浅析病案管理中存在的问题及对策.doc

病案是医务工作者的工作记录，真实的记载了患者的诊治信息。详实有效的病案记录可以帮助临床医生掌握患者疾病的变化，掌握诊疗效果，同时对疾病的发生发展更进一步的了解，创新诊疗方法，提升诊疗水平。病案管理工作是医院综合管理医疗资源的重要一部分，将医疗工作中产生的各种资料进行合理的整理归纳并保存下来用于科学研究并在此回归到医疗工作中去。不仅是简简单单的对病情的记录更是医务工作者的参考文件，也在医疗、科研、教学中发挥着重要作用；不仅是医疗卫生行业使用病案，社会的医疗保险部门对病案也尤为重视：保险公司根据检查医疗的处置进行判定对诊疗费用进行报销。病案信息也可以作为司法部门对医疗纠纷，法律咨询调查、审理的依据。作为有理有力的证据被人们使用。
病案的书写的质量高低与患者及其家属的利益息息相关，也与医院构建和谐的医患关系和医院的正常运营相关。整洁、准确的病案可以使一个医院的经营处于快速高效的模式。因此，病案管理工作在医疗、教学、科研、预防等方面显得尤为重要。病案与病人的利益密切相关的。可见，病案管理在各个领域、各个方面都发挥着举足轻重的作用。
（二） 研究方法和内容
本文通过文献研究法、调查法、比较分析法等，以实习医院的病案管理现状作为调查分析对象，发现医院现存病案管理体制中存在的制约医院发展的问题：病案供应速度慢、整理中易出现人为差错、病案管理人员缺乏专业管理知识和设备器材配备不完善等。调查法主要采用的是访谈法，通过对北京协和医院的病案管理人员进行访谈，对所要研究的问题进行有计划的、周密的和系统的了解，并对访谈搜集到的资料进行分析、整理、归纳、总结。本文从调研的结论思考并提出了一些建设性的意见，如更新管理理念、培养专业的病案管理人才、建立科学合理的病案收集归档体系和分类方法、创造良好的病案整理环境。最终得出研究结论：只有制定合理的病案管理制度及适当的病案管理的方法，才能提高医院的核心竞争力，确保医院在激烈竞争中获得优势，继而不断发展和壮大。
（三） 研究现状
随着我国经济的高速发展，卫生体制改革的步伐也逐步深入，伴随着相关的医疗保险制度和医疗司法审查制度亦日臻完善。病案作为重要的一个环节在对医疗技术的进步和医疗水平的提高方面利用越来越高。不再单纯为医疗、教学、科研、医院管理提供服务，也开始涉及医疗保险及解决医疗纠纷等方面提供有力的医理证据。由于中国国际化的不断推进，发达国家在医疗技术、科技、管理制度、医疗保险制度方面的成熟也给我国病案信息管理工作带来了巨大的压力、机遇和挑战。病案信息管理内容已发生显著的变化，数字化、高智能化的电子病案的开发和应用已成为病案信息管理的发展的趋势。
二前言
中国病案管理是从手制病历卡并进行卡片式查询保管工作开始发展的，如今现代化的病案管理是以电子信息技术为基础的系统性科学管理病案模式。病案管理的历史已经超过百年，现在乃至未来仍然有较大的发展的空间。自1980年以来，计算机网络信息技术在病案管理中得到应用且发展迅猛，主要用于医院行政办公系统（HOA）、临床检验系统（LIS）、医学影像存储与传输系统（PACS）、电子病案系统（EMRS）、病案归档查询系统等，为医院病案管理工作构建了一个新的电子信息化基础平台。在这个平台上,我国病案信息具有数据量大、类型繁多的特色，为病案信息管理系统的深入研究和发展供更多更优质的基础，成为我国乃至世界共同关注的焦点。基于病案信息发展的研究表明，纸质病案与电子病历最终将相辅相成、优势互补，共同为病案的发展做出应有的贡献。
三医院病案管理的内容
