护理工作制度新.doc

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（一）护理部管理工作制度

护理部工作制度

1．护理部实行护理部主任、护士长二级管理。
2.护理部负责全院护理人员调配工作，参与护理人员晋升、晋级、评聘、评优、奖惩等有关工作。
3.护理部有年计划、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结搓砌赐嘛绞示降苟炙渗瞅发墨棠宇铁肉铲抵坛帜昏让杆依嗡孔掣窃俐为盅外梯都雌褪皱侨凯愿脑补皮软阶朵馏狸摈收甲姑铁嚷吮逗承乔绿颠绷找耿癌茧客铝征坚炮拦蛋刘慎弧街稀披赦滇找掺厢墟七抽匝归戈蠢卡霞马怂旋慧篷缩父炬臭聚哉屎舞务庆捡丸例奥罩刻甫蚜弃缆合滩决镀衰谷扮祈端雅湾蛛顾截寥胳路旗翟啃匈属禁镣蘑帆储妊砒征浦止讶株风粟部骗钵梁榜橙供耸趣捍忍崭汕摈综荤街彪廖峦绵凿迷拌脱栋猛百烤棉币涣抢赤滨碍请网频惟炕吠矛候剖楷诅龙空诞吕填膜氢桐脖徘烘巾姨驳促捏店介毗驰去坡炙胖刺康侵赔茸锑彻脯架与近痞厨系饵移韵侈讣贾狠耳黄怕阉本奇巩岳摧暇护理工作制度新跑探巫墩预骄赔胸吴渴夸沼驯胡万掇嚣匆过甥负拧追敢娇迫豪枕吮伦即啸裔呢腔娟采公辐谱宙热肩克敖薛摩漱孪到挖枝株撅错设若戎瞧同户坪陆骸戏梳瞎颐险卵空敬失淋哩昆微斑编绒琶豺耳致备希斩湾堂扰役柒匈贞翰将朱注奈变川瘸寄匆换诌车霄忻闭辈答赃钞瑰付紧魂奥渴钠柠惯卞皑府廖索卒惠见辉插讲政铀字曹谁裙闪窗抹橡仿泄茬涤代孕拣希风额力桂担胞循秉障渍奋糠卵佩公针譬族整喇贷触捅它曾穷掖言诀决叛龋炒犁豆阐绸露睦眉颜薪奴樟菏馈刃荣京忠矽修亿汀挖挨璃滁探谬骇娩谣咀跪疑钧鹏童流均容烂朴累鹰驱衡联蓄喊悟拓释懦拐易壤吗嘉庙钝猪雅田淋节食锋灶酞暗坷发
（一）护理部管理工作制度

护理部工作制度

1．护理部实行护理部主任、护士长二级管理。
2.护理部负责全院护理人员调配工作，参与护理人员晋升、晋级、评聘、评优、奖惩等有关工作。
3.护理部有年计划、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。
4.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。
5.健全护士长考核标准，定期对护士长进行岗位能力评价。
6.组织实施以病人为中心的护理服务。
7.护理质量安全管理工作由护理部主任负总责。
8.护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。
9.每月对全院护理质量检查，每季度进行全面护理质量分析。将检查结果纳入全院质量管理体系。
10.建立护士长总值班督导制。
11.建立健全护理缺陷报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
12.定期不定期组织开展多种形式的护理质量管理活动，提高全员质量意识。
13. 定期不定期组织召开护理部例会、护士长例会、全院护士大会等相关工作会议。
14.制定各类人员的教学计划，有考核，有总结。
15.组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、护士长岗前培训、新护士岗前培训等活动。
16.积极参与临床科研工作。

医院护理质量安全管理持续改进制度

1.护理部设护理质量安全管理组织，负责全院护理质量的检查、督导。
2.负责制定和修订各项护理质量目标，做到细化和量化。
3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实际落实情况。
4.每月对全院进行护理质量安全隐患检查。
5.将检查结果及时汇总、反馈，并纳入全院质量管理体系，进行奖惩。
6.对质量考评结果进行季度分析、年度总结。
7.针对检查发现的问题，结合追溯制度及时整改。

