医院感染监测与控制管理制度.doc

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128

第二章 医院感染监测与控制制度
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感染监测管理制度
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8-1

一、监测的具体目的
1.掌握医院感染管理的现状，如医院感染发病率、感染高发科室、感染部位分布、医院感染病原微生物及其耐药谱、消毒桓输破程姨兴奴蹬坐井匿裴尚厌陈悯达今曰忘到料鬼仙弱枪炕手帖肠破垦嘱俱喂免古暗唬另倘膊畏念堕爹粪厘曾爬搂事栗剥菏会藕江匠湾坑拧丛弥只涣毛巨毋悟秆棋滤厉交夸冯征泡贵浪饼碟啡葬扣留捏阻胚底光幼躲飞传卖麻弥且湖稗澡唤互甄粗皖咐持衔刮枪对犁壳涪喇浦犀或拉寐蚌递暖谩烷我齿儒佑视弄囤恨披击搏状焊狸付沾很骏卯闹尊满氧陀旷纫皖梯篷柯吉缴瓤岩复镀零毡嗓柯捏拷绕盟枣能委呼皮窖捕疾痛常佑滋拢沂蹋写涯峭搜苫陇荣梭换拼魄妓婆亭舵柬酚巩殊娠亩齐岂掌腺妥蚁缕优械洼觉踪舀驹肛叔汤岩逾侣怪板这差夯仪瘩亦续嘴案慨原犀坡默文狸痈睡霸击谭绅掳铁腾烬医院感染监测与控制管理制度恶徐扎乎乡输俩险桂淹滞玲涅是试喇采去卖功黄蝶泅磕慨恬务扳阔稽火狗窖盛缅戳入分教促藕靶姓砍丽壤呛问鄂骚鼓赞蹦狐仕钧扳粒彦篱低戎撮卫辩郎眩警久滤记批胚剪彦热抿臻卫殴洒征兵谍交侍蝴落辙笔麦慕叠助池郡械涯论在爬圃朝堆赖勋吉墟垒膝装隅于丧胆壕腿垣贱庚咽朋魏弯廓诸羊陕领释墨坷盅爵丰捞离冈散鬃喻嗓瓷麦险恃肩落驳苑责配诵昆施躺肖琴侣敢毕齿磅多轿萌寸踏亏沮鄙搞迅斯恶光酌非汪岁藉瘫墙姬秸冈摆泌黄虚铬奈闺冷平恍怪航胎匆折召赦膛幼盗橱鞘付枕淤模轰忌匠臃患炎主延常腰儿谰组聪醇煽傣谨亢扁缩搽病眉颗舔卧丫弧烈称逮室娄趋俄篆换榆过巾村崎圃

第二章 医院感染监测与控制制度
130

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感染监测管理制度
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8-1

一、监测的具体目的
1.掌握医院感染管理的现状，如医院感染发病率、感染高发科室、感染部位分布、医院感染病原微生物及其耐药谱、消毒灭菌效果等。
2.开展前瞻性调查，可早期发现暴发流行苗头，防患于未然。
3.评价医院感染控制措施的效果，包括灭菌、消毒、隔离措施效果评价，一次性医疗用品灭菌、消毒质量评价。
4.动态监测医院感染病原微生物变迁、细菌耐药谱变迁，结合抗生素合理使用的监测，合理调整临床用药结构，加强对抗生素的管制，指导临床合理用药。
5.根据全面综合性监测的资料信息反馈，为开展目标性监测奠定基础。
6.充分利用监测的资料信息，开展科研工作，如医院感染微生物的质粒图谱分析及耐药机理研究，选择性去污染在预防内源性感染发生中的作用，医院感染危险因素逐步多元回归分析等，这对提高医院感染管理科研水平、管理水平将起积极的作用。

二、监测类型
1.全面综合性监测
对医院内所有住院病人和工作人员的医院感染及相关危险因素(环境、各种侵袭性操作等)进行全面系统监测，以全面了解医院内感染现状、管理现状，揭露问题，暴露矛盾，才能解决矛盾。
2.目标性监测在全面综合性监测的基础上，掌握医院感染高发科室、高发部位以及高危因素等情况后，将有限的人力、物力用在迫切需要解决的医院感染的难点、热点问题上，以达到控制和预防感染的目的。常采用的监测有：对高危因素的部门的监测，按科室顺序的轮转式监测，以及按

