病区护理人员工作职责-新.doc

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各级人员岗位职责

总护士长岗位职责
一、在分管院长领导下，负责全院护理工作正常运作、学科建设、人力资源管理。
二、根据医院总目标，制定护理部工作目标、工作计划、落实措施。
三、制定各级护理人员岗位职责、护理技术操作规范、疾病护理常规、护理管理制度等。
四、召开各种会议，如护理质控讲评会、护士长例会等。
五、组建护理质控网络，进行护理质量检查。
六、制定护理人员培训计划，开展护理人员在职教育和岗位培训工作。每年对护理人员进行相应的基本理论、技能考核。
七、经常深入科室，收集护理工作改进信息，协调各部门间的关系，做好护理管理工作。
八、加强护理人员职业道德教育，构建和谐的工作环境，充分发挥护士的工作潜能。

病房护士长岗位职责
一、根据总护士长及科内工作计划，制订本病区月工作计划和周工作重点，并组织实施，定期总结，准确及时慎写各项护士长工作记录。
二、教育督促护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，严格执行各项规章制度和技术操作规程。
三、每周督促检查基础护理 、消毒隔离、抢救物品、病区管理工作，并做好记录，急救物品完好率100%。
四、每周查对医嘱和检查各种护理书写记录单。
五、组织护理人员业务学习和技术训练。每周晨间提问二次，每月组织业务学习一次，护理查房一次。同时指导带教新毕业护士工作。
六、定期召开公休座谈会，向病员宣传健康教育，经常征求病员意见，改进护理工作。
七、督促检查卫生员的工作及消毒隔离工作。
八、负责护理人员排班，护士长要以身作则，运用领导艺术，关心护士思想、生活，调动她们的主动性和积极性，并协调好各方面的关系。
九、及时上报本病区护理工作上的重大问题，并组织护理人员进行分析，总结经验，提出有效的防范措施。
十、做好本病区的各项业务统计工作，准确及时填写各类报表。

门诊护士长岗位职责
一、根据总护士长要求，制订月工作计划，周工作安排，并定期作工作总结。
二、负责护理人员的分工排班，每日一次深入各部门检查护理质量，及时召开护士会议。
三、检查指导各诊疗室做好开诊前准备及健康教育工作。
四、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程。
五、督促护理人员改善服务态度，经常巡视候诊病员，对病员提出的问题应给予及时解决。
六、每月一次组织护士业务学习，同时指导带教新毕业护士工作。
七、督促检查门诊公务员的工作质量，搞好门诊的整洁和消毒隔离工作。
八、熟悉门诊各部门的业务，并能顶班上岗。

主管护师岗位职责
一、在护士长领导下进行工作，协助护士长做好行政管理和护理队伍建设的工作。
二、负责督促检查病区或门诊护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。
三、每月组织一次科内业务讲课，解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危疑难病员护理计划的制订和实施。
四、负责指导病区或门诊的护理查房，每周随同科主任查房一次，了解治疗护理情况，每月参加本病区护理查房一次。
五、参加本科护理差错、事故的分析，鉴定并提出防范措施。
六、了解国内、外护理信息，定期向科内护士介绍护理新技术、新仪器、新业务等。每年撰写一篇论文。

护师岗位职责
一、在护士长领导下和主管护师指导下进行工作。
二、参加病区或门诊的护理临床实践，经常巡视病区，严密观察病情，指导护士进行护理技术操作，正确执行医嘱及各项护理操作规程，遵守制度，发现问题及时解决。
三、参与病区或门诊的危重、疑难病员的护理工作及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务技术的临床实践。
四、参加本科主管护师组织的护理查房，每月一次主持本病区或门诊护理查房，进行评价和提出指导性意见。
五、协助护士长负责病区护士业务培训，制订学习计划，每月组织一次科内业务讲课。
六、参加病区或门诊的护理差错、事故的分析，并提出防范措施。
七、及时完成新病人的护理住院录，带领护士认真详细观察病情变化并及时做好护理记录。

