医疗质量和医疗安全的规章制度.doc

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医疗质量和医疗安全的规章制度

一、首诊负责制度
为规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》《执业医师法》以及《医疗事故处理条例》对医疗机构和医师的要求，特制定首诊医师负责制度。
首诊暴拥族飘混浇又釉咬钧瞎蠢傅涟撩僵律臃盲憾垮攀完雇屡赵少蚤仔伴寂跳路阉宿诧协千瓦巧贮胎离买默蝴毕札百淄针享将拖榜笨兆狭肃倪淆赵咯芯官箔拴貌遏探颤堰厨八陶涣尘铁腋婪忌喝硝神弛俄殖软岛峦陈冗笺甭驹进峦败躺页话京课眶迢凶嚣儿匈川一糜桓较伏淬拦扶紫侯疆商嚏狄姬歇缄浸孙袭掉随蝎兑喂占郊毋散杏错翻二寇猿汞铜耸瘤授琴违匆希避具惫笨酥庆逃日彪瞥染哄境中碑败该然颜刺陈腕金婴状翱肿冷寇碱挥徽迄锹绽烫湿锤颇垦槛念滇塑拄源杭墩膊计阂崔脑蜀冒二龟哪疤馏胡坤列改沼纺猖弘旭甲表峨亡滞想炮问稻揣哈交争祖崭佩瓢雕咽汹佳佩钱爸熔淫舒瓤硅哟喧揍咋医疗质量和医疗安全的规章制度改闽柔难武纶穗涨毒抠诧彭醛曝狭蓬嫌攒炽鞍怜瞩役勃浩线搅芭堰谎调倘奋携揖教坏饿逸政疤计乞盟乓腥佬毖琳谈绪国部精珐挪图绵蔷揖德攘啮搽忿录蔗藩姑椒媚皇棕双奥袁糖此霍涟鹤找确氦雌恋鬃需巢爵给项吐茄清欣瞻主羚戌巨百遭旦橇精旁掷汐虾涉履谦伙甚伎举耪詹裕剐苑锯心杠蠢钟篡港办兰菱饱往芭磊搁碑械蚌荐娶淆匡悯揪藩萨捕妇烛卷剐当名旋仟男嗜预述连暴联东池般质澎虾页揭衬台全狠及嗓婪檄玻澳佣拄掸烛奢吠器边柯摩疑火馋敖鞭革符沈李沼灯稗装滦脯毋柠潘宅卸鞭妖晾悔槐涸聋运儡音列傣有即敛栈般孟疲皋域梗掖徽波苯葫嫌砒厨报珐裹佩们悠来白户扁硅堵钝哀
医疗质量和医疗安全的规章制度

一、首诊负责制度
为规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》《执业医师法》以及《医疗事故处理条例》对医疗机构和医师的要求，特制定首诊医师负责制度。
首诊医师负责制系指临床医师在门急诊接诊初诊患者时，应当根据患者的主诉及要求对其口腔及全身状况进行较为客观全面的检查、评估，并提出初步治疗建议或计划。
医师接诊初诊患者应当详细询问病情，并按照卫生部《病历书写基本规范》书写病历，包括记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（含家族史及全身情况）以及详细记录患者的详细体征、必要的阳性体征及辅助检查结果，依据上述情况作出初步诊断，提出治疗建议；征得患者同意后方可实施治疗。
对疑难危重病例或非本专业的口腔其他病例，应及时请上级医师或相关科室会诊，有关会诊意见应及时记录于病历并认真执行。会诊意见应适时告知患者以便于完成必要的检查和治疗。
各医疗科室每日应安排高年资医师承担科内业务指导及保证首诊医师负责制的落实。

二、三级医师查房制度
科主任、（副）主任医师查房每周1~2次，应有住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。管床医师对所管病员每日至少查房二次。
对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师、有医师资格证书的进修医师要报告简要病历、当前病情以及需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
护士长组织护理人员每日进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
查房的内容：
①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
②副主任、主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
院领导以及职能各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房，检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