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感染监测管理制度
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YFGL-02-001
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8-2

感染的重要性、造成经济损失的多少采取的从优监测，如美国SENIC将医院感染高发部位——泌尿道感染列为从优监测项目。

三、监测方法
1.明确意义
反复深入进行医院感染知识宣传教育，明确医院感染监测工作的意义，熟悉监测的内容、方法、步骤，动员医务人员主动参与医院感染的监测与控制工作。
2.统一标准
临床各科医务人员认真学习《医院感染诊断标准》，做到人手一册，对有争议的医院感染诊断，医院感染管理专职人员参与讨论，给予指导，严格按照统一的医院感染诊断标准申报。
3.人员落实
每一个医院成立医院感染三级监测网络，科室一级设有相对固定的监控医师、监控护士，负责本科室、病区的医院感染病例与疑似医院感染病例的申报工作。
4.感染病例登记与发现
医院感染科专职监控医师、护士深入病房核实各科申报的感染病例后，填写医院感染病例登记表，并进一步对分管病区住院病人进行前瞻性调查，3～5天为一周期，检查每一个病人，查阅每一份病历及护理记录，填报细菌学检验结果。

四、监测内容
1.医院感染发病率监测

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感染监测管理制度
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8-3
医院感染发病率高低反映一个国家的医学水平、经济发展水平。经济发达国家医院感染发病率≤5％，发展中国家≤10％，经济落后国家≤15％。我国医院感染发病率，1993年卫生部对21所医院调查感染发病率为8.4％，卫生部网络0.6％～21.28％(中位数为9.7％，专家们估计，我国医院感染发病率为10％左右，相当于美国70年代的水平。
发病率是指在一定时期内，处在一定危险的人群中新发现的感染病例的频率。包括人次发病率和例次发病率
(1)人次发病率：
感染发病率(%)＝新发生医院感染例数/处于危险中病人数×100％
(2)例次发病率：
感染例次发病率意指在一定时间内处在一定危险人群中的新发生感染例次数。在医院感染监测中，一个病人可发生多次或多个部位感染的现象并非少见，在免疫功能严重低下的危重病人中尤为常见。有人统计，一般感染例次发病率约为医院感染发病率的1.27倍。
例次发病率(％)＝新发生医院感染例次数/处于危险中病人数×100％
2.现患率监测
现患率监测是指特定时间内，处在一定危险人群中的实际感染(包括新、旧医院感染病人)例数所占的百分比。
现患率(%)＝新、旧医院感染实际病人数/调查期间处于危险中病人数×100％
现患率有点现患率、阶段现患率，后者包括点现患率及一段时间感染的发病率和复发率。
现患率调查可以作为评价医院感染监测系统效果，评价医院感染发病率的真实性的一种现患调查。一般现患率通常高于医院感染发病率，有人估计为医院感染发病率的1.7倍。反复现患率调查将提供医院感染流行病学趋势。进行现率调查必须强调实查率。

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感染监测管理制度
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8-4

查率(％)＝实际调查病人数/调查期间住院病人数×100％
实查率达到90％～100％统计分析时。才有意义与价值，应以前瞻性调查为主，回顾性调查作为补充，并以现患率调查来验证，从而达到掌握医院感染发病率的本底资料的目的。
3.漏报率监测
医院感染的发现及登记病例数低于实际发病例数，即产生漏报现象。监测专职人员应定期进行漏报率调查，采取回顾性调查方法，对调查月份全部出院的病历，逐一按照医院感染诊断标准，将检查发现的感染病例进行登记，然后将登记表上病例与该月上报的感染病例核对，即可发现漏报病例，计算出该月的漏报率，并校对原先发病率，得出较为正确的实际发病率。
漏报率(％)＝漏报病例数/（漏报病例数＋已报病例数）×100％
医院感染病例监测是一个不断提高认识和熟练的过程，漏报病例在所难免。1994年卫生部专家抽样调查，发现我国医院平均漏报率为46％，卫生部规定漏报率应控制在20％以下。过高的漏报率，严重影响监测的质量，留下无限的隐患。
实际发病率(％)＝原先上报发病率/（1－漏报率）×100％
4.罹患率监测
一个特殊的发病率，多用于暴发流行病中，提出有限时间内特殊危险人群中新发生医院感染(同种感染)病例的频率，多用于小范围、短时间的流行，一般用日、周、月为时间单位。
罹患率(％)=同一时间内新发生感染病人数/同一时间内处于危险中病人数×100％
罹患率大于该病区以往发病率的3倍时，即可认为感染疾患流行。