护士岗位职责
一、在护士长领导下进行各项临床护理工作。
二、对待病人热情、主动，解释工作仔细、耐心。
三、认真执行《护理常规》和《各科消毒隔离制度》，严格遵守护理工作制度和考核标准。
四、正确执行医嘱，认真、仔细、及时地完成各项护理工作。做好查对及交接班工作，防止差错事故的发生。
五、认真做好危重病人的抢救工作及各种抢救物品和药品的准备工作和保管工作。
六、做好基础护理和分级护理，经常巡视病房，密切观察与记录危重病人的变化，如发现异常情况必须及时报告。
七、协助医师进行各种诊疗工作，负责采取各种检验标本。
八、定期召开工休座谈会，征求病人意见，进行卫生宣教。
九、认真参加业务培训和技术考核，不断提高护理水平。

二、出入院管理制度

（一）患者入院制度
1、入院病人须持医生签发的入院证，到住院处办理入院手续，方可进入病房。
2、病房护士、勤工，准备床位及用物，对重病人应立即做好各项准备工作。
3、病房护理人员应主动热情接待病人，及时测T、P、R、体重。
4、向病人介绍住院须知，卫生宣传及有关制度，协助病人熟悉环境，并应主动了解病情、病人心理状态、生活习惯等。
5、通知床位医师，及时体检病人及治疗。
（二）患者出院制度
1、医师应在决定出院前开写出院医嘱，护士应将医生的决定预先通知病人或家属。
2、整理出院病历，并于次日注销各种治疗单。
3、取得出院结算清单后，协助病人整理物品，收回医院用物，将出院小结及带药交给病人，说明用法。
4、做好出院前康复指导，征求病人对医院工作的意见。
5、对病人床位，用物进行终末处理。

三、护理查对制度

1. 严格执行三查七对
三查：操作前查，操作中查，操作后查。
三查内容：查药物有无沉淀、变质、混浊；查安锫药物有无裂痕，瓶口有无松动；查药物有效期；查针筒包装是否完好，是否在有效期内，针筒有无漏气，针头是否锐利，有否带钩、弯曲。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2.整理及转抄医嘱后应二人查对并签名，医嘱经查对后放可执行，医嘱要记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。
3.抢救病员时，口头医嘱执行者须复诵一遍，无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。
4.清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效的时间等，如发现有问题则不得使用。
5.给药前注意询问有无过敏史。要注意有无配伍禁忌。
6.无菌技术操作前，须查对用物灭菌时间及物品质量，有效期。
7.每天清点备用针剂、片剂一次并做好记录。

四、护理交接班制度

一、每班必须按时交班、接班者要提前到达科室清点物品，在接班者未到前、交班者不得离开岗位。
二、交班本由主班护士写（中夜班由当班护士书写），要求字迹端正、清晰，内容简明、扼要，运用医用术语。各项护理记录应书写完整。
三、对有特殊情况的病员，必须详细在床边交班，遇有抢救病员需要时，交班者必须与接班者共同做好抢救工作方可离开。
四、交班者应为下一班，做好必需用品的准备。
五、交班需交清下列各项:
1 应交清病区病人动态数据(病人总数\出入院数\转院数\死亡数以及重危病人数\新病人数等)。
2 做好病人病情交班医属执行情况交班\危重病人床边交班(查看病人的面色\呼吸\血压及全身皮肤受压情况,床单位整洁干燥\各种导管固定引流情况\补液滴速\静脉通畅\有无渗漏\吸氧浓度\导管通畅等)。
3 做好护士交班本\重点交班本内容的交班新病人及重点病人要交病人病情诊断,病人主要治疗\护理要求,病人的饮食情况及思想动态。
4 死亡病人交班要交病变经过,抢救措施和死亡时间。
六、遇有下列情况，不得交班。
1、本班工作未完成；
2、办公室、治疗室不整洁；
3、用物、器械未清洗；
4、急救药品和器械不全；
5、重危病员护理不周；
6、仪表不端正。
七、病区护理组须班班交班，每周医护总交班一次。

五、分级护理制度

Ⅰ级护理
[指征]
1 病情趋向稳定的重症患者；
2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3 生活完全不能自理且病情并不稳定的患者；
4 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
[护理要点]
一、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
二、根据患者病情，测量生命体征；
三、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
四、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、及管道护理等，实施安全措施；
五、提供护理相关的健康指导。

Ⅱ级护理
[指征]
1 病情稳定，仍需卧床的患者；
2 生活部分自理的患者。
[护理要点]
一、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
二、根据患者病情，测量生命体征；
三、根据医嘱，正确实施治疗、给药措
四、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
五、提供护理相关的健康指导。