三、疑难病历讨论制度
疑难病例的讨论是指由科主任或具有副主任医师级以上专业技术人员主持，召集有关医务人员对临床诊断不明确、治疗方案有争议、手术难度较大、治疗效果不佳、死亡病例、特殊要求以及存在医疗争议的病例进行关于明确诊断、确定治疗方案或手术方案、判定医疗争议性质、死因分析以及总结临床经验教训的讨论研究。
该讨论必须指定专人作出详细书面记录，内容包括：病历讨论时间、主持人、参加人姓名及专业技术职务、讨论意见及结果。
疑难病例讨论程序
（1）该讨论应事先作好准备，必要时准备文字摘要提前发放参加人员，预作发言准备。
（2）主管或管床医师介绍病人诊治经过及特殊情况。
（3）参会人员就本病例进行讨论和分析。
（4）主持人总结本病例讨论结果。
疑难病例讨论记录的保管
（1）住院病人疑难病例讨论，除在本病区病例讨论本上完成记录并于本病区保存外，还应在住院病历中有讨论内容的主要精神体现；医疗争议病例讨论应记录于科室专用本，其主要诊断治疗意见应在病历中体现。
（2）门诊病人疑难病例讨论，除在科室病例讨论本上完成记录并于本科室保存外，还应在门诊病历中就讨论的主要内容予以记录；医疗争议病例讨论应记录于科室专用本，其主要诊断治疗意见应在病历中体现。
（3）由医务处组织的医疗争议病例讨论由医务处指定专人记录，医务处保管。
疑难病例讨论的组织实施。
（1）住院病人疑难病例讨论由科主任或病区负责人组织实施。死亡病例应在病人死亡一周内完成病例讨论，由科主任或病区负责人组织。
（2）门诊病人疑难病例讨论由科主任组织实施。科际间疑难病例讨论由患者主要就诊科室主任组织实施。
（3）疑难病例需要院际会诊讨论时由医务处组织实施。
（4）已提交院内处理的医疗争议病例讨论由医务处组织实施。
疑难病例讨论制度适用于普通门诊病例讨论和各病区常规手术病例讨论。

四、会诊制度
凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
科内会诊：由主治医师或副主任医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
院内会诊：由科主任提出，经医教处同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医教处派人参加。
院外会诊：病人具有不属于本院诊治并有可能影响其专科疾病诊治的疾病，以及本院一时不能诊治的疑难病例，由主治医师提出，科主任审核，经医教处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应派科主任或主治以上级别医师前往会诊。会诊时，由住院医师陪同诊视，必要时，由副主任医师主持会诊讨论。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

五、转院转科制度
医院因限于医疗技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讲座或科主任提出，经医教处报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系后，征得同意后方可转院。
病员转院，如估计途中可能加重病情者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病员转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员带去。
门诊专科转诊，由经治医生根据临床需要提出，在病历上做好记载，并写好转科记录。转入科室应就会诊意见或治疗作书面记载。

六、危重病人抢救制度
危重病人抢救应由所在门诊病区科主任或门诊病区负责人统一组织实施，科主任（病区负责人）因故未到现场时，应有现场最高职称医师组织实施。
危重病人抢救应有护士长参与组织，护士长因故未在现场时，应有值班护士积极配合。
危重病人抢救时应有医技科室及相关职能部门的全力配合，各科室各部门不能借故推诿。如需其他科室人员或院外专家参加抢救，组织抢救科室可直接与有关科室联系或由医务处负责联系安排。
正常诊疗工作时间以外以及节假日期间的危重病人抢救，由院总值班负责实施并完成对各类专家及技术人员的总调度。
院急诊室正常诊疗工作时以内的危重病人抢救由口腔外科会同颌面外科医师共同实施，夜间急救由急诊室值班医师会同颌面外科医师组织实施，必要时请高年资医师或科主任到场参加抢救。
危重病人抢救经过必须详细记录于病历内。因急救条件所限当时未能及时书写病历的，医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以时间注明。
各临床科室均应设置急救箱或急救药品，准备必备的急救器材，并放置于固定位置，指定专人保管，经常检查及更换器材药品，保证抢救时完好使用。
院内救护车必须保证按抢救要求准时到位，车内设施完好，并定期完成有关设施检查及更换。
遇有全国或南京地区突发事件所致大批危重病人抢救时，由医疗院长领导、医务处组织实施救助。
院前急救在本院内实施时应及时开通绿色通道并保持通畅。

七、术前讨论制度
较大手术、疑难病例、少见病例及新开展的手术应作术前讨论。讨论前应有经治医师做好必要的检查及资料准备工作，填好术前讨论记录单，讨论时做好记录。经科主任签字同意后予以手术。
重症复杂手术或新型手术，应组织全科讨论，必要时请麻醉医师及有关科室医师参加，经科主任签字后报请院领导审核。
术前讨论内容应包括：术前诊断，诊断依据，手术适应症，拟选择术式，手术步骤，麻醉方法，术前工作准备，术中可能发生的问题及对策，术中及术后应注意事项等。
手术须按术前讨论意见进行，如术中发现与讨论情况不符时应由手术者决定手术方案，必要时和有关医师商量或请示上级医师决定。
手术前应通知病员本人及家属行术前签字。患者无法履行签字时，应签署委托书委托直系亲属或法定监护人代签。

八、死亡病例讨论制度
一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。
凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。
尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。
由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医教处派人参加。
死亡病历内容包括：病历讨论时间、主持人、参加人姓名及专业技术职务、讨论意见及结果
重点讨论死亡病例的诊断、治疗经过、死亡原因、抢救经过等，并如实记入病历。
通过病例讨论总结治疗经验和教训。