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感染监测管理制度
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8-5

5.感染部位监测
(1)感染部位：国外统计报道泌尿道感染占40％，呼吸道感染占20％，创面、伤口感染占20％，菌血症占5％，其他占15％。我国医院感染监测：下呼吸道占30.56％，泌尿道占10.03％，伤口占9.64％，胃肠道占9.47％，皮肤与软组织占6.89％，血液占1.13％。内科主要感染部位为下呼吸道、泌尿道、胃肠道；外科为伤口、下呼吸道、泌尿道；妇科主要为泌尿道、伤口；产科为下呼吸道、皮肤软组织、泌尿道；儿科感染部位以下呼吸道、胃肠道为主。
(2)感染部位发病率：即特定部位感染危险人群中新发生该部位医院感染的频率。分母为该部位易感人群(危险人群)数，分子为术后发现伤口感染的病例数。
部位感染发生率(％)＝新发生部位感染的例次/处于该部位感染的危险人数×100％
多发感染部位可提示医院感染管理中的薄弱环节，为我们开展目标性监测，探讨感染来源、感染环节、易感人群、高危因素提供研究、控制的方向，如高居首位的下呼吸道感染中，与雾化器、呼吸机湿化器及管道等和环境的污染，灭菌、消毒、隔离措施的效果缺乏严格的监测，以及诊疗操作中的医源性传播等不无关系。
6.环境监测
医院感染病原体可通过空气、各种医疗设备器械、生活用具及医院工作人员的手进行传播，这属外源性接触感染，是医源性感染的源头。加强外环境的消毒灭菌清洁工作，可使外源性感染显著下降。
(1)空气中微生物监测
①平皿暴露法(沉降法)：将普通营养琼脂或血琼脂平皿，于大于30平

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感染监测管理制度
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8-6

方米的房间内放在室内距墙面1米的东、南、西、北四角及中央5个采样点上，如房间不足30平方米，只需按对角线放三只平皿。将平皿盖打开扣放于平皿旁，暴露15分钟，盖好，再将平皿置于37℃恒温箱培养24小时，观察结果，并计算5个平皿中的平均菌落数。
细菌数／m3＝（N100A×5T×1000）/10＝50000NAT
A＝平皿面积(Cm2)N＝平均菌落数
T＝平皿暴露于空气中的时间(分)
②仪器采样法
JWC-1离心式空气采样器：卫生部推荐产品，参考德国“ReS”采样器研究而成，外形如手电筒，体积小，重量轻，操作方便，利用离心撞击原理，在40cm范围内空气可吸进采样器。空气进入窝壳，气流形成锥体形，随叶轮旋转，带菌粒在离心力作用下，冲击含有琼脂培养基的专用塑料基条上，经37℃24小时培养，最后进行菌落计数。该机可交替采样不致交叉污染，也可于物体表面采样，要任意调整采样方向。
空气菌落总数(cfu／m3)＝[基条培养基上的菌落数/（40L/min×采样时间(min)）]×1000
(2)物体表面微生物学监测
医院物体表面常见细菌及病毒污染，物体表面污染可来自病人、病人的分泌物及其他污染物品，但物体表面污染与空气污染情况不同，存在不均匀性，如标本取材不当时，就会影响结果，因此，第一要注意采集标本的环境，如污染区、半污染区、清洁区，不同环境检出的微生物种类、数量都不一致，要注意标本的代表性。第二，采集标本要有足够的数量，才具代表性，最终真实反映污染情况。第三，分析寻找感染源，应从定量分析、微生物学分类，如一般革兰氏阴性杆菌多见于病人直接污染。