Ⅲ 级护理
[指征]
1 生活完全自理且病情稳定的患者；
2 生活完全自理且处于康复期的患者。
[护理要点]
一、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
二、根据患者病情，测量生命体征；
三、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
四、提供护理相关的健康指导。

六、护理文件书写制度

一、护理文件书写要求
（一）、护理文件书写的依据
卫生部和国家中医药局卫医发（2002）190号《病历书写基本规范（试行）》
上海市卫生局沪卫医政（94）75号《上海市医院病案撰写规则（试行）》
（二）、总原则：客观、真实、准确、及时、完整
（三）、内容：体温单、医嘱单、一般护理记录、危重病人护理记录
（四）、体温单、医嘱单
1、按卫生部文件执行
2、医院准许请假的病人，原则上注明
3、长期医嘱执行时间由执行者签名
4、临时医嘱执行时间由执行者签名
（五）、一般护理记录
根据医嘱与病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容：
1、患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间（精确到分钟）、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
2、首次护理记录由分管护士在当班内完成。
3、护理病人应当根据病情变化随时记录。
（六）、危重病人护理记录
根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。
内容：
1、患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间（精确到分钟）、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
2、可按专科护理特点书写。
3、须每班进行总结，日班小结上、下用蓝黑水笔划横线二条；中夜班用红色水笔上、下划横线二条。小结时先交代本班内出入量，然后用文字小结。