病案，在我国传统医学中曾被称为诊籍、医案或脉案，现在医学中有称为病历、病史、病案等。病案管理自我国宋朝开始就已经形成制度，现今的病案管理已经发展到信息化阶段。病案信息管理公认的解释为：对医院进行医疗活动中,将病人的病情进行记录、保存、传递和利用并建立综合的病案库和向医务人员、科研机构及患者的提供利用等。由于病案管理不当出现的医疗纠纷，以及病案管理人员的职业倦怠等问题对医院的管理以及稳定发展产生一定的不良影响。因此，规范的病案管理工作对医院的发展起到了重要的作用。
现代医疗档案管理是医疗机构在医疗活动中对患者病情和医疗过程的原始记录，其含义有广泛和狭义之分。狭义的医疗档案管理即指病案的管理，“是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字、图表、影像、切片报告等文件的总和进行的综合管理，是经医务人员、档案管理人员收集整理、加工后形成的具有的科学性、逻辑性、真实性的档案资料。”[2]广义的医疗档案管理除包含狭义的内容外，还包括医疗档案管理制度的制定和执行、医疗档案管理的服务利用以及医疗档案管理人员的教育和培训等。因此,在新的形势下加强医院医疗档案的管理、开发和利用，充分发挥医疗档案信息的价值，提高医疗档案管理人员的水平，对加快医院的建设与发展具有十分重要的意义。
四医院病案管理中存在的问题
（一） 纸质病案管理中存在的问题
病案是病人在住院期间一切医疗活动的原始记录，既是宝贵的医疗文件，也是教学工作的生动教材，更是科研、疾病预防、医疗保险、工伤鉴定等重要的依据。随着《医疗事故处理条例》的实施和医疗纠纷中的举证责任倒置，一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时，医院必须向法院提供病案记录，提供医院“无过错”的证据。病案又成为处理医患纠纷，论定是非、判明责任、保护患者和医护人员合法权益最直接的证据。但是，目前病案质量所存在的问题对纠纷的防范和解决非常不利，因此提高病案质量已成为医院管理亟需解决的问题。可是病案管理制度不完善、有价值的医疗文件材料得不到足够的重视和统一收集，造成病案收集效率不高，信息管理与档案管理严重脱节，失去了病案工作的完整性。而医院信息资源整合性的缺乏，也跟不上新时期发展的需要，不利于病案的科学管理。具体表现在：
1.病案书写不完整
病历在各大医院广泛的应用，其中电子病历的书写是在研发的电子病案软件中填写完成的，编程人员在应用软件中设置了模板，其中包括病案编写的格式、内容等，在医务人员书写病历时由于既有的模板限制和医务人员的不当操作经常会出现以下几种情况，影响病案书写的质量：病案首页信息填写遗落；病人信息填写错误如：患者姓名、出生日期等；主诉与现症史不相符；医学用语表达不准确；病案首页疾病编码错误；病案内容书写过程格式不正确，甚至有时书写时简单的几个符号或多空格、换行等情形。
2. 病案的记录项目不完整、书写归档不及时
病案的组成部分包括以下内容：病案首页、入（出）院记录、病程记录、检查记录、会诊记录、手术单、护理记录、防压床跌倒记录、冰冻检查记录、体温单、临时长时医嘱、手术知情同意书等。这些材料应该由责任医务人员及时准确、认真按照《病案书写规范》填写。现今某些医院的医师对书写病案的规范认知不足，书写马虎，各种记录生搬硬套、病情描写简单空洞、缺乏对疾病的适当分析和判断，各种记录不及时填写或补充不完整使病案出现缺陷，给病人治疗带来不便，产生了潜在的医疗纠纷隐患。
3. 病案的管理制度不规范、归档形式不科学
由于医生没有养成良好的工作习惯，容易将病人的治疗检查资料乱放或病案资料复印非常随意，这就使病案的安全性受到威胁。病人出院后病案由病案室统一收回，病案专职整理人员没能及时发现其中存在的问题和漏洞，或因疏忽将两份病历合订为一份，或把病历装错病案口袋，按号段上架时放错顺序，更有甚者将病案遗失等。医务人员不按流程借阅病案，归还不及时，有些实习医学生借阅医疗档案后也没有及时归还，还有一些病人要求复印出院病历和检查单时,不能按时如数返还,致使医疗病案部分丢失，这会导致医院医疗档案失去其应有价值。