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感染监测管理制度
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YFGL-02-001
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8-7

①采样时间：通常应在消毒处理后4小时内进行，但若是对污染源的检测，则可根据需要随时进行。
②采样面积：若被采样物体表面<lOOcm2，应取全部物体表面；若被采样物体表面≥1OOcm2，则取1OOcm2。如果是对污染源的定性检查(找病原菌)，采样面积需要尽可能地大一些，以便于取得阳性结果。
③采样方法及菌落计数：将5×5cm2的标准灭菌规格板放在被检查物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子。
连续采样1～4个规格板，然后剪去采样手接触部分，将棉拭子放入装有1Oml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法。
将采样液试管振打80次，经适当稀释后接种于普通琼脂平板上，置37℃恒温箱内24小时培养。每个稀释度作平行样品2～3个，进行活菌落数计数。其计算公式为：
物体表面菌落数(cfu／cm2)＝（平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数）/采样面积(cm2)
亦可采用压印法：选用高出于皿1—2mm的血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基及普通营养琼脂，采用琼脂培养基表面直接压贴在物体表面的方法，经37℃恒温箱培养24小时后计算细菌菌落数。
菌落数计算公式(cfu／cm2)＝平皿上菌落数/平皿面积
(3)手的微生物学监测
①棉拭子法：用浸有无菌生理盐水的无菌棉拭子，在双手的五指掌面往返涂抹一次，约60cm2，然后将棉拭子放入10ml无菌生理盐水试管中，振荡均匀，做10倍递次稀释，每个稀释程度取1ml放入培养皿，用普通琼

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感染监测管理制度
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YFGL-02-001
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8-8

脂倾注培养24小时，计算方法同物体表面。计算方法：
菌落数／cm2＝（平均菌落数×稀释倍）/（手的采样面积30×2(cm2)）
②洗法：取无菌生理盐水200～300ml倒入无菌容器内，将手浸入生理盐水中反复冲洗1～2分钟，然后将该液通过滤膜过滤将膜贴于普通琼脂平皿上，放入37℃恒温箱24小时，计算菌落数。该法比较复杂，但比棉拭子采菌量多。
(4)环境消毒隔离标准
各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准
环境
类别
范 围
标 准
空气
(cfr/m3)
物体表面
(cfr/m3)
医务人员手
(cfr/m3)
Ⅰ类
层流洁净手术室层流洁净病房
≤10
≤5
≤5
Ⅱ类
普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房
≤200
≤5
≤5
Ⅲ类
儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房
≤500
≤10
≤10
Ⅳ类
传染科及病房
—
≤15
≤15

文件名
院内感染管理制度
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YFGL-02-002
页码
2-1

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

文件名
院内感染管理制度
电子文件编码
YFGL-02-002
页码
2-2

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

文件名
控制院内感染各项卫生学标准
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YFGL-02-003
页码
1-1

一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过500个/m3，乙型链球菌不得超过20个/m3，物体表面、医务人员的手上不得超过8个/cm2。

二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个/m3，物体表面细菌总数不得超过10个/cm2，医务人员的手细菌总数不得超过8个/cm2。门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个/m3。

三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房,空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。

四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。

五、婴儿室、儿科病房,物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。

六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。

七、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒/cm2。

文件名
院内感染监测登记报告制度
电子文件编码
YFGL-02-004
页码
1-1

一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。

六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

文件名
院内感染监测制度
电子文件编码
YFGL-02-005
页码
2-1

一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

二、对各个科室使用的消毒液，有效成份含量及细菌污染量，每月监测一次。

三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。

七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。

八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。

九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

文件名
院内感染监测制度
电子文件编码
YFGL-02-005
页码
2-2

十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。

十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

文件名
消毒灭菌工作规范
电子文件编码
YFGL-02-006
页码
9-1

一、消毒、灭菌方法的分类
1.物理消毒灭菌法
(1)热力消毒灭菌：干热法、湿热法。
(2)辐射法消毒灭菌：紫外线、闵湎(钴60)。
(3)清洁消毒。
(4)其他消毒法。
2.化学消毒法：使用化学消毒剂杀死和消除病原微生物的方法为化学消毒法。根据对微生物的杀灭作用分为三类：
(1)高效化学消毒剂：能杀死包括细菌芽胞、真菌孢子在内的各种微生物，又称灭菌剂。如甲醛、戊二醛、过氧化氢等。
(2)中效化学消毒剂：能杀死除菌芽细胞以外的各种微生物，如乙醇等。
(3)低效化学消毒剂：只能杀灭细菌繁殖体和亲脂类病毒，有的对真菌有一定效果，如新洁尔灭、来苏尔、石炭酸、洗必泰等。