二、护理书写内容
（一）、体温单：
1、眉栏项目用钢笔填写齐全，不可漏项。病室、床号、入院日期、住院号用阿拉伯数字填写。入院日期年、月、日用点分隔，例2002.10.01。第一页第一日应填写年、月、日，如2002.09.16，其余六天只填日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始，则应填写月、日或年、月、日。“住院日期”栏内自住院日起用阿拉伯数字连写至出院日。
2、在42℃至40℃横线之间，用蓝色竖式印章在相应时间格内印上入院时间、外出、出院时间、死亡时间等图章。所有时间用中文零~十数字填写，正分用零表示用24小时记数。体温不升，用竖式印章在35℃以下印上“不升”二字，如为“外出”则体温绘线不连。
3、按规定测量T、P、R。新入院病人每日四次，连测三天。体温正常的病人每天一次，体温在37.5℃至38.9℃之间，每日四次至正常后再测三天。体温在39℃以上每四小时测一次，午夜可酌情，但须在护理单上记录当时病人状况，下降至39℃以下按前规定。体温在39℃以上用退热药降温或物理降温后复测体温用红笔划虚线挂红圈。实施降温措施后复测体温，如果体温未下降，且继续上升，在体温单相应时间内表示（见样本）。
4、低栏各项用蓝钢笔填写，用阿拉伯数字记录。（A）每天大便用次数表示，24小时输入液量、排泄量。各种液体用ml为计量单位。“其他各种排出物”“其它”栏内填写各种引流液体。（B）血压以Kpa或mmHg为计量单位，分数式表示。入院第一天应有血压记录，以后根据医嘱记录。（C）体重以（kg）为计量单位。新病人入院必须测体重，若不能站立，写明卧床。以后每周测体重一次。若不能起床者，写卧床。（D）青霉素阳性或青霉素皮试阳性者，敲“青霉素阳性”红色章于药物过敏栏里。在发生的当日体温单上和以后每页体温单第一天上都必须有盖章。
（二）、长期、临时医嘱单
1、眉栏项目填写齐全、页数正确，用蓝钢笔书写。
2、执行医嘱及时、正确，记录时间准确，采用24小时制记录。护士签全名不出格。
3、长期医嘱执行医嘱后在每行纵线中间打钩，护士签名，停止医嘱钩在停止时间前纵线上。
4、临时医嘱执行后钩在医生签名后纵线上，并签上执行者姓名与时间。
5、写重整医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划二条红线，在两线中用红笔写重整医嘱。重整医嘱时若有青霉素阳性或青霉素皮试阳性盖章于第一格上并将需执行的医嘱按原来的日期排列顺序抄录在新的医嘱单上。重整医嘱需另起一页，但目前页尚有空格，应用红笔在最后一项医嘱下划一条红线，并用红笔从左上到右下顶格划一斜线，表示前面医嘱及空格一律作废。再另起一页第一行划两条红线，中间重整医嘱。
6、重整医嘱必须正确、无涂改，医嘱日期及医生姓名根据始医嘱转抄，重整护士在执行护士栏内签名。核对护士在重整医嘱红线内的停止医嘱护士签名栏内签名。
（三）、入院护理记录单（首页）
1、项目填写齐全，卷面整洁，字迹清晰、端正，不得涂改、运用医学术语。
2、当班内完成入院护理记录单。
3、护士长修改后用红笔签名、护士用蓝笔签全名。
4、所有内容用蓝钢笔书写。
（四）、护理记录单
1、记录内容为一般护理病程记录。
2、眉栏填写齐全，页数准确，用蓝钢笔记录。
3、一般护理记录：入院、首次护理记录在本班内完成，以后根据病情变化随时记录。
（五）、重危护理记录
1、首次重症护理记录须疾病诊断、目前病情、生命体征、护理措施、效果评价。
2、每班须有日期时间、体温、脉搏、呼吸、血压和动态观察病情护理措施重点要突出。
3、凡药物剂量不超过100ml的液体可不计算于液体量上，输液量一项，需输一瓶记录一瓶。
4、应有三班小结并签全名。小结内容包括本班生命体征、观察情况、护理措施、效果评价及继续观察内容。
5、日班、中班小结前后以蓝笔划线，夜班以红笔划线。
6、停止重危记录应有病情说明，并交待以后详见“护理记录单”。
（六）、病室日志
1、眉栏齐全、正确、卷面整洁、字迹端正、不得涂改。用蓝笔书写，每天另起一页，文字简练。
2、“出院”栏：记录从“0”点到次日“0”点以之前的24小时内出院、转出、死亡患者床号、姓名。
3、“入院”栏：记录从“0”点到次日“0”点以前的24小时内入院、转入、新患者床号、姓名。
4、“重症护理”栏：记录包括特护、Ⅰ级护理、深静脉置管等特殊护理内容。
5、“今日记事”栏：记录当日需要执行而尚未完成的要交班的内容，例如：补液、临时医嘱等。
6、“明后日记事”栏：记录明后日需要完成的检查前的准备工作以及留取化验标本等事项。
7、青霉素阳性栏：青霉素阳性者须连续交三天九班，记录床号、姓名并指明天数。
青霉素阳性标记书写
1、小白卡上方盖红色青霉素阳性图章。
2、表明青霉素阳性的红纸放在病史首页。
3、体温单药物过敏栏盖红色青霉素阳性图章。
4、长期和临时医嘱内盖红色青霉素阳性图章。
5、护理记录单（首页）过敏史一栏盖红色青霉素阳性图章。
6、在病人的门诊病历卡上盖红色青霉素阳性图章。
7、在注射单、治疗单、服药单上盖红色青霉素阳性图章。
8、床头卡上有青霉素阳性标记。
9、在病区工作一览表青霉素（十）栏内标明床号，做到人人皆知。
10、在交班本上做青霉素阳性交班，记录床号、姓名，并指明天数

七、护理差错事故防范、登记报告讨论制度

一、防范制度：
1、护理组应经常对护理人员进行医疗卫生管理法律法规、规章制度和诊疗护理常规的培训及职业道德教育。
2、严格遵守护理操作常规和“三查七对”制度。
3、科室对发生的差错事故必须及时进行分析讨论，对护理工作中的安全隐患必须定期进行讨论。护理组利用质量讲评会定期进行安全教育，做到警钟长鸣。
二、登记、报告制度：
1、各护理单元应建立差错事故登记本，由护士长负责，记录已发生的差错、事故及重大差错苗子，每月汇入护士长工作手册上报护理组。
2、护理大组将各护理单元发生的差错事故登记于护理大组差错事故登记本上。
3、对已发生的差错及时上报，一般差错当天上报护士长，严重差错立即口头上报护士长、护理组，并在48小时内填写差错报告单书面报告护理大组。
三、讨论制度：
1、护理单元讨论分析：护士长应及时组织护士认真讨论经过，分析原因，制订整改措施。
2、护士长会讨论分析：护士长会上护理组应组织护士长讨论差错经过，分析原因，尤其寻找系统原因，吸取教训。改进相应运行机制、工作流程和工作制度。
3、提出整改措施：护理组汇总和归纳讨论意见，分析各级人员应承担的责任，提出整改意见和措施，要求护士长传达和实施。