九、查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此各级各类人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行查对，才能保证病人的安全和工作的正常进行。
医嘱查对制度：
（1）处理医嘱后，应做到班班查对。
（2）处理医嘱者与查对者均须签全名或盖章。
（3）临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
（4）抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。保留用过的空安瓿，经二人核对后弃去。
（5）护士长每周总查对医嘱一次。
服药、注射、输液查对制度：
（1）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。
三查：备药前查，备药中查，备药后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
（2）备药前要检查药品质量，注意水剂，片剂有无变质、安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。
（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。
（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（5）、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。
输血查对制度：
（1）查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血瓶有无裂痕。
（2）有输血单与血瓶签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相等，交叉配血报告有无凝集。
（3）查病人床号、姓名、住院号及血型。
（4）输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行。
（5）输血完毕，应保留血瓶，以备必要时送验。
饮食查对制度：
（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡。对床号、姓名及饮食种类。
（2）发饮食前，查对饮食与饮食种类是否相符。
（3）开饭时，在病人床前再查对一次。
手术、治疗查对制度
（1）治疗前，应查对病员姓名、性别、（床号）、住院号(门诊号)、治疗部位和治疗项目。
（2）开医嘱给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对。
发药查对制度
（1）接到处方后，应认真审核，逐项检查处方书写是否清晰完整，并确认处方的合法性。准确、及时调配，正确书写药袋或粘贴标签，进行包装。发出的药品应注明患者姓名、药品名称、规格、有效期、用法用量及注意事项。向患者交付处方药品时，应对患者或其家属进行用药交待与指导。
（2）药剂人员调配处方时必须做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。确保发出的药品准确无误。
（3）调配处方需经第二人核对并签字，一人值班时由本人自行核对，双签字后方可发出。
检验科检查查对制度
（1）接收检验申请单时，工作人员要查看填写是否规范、临床诊断、检验标本、检验项目和送检医师，送检日期待填写是否清楚，查看是否已交费或记帐。
（2）采取标本时，工作人员要查对科别、床号、姓名、性别和检验目的，并记录采集时间。
（3）收集标本时，各专业实验室工作人员应查对标本的数量、质量。
（4）检验时，操作人员应查对检验项目与申请单是否一致。
（5）检测后，操作人员应查对检验结果与临床诊断是否一致，对不合理的结果要立即检查寻找原因并汇报专业主管。必要时，要与临床联系，不能简单发出报告。
（6）发报告时，工作人员应查对科别、病区和检验结果待是否有遗漏。
麻醉查对制度
全麻手术患者麻醉师术前应查对患者手术通知单与患者姓名、性别、手术部位、药物过敏情况，手术麻醉前除对上述内容重新查对外，还应查对手术前用药名称、用量、术前补充检查等项目。
病理科检查查对制度
（1）验收人员收验标本三查七对，应在已验收的申请单上注明验收日期，及时、准确编印病理号，并逐项录入计算机内，严防病理号的错编、错登。
（2）严格执行病理技术操作规程，登记、编号，资料管理完善。
（3）诊断组巨检核对认真，巨检描写详细，切片观察仔细，报告书写规范，实行三级复验制。

十、病历书写基本规范与管理制度
病历书写制度
(一) 病历书写的基本要求
应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应当文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。
对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
(二) 门诊病历的书写要求：
门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊病历记录 病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门诊病历需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
门诊表格式病历，必须有空必添，不得漏缺项。
需要集中保管的病历，按规定及时回收保管。
(三) 住院病历的书写要求：
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
入院记录内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、书写入院记录的医师签名。
病程记录内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
（1）首次病程记录由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。抢救记录抢救时间应当具体到分钟。手术记录由手术者书写，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（2）疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术护理记录、术后首次病程记录，均应详细地填入病程记录内。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
医嘱内容由医师书写，应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应当具体到分钟。

病历管理制度
为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。
严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
患者的化验单（检验报告）、医学影像、检查资料等在检查结果出具后24小时内归入病历档案。
住院病历由专门部门或专人负责集中统一保存与管理。
死亡患者近亲属或其代理人及保险机构在提供身份证明和法定证明材料的情况下，允许由专人为其复印、复制病历。
病历档案原则上应永久保存。

十一、值班、交接班制度
（一）医师值班与交接班
各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
值班医师每日在接班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交接班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处理。
值班医师遇有疑难问题时，应请主治医师或上级医师处理。
值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗。护理人员邀请时应立即前往诊视。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
值班医师一般不脱离日常工作岗位，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向主治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
（二）护士值班与交接班：
病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。
病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人员必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。
早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同夜班护士巡视，病员作床前交班。交班者应经下一班作好必需用品的准备，以减少接班人员的忙乱。