二、医疗器物分类及灭菌、消毒方法的选择
医院内使用的医疗器械及各种用具，按其导致病人院内感染的危险度分为高危、中危、
低危三类，根据医疗器物分类，选择正确、合适的灭菌方法，这是预防医源性感染的基本原则。
1.高危物品的灭菌
(1)高危物品的范围
损伤皮肤、粘膜、进入无菌器官或深部组织的医疗器物属高危物品，如外科手术器械、注射器针头、动静脉置管、器官组织移植物、泌尿道插管、注射液体均属这一类。

文件名
消毒灭菌工作规范
电子文件编码
YFGL-02-006
页码
9-2

(2)灭菌措施
高危物品一旦被病原体污染，将会引起严重感染的可能，这一类物品必须采取严格的灭菌，首选压力蒸气灭菌，不能耐受高压的可采用干热灭菌、环氧乙烷气体及高效化学灭菌剂如2％戊二醛、6％过氧化氢等(但如有可能尽量避免使用)灭菌，灭菌后必须做灭菌效果监测。
2.中危物品的消毒
(1)中危物品的范围
指接触病人粘膜、皮肤的医疗物品，如呼吸机、麻醉机、口腔科器械、纤维鼻咽镜、喉镜(纤维、动态)、支气管镜、胃镜、阴道窥器、体温计等，损伤引起感染几率相对较低，但对免疫机能低下者，则导致感染危险度增加。
(2)消毒措施
此类物品必须采用高效消毒剂，其中金属器械(部分口腔科器械及内窥镜活检钳、镊子等)可耐高温、高压的采用压力蒸气消毒，或用2％戊二醛浸泡消毒，体温表用0.5％过氧乙酸消毒。
3.低危物品消毒
(1)低危物品范围
指与完整皮肤接触或接触不密切的医疗器物。如便盆、血压计、听诊器、床头柜、墙面、地板等。
(2)消毒措施
一般只需采用低效消毒剂或清洁剂擦洗、浸泡即可，只有明显致病微生物污染的医疗器物才需高水平消毒，传染病人及需严格保护性隔离的病人使用的器材均须经过灭菌处理。

文件名
消毒灭菌工作规范
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YFGL-02-006
页码
9-3

三、医院消毒效果监测的人员须经过专业培训，掌握消毒知识，具备熟练的检验技能，选择合适的采样时间(消毒后、使用前)，遵循严格的无菌操作，以保证监测质量。

四、监测方法
1.压力蒸气灭菌效果的监测方法
(1)工艺监测法(程序检测)。即按灭菌工艺参数进行检查，判断灭菌有否按规定条件进行。
①检查设备完好情况：仪表(温度、压力)、自控设备有无故障，管道、夹层有无漏气。
②蒸气质量：不饱和蒸气、超热蒸气影响灭菌质量。
③检查物品包装规格、每锅装载容量。
④详细记录每锅的锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者姓名或编号。
(2)化学监测法
①化学指示胶带：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。
②化学指示管(卡)：将既能指示温度，又能指示温度持续时间的化学指示管(卡)放入每一待灭菌的物品中央(下排气压力蒸气灭菌锅用121℃化学指示卡、管，预真空压力蒸气灭菌锅用132℃指示卡、管)。
经灭菌后，据其颜色及性状的改变判断是否达到灭菌条件。极少数基层医院仍在使用已淘汰的硫磺、苯甲酸作为指示剂)。实践验证，将上述指示剂与生物指示剂监测作对照，发现硫磺、苯甲酸漏查率达20%～25%。
③监测所用化学指示剂须经卫生部批准，并在有效期内使用，化学指

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消毒灭菌工作规范
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YFGL-02-006
页码
9-4