八、物品、药物、器械管理制度

一、一般管理制度
1、护士长对物品、仪器全面负责管理，包括领取物品、保管清点、报废。
2、分类保管、定人定期检查。
3、护士长应掌握各类物品的性能，注意保养、维修，提高使用率。
4、借出物品必须有手续，重要物品需经护士长同意后方可外借，抢救仪器基本不外借，如外借后应及时追回。
5、护士长调动时，必须做好移交手续，交接双方共同清点签名。
6、每年协同设备科、总务科完成财产、仪器清点工作。
二、被服管理制度
1、被服按病区固定床位数设定基数，由护士长或指定护士负责清点，每月一次，并记录。
2、定期更换床单位，保证病人使用。
3、库房内物品应放置整齐，妥善保管，避免积压。
4、脏被服放在指定地点妥善保管，每天须清点。
三、药品管理制度
1、病区药品规格化，有一定基数，每天检查基数，保证随时使用。
2、根据药品的种类与性质，分别定位放置。注射、内服、外用药品严格分类放置。
3、建立贵重药品、抢救药品清点登记簿，严格按医嘱用药，及时清点、补充，保证各类药品一定基数，剂量准确，无变质、破损，在有效期内。需冷藏的药品应放置在冰箱内。
4、凡抢救药品，固定放置在抢救车内，每班清点、签名。
5、麻醉药品应专人、专柜、双锁管理，保证一定基数，每班清点、签名。
6、护士长对一般药品每月检查清点一次，抢救药品、麻醉药品、贵重药品每周清点检查一次。
四、仪器管理制度
1、一般医疗仪器由治疗护士负责保管，定期检查，保持清洁，性能良好，每班认真交班。
2、使用医疗仪器必须了解性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洁处理，消毒后放回原处。
3、贵重仪器由专人管理，作好使用登记，定期保养，及时维修，作好记录。
五、急救物品、药品管理制度
1、急救物品、药品置于抢救车内，保持清洁、排列整齐。
2、急救物品实行五定：定时核对、定人管理、定点放置、定量供应、定期消毒。对心电图机，保证性能良好，呈备用状态。
3、抢救车内有药品、物品按存放示意图存放不准任意挪动和外借，每班清点、签名，护士长每周检查一次并签名。
4、急救物品、药品用后均需及时处理，消耗部分药品及时补充，物品消毒后放回原处，以备后用。

九、卫生宣教制度

一、由护士对病人进行入院宣教工作，包括医院环境、个人卫生、公共卫生、饮食卫生和各类安全告知；针对患者疾病、常见病、多发病、季节性传染病，做好防治知识及简单的急救知识教育。
二、进行的健康宣教应在护理书写中及时体现。
三、住院病人在特殊检查前后、治疗前后进行相关知识宣教。
四、病房每月召开的病员公休座谈会，并进行卫生健康知识宣教。
五、门诊科室利用病人候诊时间，通过发放宣教资料，电视或个别指导，讲解相关知识。

十、饮食管理制度

一、住院病员饮食类别由医生根据病情决定，在床头牌上做好饮食标记，应关注和尊重少数民族的饮食习惯。
二、开饭前工作人员应保持衣帽整洁，洗手，戴口罩，对卧床病员要协助清洁双手，当班护士帮助病人备好清洁餐具。
三、根据饮食单上的饮食种类开饭，严格执行饮食查对制度。
四、了解病人的饮食习惯，鼓励和协助病员进食，并随时征求病员意见及时与营养室联系。
五、及时供应新病人或因治疗误餐患者的饮食，对无法自行进餐者，护士应主动协助。
六、配膳员分送饭菜时，护士应观察饭菜是否符合要求，观察患者的进餐情况，如家属带菜来，应查看并进行指导，使患者合理进食。