4.医疗档案统计不及时
各个医院档案管理虽然已经明确了各类医疗档案资料的归档范围、归档时间、保管期限和其他相关要求，但是有些医疗档案已经到了归档的时间，却没有及时归档，这就出现了归档漏洞，将不利于医疗档案对患者的服务利用。
（二） 电子病案管理中存在的问题
电子病历是各级医疗机构对住院、门急诊、来院健康体检（保健人）患者的临床诊疗和检查的电子化的医疗服务记录，是患者个人在医疗机构就诊时产生的完整详细的病情检查信息记录。由于电子信息技术可以自由更改文档内容，因此，如何确保电子病历的准确性与不可更改性就变成电子病历科学管理的研究重点。
卫生部就电子病历管理及电子病历书写方面出台了多项法律法规及法规性文件：如《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》和《电子病历基本规范（试行）》等。在电子病历的实施过程中由政府统一规定电子病历的版本使用及其更新，使各大医院能够规范一致的使用同一款电子病历，为病人的诊疗转院提供了方便。更利于电子病历的推广使用。结合卫生系统的特点电子认证工作也在开展，卫生部出台了《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》对电子认证服务提出了新的要求，规范了管理方、使用方和提供方的行为。
近些年，我国对卫生系统的电子化建设越来越重视在公共卫生系统中占有了重要地位，各大医院支持电子病历的应用从而形成了良好的发展氛围。但在我国的电子病历建设方面也存在不足，电子病历的法律效力认定及制度地位相对外国很薄弱，存在电子病历的法律法规不健全，电子病历的管理制度不完善等诸多问题，所以应与纸质病案新老结合共同发挥其各自的优势从而致使病案得到较快的发展。
1.电子签名法律法规不完善
电子签名的效力确认是电子病案的关键所在，然而，现今电子签名的规范和管理制度的建设仍不健全。近些年卫生部出台了两部规范性文件《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》和《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》，并就电子病历电子签名提出了最基本的规范及其分级要求，但是我国的电子病历电子签名这方面所作的还远远不够，所以我国应在以后的发展中进一步完善电子病历的电子签名的技术规范，使我国的电子病历电子签名的法律法规能有质的提高。其中两大问题有待解决就是电子病历电子签名的CA认证服务管理制度存在缺陷和电子病历电子签名的操作权限管理控制不明确。我国的各级医疗机构没有对电子病历电子签名的管理权限且管理制度没有落实、监管机制也有待确立这些问题是电子病历发展的几大难题。
2.电子病历在软硬件上的不足
我国的电子病历的发展处于初期阶段，电子计算机、打印机、扫描仪等设备成为了实施电子病历的基础。二级以下医院由于资金缺乏很难完成电脑等基础设施的建设，从而制约电子病历的发展。电子病案系统（EMRS）是由院外软件公司制作，在日常的使用中如出现问题很难得到及时维护也是一大难题。病案室中的医技人员对电脑的使用水平参差不齐，没有统一开展电子病历使用的培训只能靠同事之间的传授。
3.电子病历的法律地位和证据效力不足
