用紫外线消毒物体表面时，应使照射表面受到紫外线的直接照射，且应达到足够的照射剂量。
（4）、不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。
三、医院内环境表面和物体表面消毒
（一）、分类：
分为四类：
Ⅰ类环境包括层流洁净手术室、层流洁净病房；
Ⅱ类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁净区、重症监护病房。Ⅰ、Ⅱ类环境要求物品表面的细菌总数≤5cfu/cm2。
Ⅲ类环境包括儿科病房，妇产科检查室，注射室，换药室，治疗室，供应室清洁区，急诊室，化验室，各类普通病室和房间，这类环境要求空气中的细菌总数≤500cfu/m3。
Ⅳ类环境是传染科。
（二）、地面消毒
医院地面经常受到病人排泄物、呕吐物、分泌物的污染，由于人员的流动量大，如果不能及时清除地面污染，极易造成病原菌的扩散。
1、当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1次～2次，清除地面的污秽和部分病原微生物。
2、当地面受到病原菌污染时，通常采用有效氯500mg/L消毒液拖地或喷洒地面。
3、对结核病人污染的表面，可用含氯消毒剂100mg/L消毒液擦洗。对烈性传染病病原体污染的表面，如霍乱、炭疽等可用有效氯1000mg/L或200mg/L作用30分钟消毒。
（三）、墙面消毒
医院墙面在一般情况下污染情况轻于地面，通常不需要进行常规消毒。当受到病原菌污染时可采用化学消毒剂喷雾或擦洗，墙面消毒一般为2.0m～2.5m高即可。对细菌繁殖体、肝炎病毒、芽孢污染者，分别用含有效氯250mg/L～500mg/L、2000mg/L与2000mg/L～3000mg/L的消毒剂溶液喷雾和擦洗处理，有较好的杀灭效果。喷雾量根据墙面结构不同，以湿润不向下流水为度，一般50ml/m2～200ml/m2。
（四）、病房各类用品表面的消毒：
病房内用品有桌子、椅子、床头柜等，一般情况下室内用品表面只进行日常的清洁卫生工作，用清洁的湿抹布每日两次擦拭各种用品的表面，可去除大部分微生物，当室内各种物品的表面受到病原菌的污染时必须采用严格的消毒处理。
1、用含氯500mg/L的消毒液擦拭室内各种物品表面。
2、悬吊式或移动式紫外线灯消毒时，离污染表面不宜超过一米，消毒有效区为灯管周围1.5m～2m。
（五）、其他表面的消毒
包括病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，这些地方容易受到污染。通常情况下每天用洁净水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时按（四）的消毒方法进行消毒。
*备注：抹布、拖把的消毒
1、擦床抹布（小毛巾）
采取一床一巾湿扫法，用后在500mg/L有效氯消毒液中浸泡消毒30min，清洗干净，晾干备用。用于治疗室、换药室、办公室等抹布分别使用，使用时可用500mg/L有效氯擦拭消毒，不得混用。用后，再用清水清洗，晾干备用。
2、拖把：应有明显标记，严格分区使用。（1）、一般病室、办公室、治疗室、换药室、走廊每次使用后用清水冲洗，悬挂晾干备用。
（2）、病室、治疗室、换药室等地面有血液、分泌物、排泄物时，先用1000mg/L有效氯倒在污染地面30min后，用拖把拖干净，拖把用500mg/L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗干净，晾干备用。（3）、传染病区，使用后应先消毒，用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min，再用水清洗干净，然后用500mg/L有效氯消毒液浸泡30min，悬挂晾干备用。
四、液体化学消毒剂使用规范
（一）、戊二醛
1、概述：戊二醛属灭菌剂，具有广谱、高效杀菌作用，对金属腐蚀性小，受有机物影响下等特点，戊二醛常用灭菌浓度为2%。
2、适用范围：适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌。
3、使用方法：
（1）、灭菌处理：常用浸泡法。将清洗、晾干待灭菌处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，浸泡10小时后无菌操作取出，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后适用。
（2）、消毒：用浸泡法将清洗、晾干的待消毒处理医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，加盖，一般20min～45min，取出后用灭菌水冲洗干净并擦干。