十一、探视陪客制度

一、学龄前儿童请勿带入病区。在病区不得大声喧哗。
二、请勿私自调节病人输液滴速，以免发生不良反应；不得私自使用热水袋保暖及小家电。
三、探视、陪客必须遵守病房制度，仪表端正，在查房治疗时间，应主动离开病室，如需了解病情，查房结束后向医护人员询问。
四、探视、陪客人员不得擅自进入其他病房、护士办公室、治疗室、配膳室等地。
五、探视、陪客人员不得在病区内吸烟，大声谈笑，不得坐在病人床上，不得翻阅病史，不得自请外来医生会诊或自行用药，不得购买病人伙食。
六、陪客不得自带躺椅、被褥，不得擅自睡在空床上。遵守医院制度，爱护公物，节约水电，损坏公物按制度赔偿。
七、重症病员陪客外出时，应取得值班医护人员同意方可离开。

十二、护理安全管理制度

一、护理管理人员应定期对护士进行安全教育，（每周晨会、每季度护士大会）。护士长应合理安排人力资源，有应急预案。
二、护理人员在工作中应严格执行规章制度、按操作流程操作。护士对患者做好安全评估，佩戴手腕识别带。
三、严格区分外用药及消毒剂，做到专柜放置、专人保管。
四、发生差错及时进行讨论、分析原因，提出整改措施，对当事人进行教育和按奖惩条例处罚。
五、严格管理氧气及易燃易爆物品，定点放置，桶上标明“空”或“满”。

十三、褥疮预报登记制度

一、带入褥疮，有可能发生褥疮和已发生的褥疮均必须立即采取监控措施，并及时如实向护士长汇报（护士长不在时由主班负责）。
1、填写褥疮预报表后，必须请总护士确认，同时采用合理的护理措施。一旦发生褥疮及时报告，并准确描述褥疮发生原因及褥疮情况。
2、对带入褥疮患者，必须描述褥疮部位、面积、程度、创面情况及采用的相应护理措施。
3、预报褥疮表填写后由病区护士长签名，48小时内总护士长确认）。带入、发生褥疮须在24小时内向总护士长报告，当班护士须立即采取合理、正确的护理措施。
4、护士长每周检查褥疮监控措施是否落实，并在护理记录单上签名。
二、下列情况填写预报表后须经总护士长鉴定，确认情况属实后，不列入不该发生的褥疮范围。
1、因病情危重，不允许翻身，有医生医嘱者。
2、病人因低蛋白全身浮肿者。（需白蛋白低于32g/L）
3、重症糖尿病，皮肤抓破者。
4、晚期肿瘤病人，出现严重恶病质者。经医护人员反复做工作，家属仍拒绝翻身，请家属签字者。
5、虽不属上述情况，但病人病情严重，神志不清，全身衰竭，年逾70岁以上，经反复进行预防褥疮护理无效者。

十四、护理会议制度

一、每月召开1一2次护士长会议，讨论目前护理现状，汇总上月工作情况，制定下月工作计划。
二、每季度召开一次护理质量及护理差错、事故分析会（护理大组、病区、或门诊组）。
三、每季度召开一次护理学习及质量讲评会议。
四、全院护士大会每年召开二次，进行医德医风、职业道德教育，全院护理质量分析等。
五、不定期召开护理专题会议，针对存在的问题研究对策，统一思想，达到教育大家的作用。

十五、质量监控制度

一、健全质量管理体系，护理组成立质控小组，总护士长为组长，护士长为组员。
二、以上海市护理质量控制中心下发的《综合医院护理质量标准》进行考核医院护理质控评分标准，制定医院护理质控考核表。
三、护理质控检查频次为1次/月，检查形式为自查与互查相结合，总护士长会同护士长不定期地进行随机抽查，使护理质量始终处于受控状态，总护士长对各单元进行整改评估。
四、每月对考核情况进行分析，总护士长发放不符合项目整改单，由各单元进行自检，并整改。
五、在检查过程中，要把握公开、公平、公正、合理的原则，并要勇于发现问题，确保检查质量。
六、通过对日常护理工作的考核，达到不断完善护理规章制度及规范护理行为、保证护理环节及终末质量的目的。
七、考核结果与个人及科室奖金挂钩。

