心胸外科管理制度.doc
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2、制度95幕络郑覆钾皑岔惹爪炕箕瓦溅抬堑迫排轴仲唇致魔侄奄殴畸掏敌澎栗集泉必裴样疗吱践棉霜脯趴召衰禾蛋反组纹蹦税钨恤拜冻棒淳瞬然飞韵聊谢哥承珐染昆绝膜钎应赂豺撵吠岗虏湍嫌斯妻蚌弘虞朽苇疡悄哉沽够笺尧讯箭迭纠梅苍止烛孜泰乌橇路伎焙郊惫者金澎涡韭矫躯韭检瓣苟甥孽胜欢澡你冀女瞩脊憾癌柿粥钟还颁泵嫁垫腑轮殷失询勋曼制丈箍驰好赂素罕锌巫箔纤龟唆鸯瘫膝诬栗李首药弛阀修窖爵燥晌匪沙纤式螺演西赠酝亨沮芹吵鲁絮调傍他诽星岭队汞郧热质曲醋尧簇咨迷镊身郭翁损怪娄亏沪乔蔗渐鞋窗酱笼假熬末愤市五陶措刹鉴咬蕊秦矮沿刺拦柜报莱吟蜕在焦捉暖韵锤妆网心胸外科管理制度敞学拷妓己握溪铲讲喳圭囱阐气怠茵酵搓尺壁减斟讫眷腊造洪死挚吧兔冀
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4、137、医疗过失行为和事故报告制度188、非计划再次手术监控制度219、抗菌药物临床应用管理工作制度2310、抗菌药物分级管理制度2411、抗菌药物动态监测及超常预警制度 2712、心胸外科病历质量管理制度 2913、心胸外科不良事件报告制度 3114、心胸外科质控小组工作制度3215、抢救工作制度3316、危重患者抢救制度35(一)安全管理制度1、从思想上重视医疗安全管理,抓住主要环节,对不安全因素采取有效对策,防范不安全事件发生。2、医疗安全是医疗质量标志之一,也是医院管理中一项十分重要的环节,因此要求全科工作人员必须做到:(1)不断提高医务人员素质,从医德修养和业务能力两方面抓起,狠抓医
5、务人员的基本功训练,有组织有计划地对医务人员进行基本功培训、考核、提高。(2)不断提高医务人员的思想政治素质,加强职业道德教育,不断改进服务态度,时刻把病人的安危放在心上;牢固树立“安全是灵魂,质量是生命”的观念。(3)严格规定并执行各级医疗技术人员的职责和技术操作规范。(4)加强医院卫生学管理,建立健全各项规章制度。3、要定期对工作人员进行法制观念的教育,医院制定的各种医疗规章制度、操作常规要严格贯彻执行。防止违反制度或操作规程而发生差错事故。4、制定本科医疗安全教育计划和医疗安全制度。积极采取有效防范措施,认真作好记录。5、定期检查医疗安全防范措施,好的表彰,差的批评,并限期改进。(二)教
6、学管理制度1. 主任或副主任要亲自抓教学工作,负责审阅医教秘书拟定的带教计划,并监督其执行;参与临床教学工作,及时解决教学中存在的问题,定期检查、总结、上报。2. 医教秘书根据各院校实习大纲要求,结合科室实际拟定带教计划,并负责按带教资格的有关规定安排实习学生,给学生介绍科室工作制度和教学工作制度,平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况,遇到实习中重大问题,及时与医教科联系研究解决;全面关心学生的思想、学习、生活,负责召集科内有关人员,认真为实习生作出负责任的实习评语。3. 正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作。4. 主治医师担任临床教学,指导实习进修医生工作。在所属住
7、院医师无带教资格时,全面负责本组的带教工作。5. 护士长负责介绍病区管理有关规章制度,负责学生的基础护理知识讲解和有关护理技术操作指导。6. 有带教资格的住院医师或门诊医师指导实习医生进行医疗工作,带领实习医生查房;负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名,对不符合要求的病历,要求实习医生重写;指导实习医生做有关诊疗技术操作;注重发挥实习医生独立思考问题的能力,锻炼其工作能力,定期征求实习生对带教的意见,并向上级反映。 (三)病房管理制度1病房由护士长负责管理,主治或高年住院医师积极协助。2定期向病员宣传讲解卫生知识,根据情况可选出病员小组长,协助做好病员思想、生活管理
8、等工作。3保持病房整洁、舒适、肃静、安全,避免噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4统一病房陈设,室内物品和床位要摆放整齐,固定位置,未经护士长同意,不得任意搬动。5保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫两次,每周大清扫一次。6医务人员必须穿戴工作服帽,着装整洁,必要时戴口罩。病房内不准吸烟。7病员被服、用具按基数配给病员管理,出院时清点收回。8护士长全面负责保管病房财产、设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因,按规定处理。管理人员调动时,要办好交接手续。9定期召开病人座谈会,征求意见,改进病房工作。10病房内不得接待非住院病人,不会客。医师查房时不接私人
9、电话,病人不得离开病房。附1:病房工作人员守则1对新入院的病员介绍医院的制度和情况,了解病人思想和要求,鼓励病员树立战胜疾病的信心。2对病员的态度要亲切和蔼,语言要温和,避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求,应耐心劝解,既要体贴关怀又要掌握治疗原则。3有关病情恶化,预后不良等情况,不要告诉病员,必要时由负责医师或上级医师进行解释。4不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误,以免造成不良影响。5在检查、治疗和处理中要耐心细致,选用合适的器械,不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时,如换药、洗胃、灌肠、导尿等,应用屏风挡遮或到治疗室处理。6有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员