我国颁布的《电子签名法》中规定“国务院规定的部门可以根据本法制定政务活动和其他社会活动中使用电子签名、数据电文的具体方法。”基于功能等同的基本立法原则，并且结合我国的实际卫生状况，应从法律的角度出发确立电子病历的相关规范的法律地位，明确规定医患双方、医疗机构等在医疗活动过程中对于符合相关规定的电子签名的电子病历就成为了具有法律效力的病案。明确规定使用电子签名者的法律效力条件，如：明确规定电子病历电子签名使用主体、电子病历电子签名认证服务的机构、电子病历电子签名的应用范围及应用程序的合法性等，进行相关规定规范之后才能确保电子病案的证据效力和法律地位。
要想使电子病案成为证据使之具有法律地位和法律效力可以通过立法这个方式来完成，这样才能使电子病历具备真实性、关联性、合法性。1.首先电子病历要具备充足的合法要件，医疗机构和患者是电子病历的使用的主体，其必须合法，在使用的过程中的程序也应合法。2.电子病历必须是真实有效的，不可弄虚作假。电子病历中包含的病情记录、检查记录、手术同意书等应真实有效，输入输出设备安全。当电子病历最终形成后内容应该是完整的，如若修改能被仪器识别，电子病历应该具备所有内容可供医疗机构、患者随时调取查阅。3.关联性是电子病历与代证事实互通的基础。电子病历中所存在的数据证据及其附属信息证据可相互关联并且合法、真实。从而可提高其作为证据的可采用性。通过立法的手段使电子病历具备真实性、关联性和合法性，使电子病历真正具备作为证据的法律效力。
五新时期加强医院病案管理的对策
（一） 做好纸质病案管理服务
在医疗机构日常的经营活动中病案管理是其中很重要的一部分。从中可以找出医患关系紧张、医疗纠纷增减的原因，病案管理工作应与时俱进病案管理人员在其中发挥着巨大的作用。医疗机构和患者是病案管理的最终受益者，所以医疗机构应提供优质的病案服务，使医疗过程中的医疗纠纷减少。因此，我认为做好病案服务避免医疗纠纷应从以下几个方面做起：
1. 加强病案管理人员的政治思想教育
当前，面对社会市场经济大潮的冲击，病案管理人员的思想、道德、价值观等发生了很大的变化，而政治思想教育作为医院档案管理的重要内容对管理人员发挥着重要的作用。加强和改进医疗档案管理人员的思想政治工作，是代表先进生产力发展要求的客观需要。医院的领导者应通过管理心理学来把握档案管理人员思想、行为转变的规律，研究医疗档案工作人员的接受心理，使政治思想教育更易于被医疗档案管理人员接受。同时，要大力开发人力资源，全方位对医疗档案管理人员进行科学文化知识的培养，通过政治思想教育使医疗档案管理人员意识到医疗档案管理工作对于病患的服务利用、医院的发展，乃至于解决医患纠纷、构建和谐社会的重要意义，使病案管理人员在思想上认识到自身工作的价值和意义。
2. 提高医院随访工作的质量
各级医疗机构整合信息的效率提高应该开展随访工作，组建随访工组是其中要内容也是病案管理的重要的组成部分。医疗机构开展随访工作的意义在于对患者的中远期的诊疗效果的评价，是医疗、教学、科研的基础。在医疗改革的新形势下随访工作也有所变革。如何提高医院的随访工作，医疗机构及其医务人员应进行深刻的探讨。远程的电脑视频随访拉近了患者与医院的距离，无形中提高了医院随访工作的信息化水平，使患者得到了来自医院的人文关怀。在医疗体制改革的新形势下，人们的法律观念和自我保护意识不断增强。病案服务就是医院的一个窗口，病案管理人员在工作过程中对医院的服务进行自我检查。利用手中的患者资料，开展随访工作，病案科参与到医院的运营活动的一线，与患者手拉手共同建立和谐的医患关系，减少医疗纠纷。
3.避免病案管理人员出现职业倦怠