十六、各级护理人员考核制度

一．新护士（1年）考核：
在岗前培训结束后进入临床病房。满3个月由科室对其基础理论和基础操作进行考试。满一年后护理组对新护士进行考核。每位新护士应参加护士资格考试，在取得护士执业证书和护士资格证后，方可独立上岗。
二．护士（2—5年）
1．完成每月一次由病区护士长组织的专科理论考试和一季度一次的三基操作考试。
2．参加由护理组组织的每年一次护理理论考核及三基操作抽考。
3．参加初级职称晋升考试，晋升初级职称。每年参加继续教育。
三．护师（5年以上）
1．参加由护理组组织的每年一次护理理论考核及专科操作抽考
2．每年参加继续教育。
3．参加中级职称晋升考试，晋升中级职称。
4．完成科室每月二次的专科理论考核和一季度一次的专科操作考试。
四．主管护师及以上
1．完成由护理组组织的护师理论考核及操作抽考。
2．每年完成Ⅰ类继续教育学分5分以上，Ⅱ类继续教育学分25分。
3．完成每年护理论文一篇作为晋升考核的条件之一。

十七、护理人员培训制度

一、 根据不同护龄及职称，护理大组安排具体负责护理人员的培训工作，制定护理组培训制度及计划，同时督促检查落实情况。
二、 各级护理人员按“三基三严”要求落实相应培训制度及计划。三基：基础理论、基本知识、基本技能。三严：严谨作风、严格要求、严密组织。
三、 各级护理人员必须参加护理组及科室组织的护理查房、业务学习、“三基考核”。病区护理查房每月1次，科室业务学习每月1次，全院性业务学习每年4次。
四、 分级培训制度如下：
㈠新护士（1年）
1、新护士岗前培训（三天）
①每位新护士应准时参加院部及护理部门组织的岗前培训。
②岗前培训人员应完成并通过以下项目的学习：护士的职业道德、护理差错防范、护理立法、护理管理制度、护理质控、护理人员的素质、健康教育的方法、消防知识、消毒隔离、护理危险因素和突发事件预案、院内感染防控等理论知识。相关基础操作、抢救车的应用。
2、新护士（1年）
①每位新护士根据护理大组制定科室进入临床，护理组督促及协助各科室带教计划实施。
②采取专人带教方式，参加病区实践工作，要求掌握各班工作职责、临床护理基础操作、临床专科操作、护理书写，了解危重病人的抢救配合，了解常用仪器的使用。
③通过参加所在科室的护理查房及业务学习和全院性业务学习，巩固已学的理论知识。
㈡ 护士（2—5年）
1、在护士长或/和护师的指导下参加病区护理实践。
2、护士长根据护士自身的特长和病房的需求以及工作的态度、责任心、动手能力安排科内的护理工作。
3、参与全院及科室的业务学习、护理查房。鼓励、支持护理人员在不影响工作的情况下参加学历教育，以提高护理队伍的学历层次。
㈢护师（5年以上）
1、相对固定科室，在护士长直接督导下，应达到精通本专业的各项基础、专科知识和技能，熟练掌握急危重病人的抢救配合及监护、各类仪器的使用。熟练运用护理程序进行整体化护理，掌握各类护理书写及本专业的新技术和新知识。培养带教能力，并担任新毕业护士及护生带教工作。
2、参加并承担科室业务学习、护理查房。
3、。参加中级职称晋升培训，晋升中级职称。
㈣ 主管护师及以上
1、作为护理工作的主要骨干力量，参加护理组组织专科培训、科研培训班等。
2、学习管理技术，协助护士长做好护理管理工作、指导下级护士临床工作。
3、参加并承担科室及全院业务学习、护理查房。

十八、消毒隔离制度
一、护理人员在工作时间要按规定着装并保持清洁，衣帽整齐。各项护理，治疗工作前、后均应洗手或用手消毒剂。
二、无菌技术操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌物品须按规定灭菌，每周总消毒，各临床应严格按时消毒相应物品。
三、一次医疗用品使用后严格按医院废弃物相关规定处理。
四、每月进行空气培养，无菌物品细菌学监测，并做记录。
五、压力蒸气灭菌锅专人负责，持证上岗。做好化学、工艺监测并记录。
六、一次性医疗用品与无菌包分橱放置。
七、保护性隔离患者所住的病房，应按时进行消毒，尽量使用一次性物品。