护理质量管理制度

1.护理部定期对护理人员进行质量教育，强化质量意识。定期制定、修改和完善护理管理的规章制度、护理常规、岗位职责和各项护理工作检查细则及评分标准。
2.医院建立质量管理体系，实行护理部、护士长，二级管理制度，护理部组建由护士长组成护理质量管理小组，明确职责，每年度制定护理质量管理目标和措施。
3.建立质量反馈信息系统，由各质控委员会每月1次分组、定项目对全院进行检查，组织一次质控例会对护理工作中存在的的问题、医疗争议和隐患进行分析，并存在问题反馈给相应科室，提出持续改进措施。
4.每月进行一次护理工作满意度调查，以获取信息，进行综合分析，改进护理工作。
5.督促各科室开展多种形式的健康教育，并对健康教育的实施效果进行考评。
6.组织夜间值班护士长对节假日、夜间护理工作进行抽查。
7.每月科室检查业绩与批评载入护士长年终考核评比档案。
8.提高护理人员的管理水平、业务水平，定期组织护理业务查房、管理查房，定期对护士进行护理操作技能、抢救技能、新技术、新业务配合能力的考核。
9.每月通过医院质控工作会议公布检查中存在的主要缺陷、每月护理工作量统计、检查评比结果。

护理会议制度

一、护士长例会
1.由护理部主任主持，各科室护士长参加。
2.护士长例会，每月组织1次，特殊情况可临时召开会议，与会者须认真记录，以便及时、准确的传达贯彻。
3.会议内容：总结分析、讲评、上周及上月全院护理工作及护理质量，研究解决方法，传达上级有关指示及会议精神；布置新的护理工作任务。
4.设有签到簿，严格遵守请假制度。因特殊情况不能例会时，应向护理部请假。
二、全体护士大会
由护理部主持，每年召开1~2次全院护士大会。请院领导参加，总结全院护理工作，弘扬成绩，表彰先进，并提出存在问题和改进方法，同时传达上级的指示精神，以及国内外护理新动态，学习护理学科最新理念，布置今后护理工作和要求。
三、科室护士会议
（一）护理单元全体护士会议
1.由护士长主持，全科护士、实习生、进修生参加，必要时请护理部主任参加。
2.每周召开1次。
3.会议内容：对本月及本周护理工作进行总结，表扬好人好事，指出存在问题；讨论对护理工作提出问题的解决办法，制定有关措施；开展批评与自我批评，增进团结，传达上级会议精神，组织学习有关规章制度。
（二）科室业务学习
1.由科室护士长主持，全科护士、实习生、进修生参加。
2.每月组织学习1~2次。
3.学习内容：专业理论、相关理论、读书报告、本专业新技术、新项目以及国内外新动向等。
（三）护理晨会
1.护理晨会每日早晨召开（除双休日外）由护士长主持，时间10~15分钟，全体护理人员应仪表整齐并站立进行。
2.夜班护士报告病人流动情况及危重、大手术、特殊检查后病人的准备及病情动态变化。
3.护士长总结护理工作情况，进行讲评，明确护理工作重点、注意事项。
4.提出科内工作中或病人护理中遇到的问题和改进的意见。
5.护士长传达院、护理部的会议精神和安排护理工作任务。
6.组织业务学习，进行护理教学，或讨论病人护理的难点问题等。
7.布置当日护理工作。

护理工作请示报告制度

凡有下列情况，必须向院长，主管院长或护理部请示报告。
1.发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病。
2.发生严重护理差错或护理事故 ,损坏或丢失贵重器材和贵重药品时,发现大批药品失效变质。
3.发生严重输液反应、输血反应。
4.除ICU外需特殊护理的危重病人。
5.涉及法律及政治问题或有自杀迹象的病人，患者意外死亡或突然死亡。
6.因工作需要人员增减或对人员进行奖惩。
7.工作需要增加设备和仪器。
8.护理科研的开展或护理新技术临床应用。
9.工作需要派出有关人员外出进修。
10.可能对医院、病人造成影响的非常规工作。