医院的医疗档案管理不同于其他的职业，对于医疗档案管理的各个环节都要严格按照国家以及本医院的条例、规则进行操作。医院的档案管理人员需要经常在电脑前工作，并形成文件、资料、档案等，由于工作的枯燥、琐碎、重复性，医疗档案管理人员的工作成果没有创新，得不到大家的认可。而在医院的管理中，相对于医疗档案的管理，医院更注重于业务以及科研的发展，从而使医疗档案管理人员缺少培训、进修的机会，知识落后，个人发展受阻，在职称评定、工资待遇等方面出现不平衡，长时间如此，就会使其有失落感，出现职业倦怠。并且面对大量的医疗档案材料的收集、整理、鉴定、编目、保管、检索、统计、编研、利用等缺乏自主性的日常工作，常常机械应对，容易引起身心疲劳。因此，长期的工作使得医院档案工作人员出现职业倦怠。
（二） 提升病案复印服务促进医患和谐
在医疗机构的统计当中复印病案的数量逐年增加，已经有越来越的医患纠纷针对于病案的诊疗方法、记录和真实性产生纠纷。我国的《医疗机构病历管理规定》版本老旧没有及时更新其中存在不少问题，阻碍了病案室的发展不能为患者提供优质的服务，侵犯了患者的权益不利于构建和谐的医患关系。所以，医疗机构应该对存在的问题进行反思从而简化流程。如：患者复印病历应提供有效的身份证明，而法律法规中并未对有效的身份证明进行明确的规定。患者常用的驾驶证、医保卡是否可以成为有效身份证明成为有待商榷的焦点应立即给予定论。由于病案里可能涉及的资料有关于患者的个人隐私如男女生殖疾病的治疗，或者如第三方用假的医保卡、驾驶证复印了患者的病历，这种出现的情况就需要判定医疗机构与患者按何种比例划定责任怎么承担损失。所以我建议应进行有效身份证明的定义。同时医院应该对病案复印的过程进行有效控制。这样患者获得了安全并且改善了医患关系。
（三） 提高信息化水平，建立病案质量监督监控系统
医院都建立了本院的信息管理系统（HIS）在其应用开发的基础上，扩大了电子病案系统的使用范围。软件公司对病案管理也开发了许多应用软件，如病历查询系统、病历质量检测系统等。医院应把握病案管理发展的时代脉搏使更多的现代技术手段应用其中。如：二维码技术的应用、手写纸输入电脑、条码的应用。这些新的技术可以使病案管理更加轻松便利，从而提高病案的管理水平，提高病案的书写质量。
（四） 加强病案室软硬件设备升级建设工作
病案室的硬件设备老旧阻碍了病案发展的有一问题。病案管理的关键在于病案质量的管理。首先，应该提高医务人员的质量意识。定期组织医护人员进行病案知识的培训。对刚工作不久的青年医师更为关注。在入职前进行岗前教育，提高病案书写意识。熟练的使用本院的病案系统及其设备，养成良好的病案书写规范。其次，从临床一线建立病案质量管理机构。建立病案管理组，定期检查临床科室的病案，由科室主任担任检查工作的组长。在科室由主任、主治医、护士长层层把关，严把病案质量。
信息中心应对医院的计算机及其网络进行定期维护。计算机网络是病案信息管理的依托，医院管理对其也有很强的依赖性。如果想提高病案的利用率提高病案的价值就要提升医院设备的电子化水平和硬件的配备。医院应该有属于本院的计算机内网。财政充足的医院还应该配有医院外网。与外国的医院联网扩大病案信息的交流范围。电脑存贮信息具有密度大、单位成本低、容量大等特点。病案室应对原来就病历进行电子数据的从新录入工作，对病案信息资源进行合理的整合。
（五） 建立电子病历管理监督机制
随着现代科学技术的高速发展，计算机技术在医院的医疗档案管理工作中得到日益广泛的应用，医疗档案已经从以前的纸质医疗档案逐步转化为电子病案。医疗机构还没建立起自己内部监管制度，因该及时填补空白。第三方公司也应承担起监管的责任，二者应联合起来对电子病历电子签名进行有效的监督。建立健全监督管理体系，明确认定责任的归属。借鉴欧美等发达国家的管理经验，从我国的实际医疗情况出发，健立一套适合我国卫生系统的监督机制。发达国家上级卫生行政部门对实行电子病历电子签名的医疗机构实行监督管理备案制度是值得我国学习的。还要对医院的电子签名技术手段与方法进行监督监管。从而确保电子病历电子签名的规范使用。我国在电子病历电子签名的监管方面缺失。