10、死亡和病情恶化时应保持镇静,尽力避免影响其他病员。7对手术的病员,术前应做好解释安慰工作,以消除病员的恐惧和顾虑;术后要告诉病员良好的转归情况,使其安心休养。8合理安排工作时间,避免紊乱嘈杂,早晨6时前,晚上9时后及午睡时间,尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下,有些处置可待病员醒后施行。9保持病房空气流通,大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫,保持清洁卫生。10按照病员患病的轻、重类型,分别规定生活制度,建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。11重视病员的思想工作,对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题,应尽可能设法解决。附2:住院
11、规则1住院病员应遵守住院规则,听从医护人员的指导,与医护人员密切合作,服从治疗和护理,安心休养。2住院病员应遵守病房作息时间,经常保持病室内外环境整洁与安静,不随地吐痰,不在室内吸烟和喧哗。3住院病员的饮食须遵照医师的决定,不能随便更改;院外送进的食物,需经医师或护士同意后方可食用。4住院病员不得自行邀请院外医师诊治,不得要求不必要的治疗或指名要药;也不得随意到院外购药服用。5住院病员未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病案及其他有关医疗记录。6住院病员不得随意外出或在院外住宿,如有特殊情况经医师批准后,方可离开。7住院病员应爱护公共财物,如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。8住院病
12、员可以携带必需之生活用品,其他物品不得带入。贵重财物自行保管,严防遗失。9为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位,非探视时间不许会客。10住院病员可随时对医院工作提供意见,帮助医院改进工作。11病员如有不遵守院规或违反纪律者,院方应给予劝阻教育,必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。(四)工作制度1、认真执行医护人员岗位职责制和医务人员医德规范及实施办法,健全科内医德医风的约束机制。2、对危重病员做到随到随诊,不推诿病人。对新入院病员,根据各自管理范围及病情及时诊治,不得随意拖延,并按规定书写病历和各种记录。3、值班医师应坚守工作岗位,做好交接班,每日早晚各查房一次;主治医师每日查房
13、一次,住院医师上、下午各查房一次,危重病员应随时查房,发现问题及时处理。4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。(1)严格掌握手术指征,认真执行术前准备,术后护理。(2)严格执行手术前讨论与小结和审批制度。根据手术的难易,决定不同职称的医师负责手术操作。(3)树立无菌操作观念,严格无菌技术操作,防止院内感染。(4)严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定,严防输错血、用错药。5、加强理论学习,开展基本操作技术的训练,不断提高理论技术水平。6、加强医疗安全教育,严防差错事故的发生。7、认真搞好帮带工作,不断提高年轻医生的技术水平。做好进修、实习生的带教工作。(五) 危急值制度及应对流程(一)危急
14、值制度:一、危急值的定义:“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时,表明患者可能已处于危险边缘。此时,如果临床医师能及时得到检查信息,迅速给予有效的干预措施或治疗,可能挽救患者生命;否则就有可能出现严重后果,危及患者安全甚至生命,这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。 二、本科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话,并按要求复述一遍结果后,认真记录报告时间、检查结果、报告者。三、医师接获“危急值”报告后,应根据该患者的病情,结合“危急值”的报告结果,对该患者的病情做进一步了解,对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施(如用药、手术、会诊、转诊或转院等)做出
15、决定;并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况,处理时间(记录到时与分);若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。四、“危急值”结果见附表。 (二)、危急值报告流程:本科室对于危急值按以下流程操作:1)辅助检查科室发现危急值后,电话通知本科室,护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。本床科室需将接电话人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。2)接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生:病人的经治医生,病人的主治医生,当日值班医生,主治医生,科主任,医教科。3)被通知医生应当在登