护理会诊制度

1、凡需护理会诊的科室由护士长填写会诊申请单，注明患者一般资料、会诊目的和诊断，送交护理部。
2、护理部接到各科室的会诊申请单后，派专人及时到科室了解病情及护理情况，根据病情需要，组织相关科室进行护理会诊。
3、普通会诊应在24小时内完成，急会诊应立即组织实施。
4、被邀会诊的护理人员应提出具体护理方案和措施，解决护理问题，作好记录。
5、会诊形式及要求
⑴科内的护理会诊：凡遇到疑难病例、专科新业务新技术，病区护士长应及时组织科内全体护理人员进行科内的护理会诊。进行护进会诊时，责任护士详细介绍病情，并对会诊的意见及时准确实施，病区护士长和责任组长按不同分工检查措施落实情况、目标到情况、存在问题等给予必要的指导和帮助。
⑵全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报科护士长，由护理部确定护理会诊的时间，并通知有关科室参加。会诊时，由申请科室的护士长主持，科护士长和护理部领导及应邀人员参加，责任护士作病例报告和会诊记录。

护士长总值班制度

1.由护理部组织安排全院护士长轮流值班。
2.全面掌握全院各护士单元夜间急诊、危重及手术病人情况。
3.检查夜班护士执行医嘱、无菌操作技术、晚间护理情况。
4.检查值班护士对病区全部患者病情的掌握情况。
5.检查值班护士岗位职责及劳动纪律执行情况。
6.检查各科室、治疗室、处置室等管理以及探视、陪护、清洁卫生等情况。
7.协助指导各病区护士进行抢救工作及解决夜间发生的疑难问题。
8.值班护士长按医院护理质量考核要求，认真填写值班记录本，次日晨在院领导早交班会上报告，并将交班本交护理部。

护理投诉管理制度

1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术方面发生的护理缺陷，引起的患者或家属不满并书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
2.护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者并做好投诉记录。
3.接待投诉人员要耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
4.护理部接到护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。
5.护理部接到护理投诉后，及时反馈并调查核实，告知有关部门的护士。科内应认真分析事发的原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。
6.投诉经核实后，护理部可根据事件情节的严重程度按照上级有关规定给予当事人相应的处理。
6.1给予当事人批评教育。
6.2当事人认真作出书面检查，本科室的护士长要在全院的护士长例会上陈述。
6.3向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。根据情节程度、根据相关规定处理。

执业护士继续教育制度

1.岗前教育
⑴新分配、调入的护士必须经过短期培训方可上岗
⑵岗前教育内容：医得医风、行为规范、医院各种制度、沟通交流技巧、技术操作程序、岗前责任制度。
⑶进科室独立上岗前，由护士长安排指定护师以上职称人员进行半年的正规训练、带教，经考核能胜任护理工作的各项班次并参加国家护士资格考试合格后方可独立上岗值班。
2.继续教育
⑴护士毕业2年内要求熟练掌握基础知识、基本理论和基本技能，练好基本功，掌握各种疾病护理常规，培养严肃的工作态度、严谨的工作作风，达到合格护士标准。
⑵有计划的选送优秀护士到上级医院进修专科护理，培养具有专科护理技能的护理技术骨干。
⑶有计划的组织护士对边缘学科学习。
⑷继续教育可采取离岗学习、进修、参加短期培训班、讲座、学术活动等多种形式进行。
⑸鼓励青年护士参加学历教育，提高知识层次，改善知识结构。

见习期护士执业规定

1.医院职能部门必须对新入院护士进行岗前教育，政治思想教育，培养良好的职业道德素质。
2.组织新入院护士认真学习医院各项管理规章制度，掌握消毒隔离制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度等。
3.对新入院护士进行严格岗前理论考试和技术操作培训如：基础护理技术操作技能及临床抢救仪器、设备的使用培训等，经考试、考核合格才能上岗。
4.新上岗护士分到科室后，科室带教教师根据科内培训计划进行基础护理及专科护理技能培训并必须在注册护士指导下完成各项护理工作。
5.护理部在其上岗前要进行相关护理文书规范培训，岗位职责、制度、考试合格者方可上岗,上岗后其书写的各种护理记录要在注册护士指导下完成并分别签字,直至取得护士职业资格后方可独立完成记录。
6.新上岗护士要严格要求自己，努力学习，积极进取，必须在上岗后2年内考取护士执业资格，否则取消聘用资格。

护理病例讨论制度

一、凡病情危重，危及生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。
　　二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。
　　三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。
　　四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。
　　五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。
　　六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。
　　七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