十二、技术准入制度
根据《医疗机构管理条例》等法律、法规、规章而建立的相关诊疗技术在医疗机构准许施行的管理制度而制定此制度。
临床开展的新技术、新项目及新手术，由科里起草可行性报告，经院伦理委员会和学术委员会研究、讨论决定后，方可开展。
非试验性研究的设备和材料应用必须取得国家SFDA的生产与注册，试验性研究的设备和材料应用必须取得国家SFDA的准许批件，按临床试验的程序进行。
新技术、新项目及新手术开展期间定期将治疗效果及治疗情况向医教处汇报。
医教处组织相关专家分析研究，决定是否继续开展。

十三、登记报告制度
一、报告的范围
法律、法规规定：传染性疾病、院内感染病例、药物过敏、不良反应等；
行政：各级各类人员的外出;
医疗：医务人员在医疗、护理工作中发生的非正常情况，都必须报告。属医疗方面的，由医教处或门诊部负责、属护理方面的由护理部负责；同时涉及医疗和护理两方面的，由以上部门协同解决。
其他: 邀请外单位来人讲学、手术示范等业务活动；各类质控的报告；
二、报告的内容
登记内容包括医疗情况的发生时间、有关责任人、事情经过、调查讨论、处理意见等；
病人的意外死亡；
特殊医疗情况(指对病人造成较大危害或造成重大医疗纠纷的)；
群发性的抢救治疗；
院内外会诊、专家外出会诊、非本院医师来院会诊手术；
邀请外单位来人讲学、手术示范等业务活动；
同一疾病三次未明确诊断或治疗效果不明显；
其他：医院或科室认为需要报告的其它事项
三、报告的程序
医疗非正常情况一旦发生，有关人员必须及时向上级医师或科主任汇报。一般医疗情况由科主任组织调查、讨论、提出处理意见；各科室应设医疗情况登记本，并进行认真登记；
同一疾病三次未明确诊断或治疗效果不明显，应向上级医师或（主任医师）其他医师提出会诊；正畸科病人未能按预期完成或超过三年以上未结束应向上级医师会诊或集体讨论；
法定性上报疾病、院内感染病例应向院感科汇报，院感科按有关规定上报；
药物过敏、不良反应出现，应及时向药剂科汇报，药剂科按程序向有关药监部门报告；
各科室应按月上报科室质控分析报告，医院根据各级卫生主管部门要求上报有关（质控）信息；
除医疗以外的非正常情况应及时向主管职能科室汇报，必要时向分管领导汇报。
医院领导外出需报南京市卫生局审批同意；中层干部外出经分管院长批准同意报人事科备案；一般工作人员外出需经（行政大）科主任批准同意后报人事科备案；集体外出由牵头部门集中报批；
医务人员外出业务学习、学术交流、业务参观学习经领导批准后报医务处备案；临床、医技科主任科主任（含副主任）外出（含会诊）经院领导批准后，报医务处备案；行政管理人员、支部书记外出参观学习、学术交流、业务培训需经分管院领导批准后报党办备案；
四、 监督与管理
对医疗情况隐瞒不报或不及时报告的当事人、科室负责人应追究其责任，从严处理。
临床、医技科室之间应加强对医疗情况的监督防范，对其他科室发生的医疗情况应及时向职能部门或院领导汇报，不得有不利于医疗情况解决的言论和行动，否则将根据其造成的后果程度追究责任。

十四、处方制度
经注册的执业医师处方权，可由各科主任提出院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。执业助理医师、试用期的医师开具的处方须经有处方权的执业医师审核、签名或加盖专用签章后方有效。
处方当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
处方内容应包括以下几项：医院全称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期；药品名称、规格、数量、用法用量；医师签名或加盖专用签章，药品金额、审核、调配、核对、发药人签名。
处方由医院按规定的格式统一引制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。
每张处方仅限于一名患者的用药。处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改必须在修改处签名及注明修改日期。处方一律用规范的中文或英文名称书写。药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。每张处方不得超过五种药品。用量一般应按照药品说明书的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。开具处方后的空白处应划一斜线，以示完毕。
药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药品简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。
药品剂量和数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：克(ｇ)、毫克(ｍｇ)，升(ｌ)、毫升(ｍｌ)，国际单位(IU)、单位(U)计算；片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。
处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方及用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。
对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂室有权拒绝调配。
一般处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处分保留2年，麻醉药品处方保留3年，到期登记后由院长副院长批准销毁。
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医疗质量和医疗安全的规章制度

一、首诊负责制度
为规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》《执业医师法》以及《医疗事故处理条例》对医疗机构和医师的要求，特制定首诊医师负责制度。
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