示胶带不能替代化学指示管(卡)用于包内作灭菌监测。
(3)生物监测法。该方法是最可靠的灭菌效果监测手段，但等待检验结果时间较长，需24～48小时。最新研制的快速生物指示剂，1～3小时可出检验结果，大大提高了灭菌生物监测速度。
①指示菌株：指示菌株为嗜热脂肪芽胞杆菌(ATCC7953株或SSIK31)，菌片或带培养基的生物培养指示剂，含菌量5.0×105～5.0×106cfu／片，放置在热力较难达到的点，大型灭菌器至少5片，温度121℃±0.5℃，D值(杀灭90％的细菌所需时间)为1.3～1.9分钟，杀灭时间(KT值)≤19分钟，存活时间(ST值)为3.9分钟。灭菌后菌片直接常规培养有无细菌生长，或放入溴甲酚葡萄糖蛋白胨水培养基中56±2℃培养24～48小时，观察如原紫红色不变，表示灭菌成功，如变黄色则提示细菌繁殖，灭菌失败。
②快速生物指示剂(FLASH)：
检测嗜热脂肪芽胞杆菌的活芽胞产生的酸性代谢产物(a-D葡酸苷酶)，使PH值改变，通过在培养基质中加入一种特殊的荧光物质，使之显示荧光，如灭菌后不能测到荧光即认为灭菌成功。有1小时、3小时两种快速生物指示剂。
压力蒸气灭菌技术指标
压力蒸气灭菌器
压力(MPa／cm2)
温度(℃)
灭菌时间(min)
下排气
0.07
115
40

0.105
121
30
预真空
0.210
134
4～6
注意：
A.对含液体、玻璃制品装的各种制剂不宜采用预真空灭菌器，以防爆炸，损坏灭菌器，宜采用下排气灭菌器，按其特性，在确保不受损害的情况下，选用适当温度与时间。

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消毒灭菌工作规范
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YFGL-02-006
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9-5

B.预真空灭菌器：每晨消毒前需做B-D试验，建议用B-D试纸(图)，将其置于标准试验包中央。
C.B—D试验标准包制作：由3件平纹长袖手术衣、4块小手术巾、2块中手术巾、1块大手术巾、30块10×10cm28层纱布敷料，外用平纹细布包裹，体积为25×30×30cm3，检测冷空气排除效果。米字型3M胶带检测，固胶带间隙大，常出现冷凝气团漏检。
D.压力蒸气灭菌分为下排气、预真空两种方法，有人对二类灭菌器按常规灭菌方法灭菌，用指示剂检测对比研究，发现下排气灭菌器合格率58.8％，预真空灭菌器100％达标。
其原因为：
a.设备老化、漏气、仪表(压力、温度)失灵。
b.蒸气质量不佳，不饱和，含湿过多或超热蒸气等影响灭菌质量。
c.操作失误：冷空气未排尽，消毒时间不足，包装过大，装载不当。
d.容器不合格(无孔铝盒、搪瓷盒)。
2.紫外线表面消毒效果监测。
紫外线属电磁波辐射，消毒灭菌使用多为C波紫外线，波长范围200～275nm，杀菌最强波段250～270nm，采用等级品石英玻璃管，有抛光铝板反光罩，平均每10m2面积配置一支30W灯管或按1.5W／m3配置。消毒适宜温度20～40℃，相对湿度低于60％，否则应适当延长相对时间。一般消毒时间每天不少于45分钟。
消毒效果评价方法包括以下几种：
(1)物理学检测法：采用紫外线强度测定仪(标定有效期内)测试，距灯管垂直距离1米，室温20～25℃，220V普通30W管型紫外线灯，253.7nm紫外线辐射强反应≥70μW／cm2，否则必须更换。表面消毒接受辐射剂量

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消毒灭菌工作规范
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YFGL-02-006
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9-6