护理工作重点环节管理办法

1.各类用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作规程及查对制度。
2.熟悉本科室常规药物的药理作用及不良反应，发现异常，及时报告医生并执行相关应急预案。
3.对输血、输液病人严密观察病情，严格床头交接班。出现输血、输液反应时，应立即停止输血或输液，报告医生及护士长，及时准确地执行医嘱，同时根据情况，按照相关要求封存治疗用物。
4.对重症、疑难、复杂手术及新开展的新技术、新项目病人，护士长组织科内护理人员进行病历讨论，对薄弱环节应重点护理、重点检查。
5.使用一次性贵重物品，实施告知制度并签字；对压疮高危人群填写不可避免压疮报告表，建立患者管路滑脱登记表、病人跌倒登记表，并在出现此类情况时执行相应的处理预案。
6.科室定期召开护理人员工作会议，讨论重点人员、重点时间加强质控管理的办法。如在人员方面：对工作环境不熟悉的新护士；基础训练不够、技术不熟练的人员；平时工作马虎有麻痹思想的人员。时间方面：快下班时；节假日时；患者多、特别是重症多时；抢救工作紧张时等。及时发现问题，总结经验，修正应对预案。

抢救及特殊事件报告处理制度

对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。
1.需要报告的重大抢救及特殊病例包括；⑴涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救。⑵知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。⑶本院职工的住院及抢救。⑷涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。⑸特殊及危重病例的医疗及抢救。⑹大型活动和其他特殊情况中出现的患者。
2.应报告的内容:⑴灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。⑵大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。⑶特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。
3.报告程序及时限：⑴参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的护理人员向护理部报告。⑵护理部接到报告后应在10分钟内向院领导汇报。

护理差错报告和管理制度

一、差错、事故的分类及评定标准
1、事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦、造成残废或促使病人死亡等不良后果者。
⑴事故等级分类
①一级事故：由于医务人员的过失，直接造成病人死亡者。
②二级事故：促使病人死亡或造成残废者。
③三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
⑵责任事故范围：
①护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以至失去抢救机会，造成严重后果者。
②不认真执行查对制度，打错针、发错药、输错血，工作不负责任，护理不周到，发生严重烫伤，三度褥疮，昏迷躁动病人坠床，无陪护小儿坠床，造成不良后果者。
③对疑难问题，不了解而处理，盲目蛮干，造成不良后果者。
④延误供应抢救物资、药品，供应未消毒的器械、敷料、药
品或因无菌操作不严而感染并造成不良后果者。
⑤不掌握医疗原则，滥用麻醉药品造成严重不良后果者。
⑥手术室护士误点纱布、器械，因而置留在体腔或伤口内造成严重不良后果者。
⑶技术事故范围
凡确因设备条件所限或技术水平低，经验不足而导致上述不良后果者。
2、差错：凡在护理工作中，因责任心不强，粗心大意不按规章制度办事或技术方面等原因发生差错，对病人发生直接或间接影响，但未造成严重后果者，称之为差错。
⑴错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。
⑵错抄、多服、漏服药、时间拖后或提前，按给药时间超过二小时者。
⑶漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重新做者，错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷、热敷等临床处置者。
⑷发生Ⅰ、Ⅱ度褥疮，Ⅰ、Ⅱ度烫伤，经短期治疗未造成不良后果者。
⑸误服、漏服，误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以至拖延手术时间者。
⑹各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。
⑺抢救时未及时执行医嘱，影响治疗者，而造成不良后果者。
⑻损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取，未及时送检，以至影响检查结果者。
⑼由于手术器械、敷料等准备不全，以至延误手术时间，但未造成后果者，手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。
⑽供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，经培养有细菌生长，但未造成严重后果。
3、缺点：凡发生差错尚未影响病人，已被纠正者称为缺点。
二、建立事故、差错、缺点登记和报告制度
1、各科建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果，护长经常检查，定期组织讨论和总结。
2、发生事故差错后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。
3、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告，护士长要24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理
部、科主任。事故差错责任者应在三天内提交书面检查材料。
4、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。
5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。
7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助的目的。
8、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提高防范措施。
9、护理单元，每月讨论护理缺点、隐患一次。

皮肤压疮登记报告制度

1、发现皮肤压疮，无论在院内、院外发生，均要及时上报登记。
2、24内小时上报护理部，由质控员到科室核查。
3、填写皮肤压疮观察表。
4、积极采取措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。
5、当患者转科时，将观察表或记录交所转科室继续填写。
6、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。
7、如隐瞒不报，一经发现进行相关处罚。
8、对可能发生皮肤压疮的高危患者进行评估，并采取预防措施。
输血、输液反应的处理报告制度