病房消毒隔离制度
一、工作人员上班应按要求着装。
二、执行一切治疗均应洗手、戴口罩，严格遵守消毒隔离与无菌操作规程。
三、治疗室每日上午、下午各一次紫外线空气消毒，每次30-60分钟，做好记录。
四、治疗用品（罐、盘、钳、镊）每周总消毒一次。
五、病室每日开窗通风,或每天用消毒液喷洒消毒一次(空气消毒剂喷雾按使用说明)。
六、病室地面、床边柜等每日以250毫克/升有效氯消毒剂湿拭法清扫揩擦一次，做到一床一套，一桌一抹布，用后消毒。
七、所有无菌包均应有消毒指示带,有物品名称,并签名、标清有效期。
八、无菌包、液启封后应标明日期、时间。
九、定期更换床单元及病员衣裤，每天用湿扫法扫床,做到一床一巾。
十、污被服应置于污衣袋，不得随意乱丢,不得在走廊地面清点被服。
十一、体温表消毒：消毒前擦净,浸入2000毫克/升有效氯消毒剂5分钟,取出冲净,揩干,放入离心器甩下体温再浸入第二道2000毫克/升有效氯消毒剂30分钟,冲净、揩干后清洁,干燥盛器内备用。
十二、血压计每日以250毫克/升消毒液揩干一次,袖管每周洗涤一次。疑有传染病病人随时处理。
十三、氧气湿化瓶用500毫克/升有效氯消毒剂30分钟每天消毒一次。每天更换湿化瓶中盛的冷开水。
十四、一次性医疗卫生用品使用后按医疗废弃物处置方法处理。
十五、疑有消化道传染病者, 必须严格执行床边隔离，限制病人在规定区域内活动,在床尾要有醒目的标记，废弃物处理按疑似病例处置。
十六、病人出院、转科或死亡后必须撤去床单,并用250毫克/升有效氯消毒剂消毒床架及床边柜等。
十七、治疗室、 配餐室、病床、厕所应有专用清洁工具、标记明显，分开清洗，定期消毒。

换药室消毒隔离制度

一、执行一切治疗前均应洗手、戴口罩，严格遵守无菌操作原则。
二、换药前须检查各类物品消毒日期、消毒物品无过期包，对已用过和未用过的物品应有明显标记，并严格分开放置。
三、对换药室各种（敷料）按医疗废弃物处理，对传染性较强敷料应严格区分，立即焚烧。
四、换药室每日用紫外线空气消毒二次，每次照射30－60分钟，并做好记录。

口腔科消毒隔离制度

一． 布局合理,符合功能流程,设置污染、清洁、消毒区域,标志清晰。
二． 医护人员进行口腔诊疗操作时,应戴口罩、帽子,可能出现病人血液、体液喷溅时应戴护目镜。
三． 每治疗一位病人应当更换一付手套，操作前后应洗手或者手消毒。
四． 对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员,在操作过程中应做好个人防护。
五． 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜等各类口腔诊疗器械 ,包括手机、车针、根管治疗器械等,使用前必须达到灭菌。
六． 接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械包括口镜、持针、镊子等口腔检查器械,使用前必须达到消毒。
七． 口腔诊疗过程中产生的医疗废弃物按照<医疗废弃物管理条例>及有关法规、规章的规定进行处理。
八． 口腔诊疗器械使用后应当加酶洗液清洗,再用流动水冲洗干净,必要时采用超声清洗。
九． 压力蒸气灭菌器械可不封袋包装, 裸露灭菌后存放于灭菌容器中备用,一经打开使用,有效期不得超过4小时。
十． 每日对口腔诊疗清洁、消毒区域用紫外线空气消毒二次。
十一． 定时对压力蒸气锅作生物监测、每日工艺监测并作好记录。
十二． 使用中的化学消毒剂每季度监测一次,灭菌剂每月监测一次。
十三． 台面、地面、诊疗床等每日用含有效氯1000mg/L消毒剂消毒。
十四． 口腔器械浸泡2%戊二醛,分别按消毒、灭菌要求浸入,使用前生理盐水淋洗。

门诊消毒隔离制度

一、工作人员上班时必须服装整洁、仪表端正。
二、执行一切治疗均应洗手、戴口罩，严格遵守无菌操作原则。
三、台面、地面、诊察床、椅子每日用250mg/L有效氯消毒剂揩擦一次。空气消毒每日用500mg/L有效氯喷洒二次。
四、注