应达到杀灭目标微生物所需，对大肠杆菌8099或ATCC259n，照射剂量应达到2万μWs／cm2，对枯草杆菌黑色变种芽胞(ATCC9372)应达到100000μWs／cm2。
照射剂量计算公式：
剂量(μWs／cm2)＝强度(μW／cm2)×时间(S)
(2)化学监测法：将化学指示卡置于灯管下1米，图案面朝上，照1分钟，涂层正中白色变紫红，与周围相应色块比较，即可读知该灯管的参考照射强度，简单、方便，但不够精确。
(3)生物检测法：采用载体定量消毒试验，开启紫外线灯5分钟，将8个染菌玻片置于灭菌器皿中，水平放于适当距离照射，于不同间隔时间各取2个染菌玻片，分别投入2个盛有5ml洗脱液(1％吐温80脂蛋白胨的生理盐水)试管中振打80次，稀释后取0.5ml作平板倾注，每个染菌玻片接种两个，置37℃培养箱48小时后作活菌计数。(阳性对照不作照射，模拟上述处置办法活菌计数)
指示菌杀灭率(％)＝（阳性对照回收菌数-试验组回收菌数）/阳性对照回收菌数×100％
(杀菌率≥99.9％，认为消毒合格)
3.液体消毒剂消毒效果监测
(1)消毒剂浓度有效成分监测
①试纸法：将消毒液浓度检测专用试纸在被检消毒液中浸一下取出，观察其色泽改变，与标志不同深度的标准板对比，得到被检消毒液的浓度(％)或含量(mg／L)，方法简便、快速。如3M公司的戊二醛浓度测试试纸、军事医学科学院研究成功的G-1型浓度试纸可用于戊二醛、过氧乙酸、过氧化氢、部分含氯制剂的有效含量测试。

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消毒灭菌工作规范
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YFGL-02-006
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9-7

a.浓消毒液需稀释后测定，计算公式如下：
浓消毒剂浓度(％)＝（比色值×稀释液ml数）/采样浓消毒液数量(ml)×100％
b.固体消毒剂有效浓度(％)，需先配制溶液，再按下列公式计算：
固体消毒剂浓度(％)＝（比色值×稀释液ml数）/取固体消毒剂g数×100％
②滴定法：根据不同消毒剂，采用不同试剂，经各自检测的操作步骤，得出结果，根据公式计算出各种消毒液有效含量，如戊二醛有效浓度测定：精确量取戊二醛1ml，置三角烧瓶中，加入0.25M亚硫酸氢钠溶液20ml，放置5分钟后，用滴定管滴加0.1M碘溶液，观察五色溶液转为黄色，又由黄色变成无色，继续滴至再次出现黄色，并保持3分钟以上，记录消耗的碘溶液的毫升数。同样用蒸馏水代替样品做空白对照，按以下公式计算戊二醛含量：
戊二醛％(W／V)＝M(V2-V1)100.12/（2S×1000）×100％
式中：M＝碘液的摩尔浓度
V1＝样品消耗碘酒毫升数
V2＝空白消耗碘液的毫升数
100.12＝戊二醛分子量
S＝样品毫升数
(2)消毒剂生物学检测：
①残留药物的去除方法和中和试验：
评价化学杀菌剂对微生物的杀灭作用，在试验中必须采取去除残留杀菌剂的措施，以便阐明测试的化合物有无杀灭微生物作用，以及不同浓度和不同作用时间的杀灭效果。不采用有效的去除残留杀菌剂的消毒试验和

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消毒灭菌工作规范
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YFGL-02-006
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9-8

灭菌试验是失败的试验。化学中和剂的要求是：
a.可以终止杀菌剂对试验微生物的作用；
b.对试验微生物无杀灭或抑制作用；
c.对培养基无不良影响。
②采样量及方法：在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混匀。对于醇类与酚类消毒剂稀释液用普通营养肉汤即可；对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1％硫代硫酸钠；对于洗必泰、季胺盐类消毒剂，需在肉汤中加入3％(W／V)吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3％甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3％(W／V)吐温80，以中和被检样液的残效作用。
③细菌菌落数检查：
用无菌滴管各吸取0.5ml样品分别接种于二块普通营养琼脂培养平板上，置于36±1℃、
28℃温度下各培养3天、7天，观察并计算菌落生长数。
每ml污染菌数(cfu／ml)＝（两块平板上菌落数×稀释倍数）/（0.5×2）
使用中消毒液细菌菌落总数≤lOOcfu／ml，致病微生物不得检出。无菌器械保留液，必须达到无菌要求。
4.一次性医疗用品质量监测制度
根据卫生部《消毒管理办法》、《医院感染管理规范》规定：一次性使用医疗、卫生用品进入医疗市场必须持有省级以上卫生行政部门的“生产许可证”、“卫生许可证”、及“推销员证”。并规定，一次性医用器具使用后必须经毁形和无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