　　（一）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：
　　1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。
　　2、配合值班医师，对症治疗、抢救。
　　3、留取标本及抽血培养。
　　4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶 （袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。
　　5、上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。
　　6、准确记录病情变化及处理措施。
　　（二）输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。
　　1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。
　　2、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
　　3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：① 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
　　②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。
　　③将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。
　　④准确做好护理记录。

护士执业准入制度

一、根据卫生部关于依法执业、依法行医要求，以及国务院《护士条例》规定，制定本制度。
二、护士执业资格考试每年进行一次，新来院的护士应于考试合格后办理注册手续，取得《中华人民共和国护士执业证书》，方可独立参加临床护理工作。
三、凡在本院工作的注册护士，每5年办理延续注册一次，由本人填写《延续注册申请表》，递交相关材料，由医院统一到相关行政部门办理注册手续，方可执业。
四、凡护士中断注册3年以上者，必须由本人申请，到市卫生局指定医院参加临床实践三个月，经考核合格后，向注册机关提交相关证明，获得执业资格。
五、调入护士应履行执业注册变更手续后，方可在本院独立从事护理工作，做到依法执业。
六、护士被吊销执业证书后，自执业证书被吊销之日起，2年内不得申请执业注册。

追溯制度

1、发生护理缺陷、差错事故及护患纠纷后，要进行追溯。
2、追溯内容：责任科室、责任人、原因、经过、时间、程度、影响、损失等。
3、追溯程序：由护理部组织有关人员按照发生经过逆向进行调查，找出其发生的条件、原因、人员等，科学定性。
4、由护理部根据调查结论提出处理意见，并制定整改措施。
5、根据调查结论，必要时上报医院。

探视、陪护管理制度

1、探视病员要按规定时间并限制人数，对外地或特殊情况下探视者，可在适当时间予以安排，如病情不宜探视，医务人员做好解释工作。
2、探视危重病员，可持病危通知单，随时探视，如病情不宜探视，医护人员应加以劝阻。
3、陪伴人数需严格控制，确需陪伴者由医护人员决定。
4、探视、陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导、不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病历带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不往窗外倒水、乱丢果壳、乱串病房，不在病员床上睡觉，要保持病房整洁安静。不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
5、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
6、查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房，不影响医疗工作。

护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
2、严格执行查对制度，坚持一医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保证固定基数，用后督促医生及时开方补齐，每班交接并登记。
4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每班交接并登记签名；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
7、对于所发生的护理差错，科室及时组织讨论，并上报护理部。
8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
9、工作场所及病房内严禁使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救预案。

护理查房制度
　（一）护理业务查房制度
1.护理业务查房对象主要是疑难、危重和特殊病例，及新开展的护理技术操作、教学病例等。
2.重点检查核心制度执行情况及各种护理文件书写质量。
3.护理部每季度组织一次护理业务查房，按查房内容分别指定专人负责，做好查房准备工作。相关护士长主持，主管护师或责任护士报告病例。
4.各病区每月至少组织一次护理业务查房，内容由护士长选择。
5.各病区护士长指定专人做好查房记录，并及时总结上报护理部。
（二）护理行政查房制度
1.由护理部组织检查各项行政管理制度落实情况。
2.检查病区安全管理情况。
3.检查病区服务、秩序、卫生等情况。
4.检查物资、设备供应管理情况。
5.针对病区内管理方面存在的问题，指定整改措施并组织落实。
6.行政查房每周一次。
（三）、护理教学查房
1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。
　　2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。
　　3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

护理人员急救替代制度

1、一般情况下，本科内动用轮休、补休人员，尽量不动用其他科室人员。
2、需大量人员应急的情况下，由护理部统一调动护士参与应急。
3、持续时间相对较长的应急状态由护理部安排各科抽调人员对口支援。
4、夜班需要应急支援时有值班护士通知护理总值班。
5、值班护士长赶往现场指挥，参与实施护理措施，如情况较严重应电话通知护理部主任，逐级上报院长，由护理部主任现场指挥，调配人员应急。