（六）确认电子病历的证据地位，增强法律的效力认定
在我国的公共卫生法律法规中未明确说明电子病历可以作为电子证据具备独立的证据效力的。不具备与纸质病历的功能等同这一功能。司法机关对电子病历作为证据的证明力进行认定时比较复杂，法律效力不充分。电子病历的关联性、合法性和真实性受到质疑，所以不能在诉讼中当作证据被采用。所以提高电子病历的法律证据效力迫在眉睫。
（七）确立电子签名技术和法律效力的相关规范
电子签名技术具备的安全性，真实性、有效性、机密性是电子签名应该具备的特点。在访问的同时应该验证其安全控件是否正常。在技术方面电子病历电子签名的安全需求必须得到保障。临床医务人员的操作权限应划分等级，一旦下一级对病历作出改动，上一级就应得到通知并对其实时进行监督监管。当医务人员的电子签名确认后，其本人和医院就应该对其负责。通过划分各级医务人员对病案的操作权限，可以明确电子病历电子签名的权限与监管范围，使之责任到人。卫生部应该出台电子病历电子签名的证书的申请与身份认证，建立一个完整的验签服务流程，是电子病历电子签名更规范化。医院应该制定电子签名的管理制度与签名的规范。明确责任人的权利与义务是电子病历的发展步入正轨。
六结论
综上所述，随着现代医学的发展和医疗机构管理体制改革的不断深入，病案管理发挥着越来越重要的作用。我国的病案管理工作经历了近百年的历史，取得了辉煌的成绩。病案已由之前的纸质病案逐步由电子病历所替代，但纸质病案不可能被电子病历完全取代。二者各有不同我们要采用优势互补的原则来开展新时代的病案工作。由于卫生体制改革进程的加快，病案信息在许多行业中被共享使用。不再是医疗部门一家独享，涉及到了经济、法律、社会保证等领域。病案信息资源的深度开发是医疗信息的发展趋势。作为新一代的医学生应为我国的病案事业发挥自己应尽一份力。使病案管理快速发展提升高到一个崭新的阶段。
2010年读书节活动方案
一、     活动目的：
书是人类的朋友，书是人类进步的阶梯！为了拓宽学生的知识面，通过开展“和书交朋友，遨游知识大海洋”系列读书活动，激发学生读书的兴趣，让每一个学生都想读书、爱读书、会读书，从小养成热爱书籍，博览群书的好习惯，并在读书实践活动中陶冶情操，获取真知，树立理想！
二、活动目标：
1、通过活动，建立起以学校班级、个人为主的班级图书角和个人小书库。
2、通过活动，在校园内形成热爱读书的良好风气。
3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
4、通过活动，促进学生知识更新、思维活跃、综合实践能力的提高。
三、活动实施的计划
1、 做好读书登记簿
（1） 每个学生结合实际，准备一本读书登记簿，具体格式可让学生根据自己喜好来设计、装饰，使其生动活泼、各具特色，其中要有读书的内容、容量、实现时间、好词佳句集锦、心得体会等栏目，高年级可适当作读书笔记。
（2） 每个班级结合学生的计划和班级实际情况，也制定出相应的班级读书目标和读书成长规划书，其中要有措施、有保障、有效果、有考评，简洁明了，易于操作。
（3）中队会组织一次“读书交流会”展示同学们的读书登记簿并做出相应评价。
2、 举办读书展览：
各班级定期举办“读书博览会”，以“名人名言”、格言、谚语、经典名句、“书海拾贝”、“我最喜欢的＿＿＿”、“好书推荐”等形式，向同学们介绍看过的新书、好书、及书中的部分内容交流自己在读书活动中的心得体会,在班级中形成良好的读书氛围。
3、 出读书小报：