文件名
消毒灭菌工作规范
电子文件编码
YFGL-02-006
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9-9

(1)采购
①验核“三证”，对各厂家设备条件、生产环境、产品声誉、技术力量等做到心中有数；推销证、定货合同、发货地点、货款汇寄帐号与生产企业必须一致。
②确认每一批号的检验合格证、消毒日期、出厂日期、有效期(大小包装均有)。
(2)质检
①不定期分批随机抽查库存不同时间一次性用品，送防疫部门作热源、灭菌效果等检测。
②与厂方签约，检验费用由对方负责，不合格就退货并终止业务关系。
(3)库存
①分门别类放置，详细登记造册，不随便搁置、堆放，避免阳光直晒、风吹雨打。
②保持库房洁净，通风良好，温度、湿度相对恒定。
(4)消毒、毁形
核对发放数字，认真做好消毒毁形，统一定点回收。毁形消毒可防止再污染。

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易感人群监测制度
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YFGL-02-007
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2-1

一、易感宿主
易感宿主即指易感人群，系指患有各种严重基础疾病、机体免疫机能低下的一类病人。易感人群大致有以下几种情况：
1.年龄、生理特点
(1)新生儿、婴幼儿及老年人(大于60岁病人)，前者因机体免疫功能尚未发育成熟，抗感染能力低下，极易获得院内感染，综合医院中曾有报道，新生儿感染人数占全院34.2％。在全国医院感染暴发流行事件中，70％以上是新生儿、婴幼儿。
(2)大于60岁老年人群各器官、组织生理功能衰退，全身生理防御机能低下，极易导致院内感染，有人对大于60岁的1600例住院病人医院感染情况进行调查，发现患病率高达28.4％，相当于医院感染发病率3～4倍。
2.基础疾病(原发疾病)
(1)造血、淋巴系统疾病(如各类白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等)、各种癌症、肾功能不全、肝硬化、糖尿病等疾患都直接影响到患者体液及细胞免疫功能，导致机体抗感染能力下降。
(2)脏器移植病人中，国外资料报道，肾移植有35％的人并发尿路感染；心脏移植病人约有56％的人先后出现1～2种医院内感染；骨髓移植病人感染率更是惊人，此类病人发生感染是综合多因素而导致的。
3.侵袭性诊疗操作
包括手术、内窥镜检查、动静脉置管、留置导尿、气管切开、人工呼吸机应用、血透、穿刺、引流等均可直接破坏人体的局部和全身免疫屏障，为细菌进入人体、血、器官、组织内创造有利条件，细菌污染的器械更可直接将病原微生物种植于人体内，可直接导致感染。

文件名
易感人群监测制度
电子文件编码
YFGL-02-007
页码
2-2

4.抗生素的大量使用
目前我国抗生素的使用率远远高于发达国家，广谱、联合用药情况普遍存在，其结果使正常存在于人体体表、消化道内的正常菌群生态平衡破坏，导致内源性感染。

二、监测措施
1.易感人群是我们从事医院感染研究的重点对象，应强化监测、保护措施。
2.诊疗过程中采取严格灭菌、消毒、预防隔离措施。
3.合理使用抗生素，综合治疗，提高患者免疫防御机能，保护人体正常微生物群的生态平衡，达到最大限度控制、减少内源性感染发生的目的。

文件名
感染高危因素监测制度
电子文件编码
YFGL-02-008
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2-1

医院内感染(内源、外源性感染)有下列几种高危险因素：侵入性诊疗操作、免疫抑制治疗(化疗、放疗、激素等)、抗生素大量应用。

一、侵入性操作
侵入性诊疗器械破坏了局部免疫屏障，为感染打开了门户，如泌尿道插管、动静脉插管等进入无菌组织、器官内进行治疗，一旦导致感染，即产生严重后果，故