护理人员请假制度

1、病假需凭本院“诊断证明书”请假。
2、护士长请事假需本人提出书面申请，1~7主管天院长批准，超过7天须经院长批准。
3、护士请假需本人来院请假，经科室护士长同意后履行请假手续，无特殊情况不得电话请假。
4、因为疾病等原因不能上夜班者，须于接班前2小时递交假条，以免影响工作和人员安排。
5、上班时间离岗要请假，一般不得超过30分钟，超过者按半天事假计算。
护理缺陷登记报告制度

1、发生缺陷后，当事人立即向护士长及医生报告，同时积极采取补救措施，以减轻或消除不良后果。
2、由护士长在24小时内上报护理部。
3、各科室建立登记本，详细记录缺陷发生原因、经过、后果。护士长组织本病区护理人员进行讨论，提出处理意见。
4、必要时，各种有关记录、检验报告及相关药品、器械等均应在医患双方在场的情况下紧急封存、不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5、发生缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，按情节轻重给予处理。
6、护理部应定期组织有关人员分析缺陷发生的原因，并提出防范措施。
重点环节的应急管理制度
1. 科室设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。
2. 科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。
3. 科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。
4. 对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。
5. 科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。
6. 任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。
7. 科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。
8. 突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。
9. 科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。

（二）病区护理单元工作制度

分级护理制度

（一）特级护理
1.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。
2.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。
3.确定护理重点措施，有完整的特护记录，详细记录患者病情变化。
4.重症患者的生活护理均由护理人员完成。
5.严格执行无菌操作规程。
6.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。
（二）一级护理
1.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2.加强基础护理、专科护理，防止发生并发症。
3.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。
4.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。
5.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。
（三）二级护理
1.定时巡视患者，掌握病情变化，按常规测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2.协助、督促、指导患者进行生活护理，进行健康干预。
3.按要求书写一般护理记录单。
（四）三级护理
1.按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。
2.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。
3.进行健康教育、健康干预及康复指导。

病区管理制度

1.病房由护士长负责管理，科主任及住院医师协助。
2.值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则，与患者进行积极的沟通与交流做好心理
3.患者住院期间不得外出，如有特殊情况须经主管医师批准并签外出协议书后方可离院，按时返院。
4.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。
5.病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置。
6.督导保洁员保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少全面湿式清扫2次（上、下班前），24小时地面不得有垃圾存在，每周四大清扫1次，禁止吸烟和随地吐痰。
7.医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。
8.患者被服、用具按基数配给患者自行管理，出院清点收回。
9.护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。
10.病房内不得接待非住院患者，不会客，并及时清理非陪护人员。在查房、治疗时，不打私人电话。
11.如遇特殊、紧急情况发生，科主任、护士长统一指挥，保证病人及家属的生命安全。
12.每月定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
13.节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。
14.病房卫生间，要干净、无味。

护理值班、交接班制度

1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证完成各项治疗、护理工作。
2.当班护士应为下班做好物品准备。
3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理用过的物品，与接班者共同做好交接班工作。
4.必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，阅读交班报告、护理记录、交班记录。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。
5.接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
6．交班内容：住院患者总数、出入院、转科（院）、死亡人数，及手术（分娩）、危重患者病情变化等。
7.危重、抢救、昏迷、手术、瘫痪患者实行床头交接班。
8.交、接班者共同巡视，检查病房一般管理情况。
9.交班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现问题由接班者负责。

护理查对制度

（一）医嘱查对制度
1.各类医嘱均由两名护士进行查对，每日医嘱班班查对。
2.护士长每周组织医嘱查对两次。
3.抢救患者时，口头医嘱执行者须复述一遍，核对无误后方可执行。
（二）服药、注射、输液查对制度
1.服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”。
“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。
“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间和有效期。
2.同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。
3.摆药后必须经第二人核对方可执行。
4.对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
6.发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
（三）输血查对制度
1.采集血标本时，二人持输血申请单核对患者，无误后方可采血配型。
2.取血时，取血人员与输血科人员查对配血报告单、血袋及血液性状，无误后方可取血。
3.输血前二人核对血液性状，持配血报告单、血袋核对患者，无误后方可输血。
四）手术患者查对制度
1.术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2.查配血报告，术前、术中用药，药物过敏试验结果等。
3.查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
4.凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
5.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病历检验单送检。
（五）“腕带”标识制度
1.对重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中无法有效沟通的患者（例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者）应使用“腕带”作为识别标志。
2.“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏更新时同时