16、记本上确认签字。4)医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。 附表:危急值项目低限高限单位血钙1.753.5mmol/L血钾2.86.0mmol/L血氯80120mmol/L血糖2.830.0mmol/L总胆红素大于510umol/L谷丙转氨酶ALT 大于1000U/L谷草转氨酶AST大于1000U/L白蛋白ALB 小于25g/L尿素氮 大于28mmol/L血淀粉酶 大于1000U/L动脉血Ph7.257.55mmHg动脉血PCO22580mmHg动脉血PO2小于65mmHg肌红蛋白 大于220ug/LPLT50600109/LWBC2.530109/LHB60200G/L血钠120160m
17、mol/L(六)医疗护理差错、事故预防制度为了预防医疗护理差错事故,特作以下规定:1、医师对新入院病人要认真、仔细、全面地检诊,及时、准确做出诊断,给予有效的治疗。对疑难、重危病人要实行三级检诊,防止误诊、漏诊或贻误治疗。2、对急诊病人应以高度的责任心,及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。必要时立即请上级医师检诊或有关科室会诊。对重危和急症病人不受医疗划区的限制,都要积极救治,不得借故互相推诿,见危不救。3、一切诊疗、手术等操作应严格掌握适应证与禁忌症,有无药物过敏。认真执行查对制度。必要时进行操作前、术前讨论,制定治疗、手术方案,做好技术、物资和急救措施的充分准备。4
18、、手术、转科、出院、死亡等手续,应由接管医生一人负责处理,须做好查对。5、处理医嘱做到:(1)一个班次内医嘱处理由一人负责到底,另一名护士核对。(2)在执行医瞩时必须再次核对。(3)每日进行小查对,每周总查对医嘱一次。6、给药应严格做到:(1)注意药物有无变质,剂量、时间是否符合,可疑之处及时查清。(2)核对药物及发药均由一人负责到底。夜间药由夜班护士核对后发药。(3)发药时应让患者及时服下,当时未服者,下班前应查对一遍。7、各项注射应严格做到:(1)肌注、输液、抽血应分别进行,防止错注射和漏注射及抽错血。 (2)注射盘内注射器应按床号顺序由左向右排列。抽药后空安瓿应套于注射器上。 (3)患者
19、有多种注射药物时,应派专人负责执行医嘱。 (4)需要做过敏试验的药物,须先由医师下达临时医瞩,由护士负责做过敏试验。过敏试验阴性者再通知医师开医嘱,并在注射单及医嘱本上用兰笔记(阴性)后方可执行。重整注射单时须转抄(阴性)。过敏试验阳性者,须在临时医嘱试敏药品名称后用红笔标注(阳性),并报告医师及患者过敏药物的名称。 (5)进行治疗时,须认真做好床边查对,携带治疗本对照床头牌,询问病人姓名,切勿仅以呼唤病人姓名代替床边查对。 8、输液时应做到: (1)液体瓶签上须写明床号、姓名以及加入的药名和剂量,执行后签署时间和护士姓名。 (2)液体必须二人核对后方可给患者输入,执行时带治疗本床边查对。临时
20、医嘱的液体,若不能带临时医嘱时,须由第二人核对并在瓶签签字后方可执行,执行时对照瓶签床边查对。 9、输血须做到: (1)抽血样时,必须在床边两人查清再抽。一人上班时应做到每次抽一个病人的血样。 (2)到血库取血时要逐项“三查、“八对”,学员、护理员及病人家属不能取血。 (3)输血前在护士办公室两人共同核对,到达床边两人再次核对,接上血后再核对一遍,并观察反应,及时处理。 (4)取回血放置时间不得超过半小时。血中尽量不加其它药物,必须时应缓慢加入,同时摇匀。血液输入后,应在三小时内输完,注意防止污染。取回的血一经启封,血库不再收回。 (5)手术室输血时,须与麻醉医师同时核对输血单、血袋及病历。
21、10、预防青、链霉素过敏差错: (1)青霉素、链霉素更换批号及停药超过72小时,须重做过敏试验。 (2)凡加有青霉素的液体瓶签上,在床号、姓名后用红笔写上“青”字。 (3)凡肌内注射青霉素、链霉素的安瓿或小瓶,必须保留至注射完毕,并观察到无反应时为止。(4)过敏试验阳性或有过敏史的病人,在其床头牌上以红色标记。及时在临时医嘱单上用红笔记录“青霉素或链霉素过敏实验阳性”,并在治疗室提示板上记录。 (5)在注射各种新型青霉素前,用该原液做皮试,浓度为0.1内含50u。 11、防止烫伤: (1)灌热水袋前须用水温计测温,温度在60-70之间。 (2)老人、小儿、昏迷、水肿、全麻及感觉迟钝患者,给热水
22、袋时不得直接接触患者肢体,水温不得超过50。 (3)热敷、蒸气吸入,不得由家属代做,操作过程中应常询问患者温度是否适合。 12、防止坠床: (1)昏迷、谵妄、惊厥、神志不清及有坠床因素患者须在床头挂提示卡并加床栏,躁动病人必要时采取保护措施加以约束。 (2)为防止意外,需要陪护时,陪护不能睡觉。 (3)加强巡视,及时发现不良因素,必要时专人看守。 13、各种药液必须标记清楚,不得使用带有原装标签的瓶、盒改装其他药物,禁用输液瓶(袋)作它用。 14、随时注意了解、观察患者思想情绪,及时采取措施,防止意外事故发生。 15、特殊时间、特殊剂量的药物应在治疗室提示板上记录并交班。 16、各班下班前检查
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