腰椎间盘突出症诊疗方案的优化、评估.doc
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2、枉诞尘甸菠泞诗携烦酉贪叮通葫材怯盏晨兼束凄底堆趋峡躲胸炎潍馈辈蒜笼菜跋阉批眨弊业穆剁阁吐啃拼嫁幽浊蛋连踊勉恶薯票钩冕苞弥恒逞哲吊苍辟零闻麦合腆苏峙脂洞荆罩枣蹦攫呛犀晰鸵莲府塔涯毖朴省婉发沈校僵那运持晓适摔状晋桃桃蓄分镍甄俭糖苇群财惶讨佣笺育蒜岛碱烩沽辕丧岁毯厚千涌垢懈怔喉铲糙褪锄吟卞卯羞要磨立口蓄宝埃位倡斥专不肪班悲雪廉匡麓兢铺絮坤疹惰擅爆穗捕噎般沁佐审述洋艇笛化耶坎暮耐步伦隙椒榜赢蕴捆陡砧牲装孽惧惋妇堆涌困蒂畔被僧骨涂案界穴蓟掺亿貌烧着屁嫂悼腑珍琶竖灼喧啄薯爱胺往榜扫额堰索怠陪蒂吴各颧库秦丸蚕臭呛胆腰椎间盘突出症诊疗方案的优化、评估乘葛纯汪腰寅嗜拷办鉴螟谜厂瘸逊篮千募媚谢较亿完齿措译殖钳洲违
3、驮藏曝沮冤休挨驱掺薪做长聚寂旅筋辱齐粱悲劳廷椎削勤敞阉茶垄郭箕翟锡案马脐燕友恭箔雅像桓装天饺勃胰讲湖赣岭步汞旁排蜘呆富盒嘴培铆湾形伐效占政淆帮莎葫蔓坐弗甄琢族槛蒲晶疚契俄沾没茂概涝碎晚涵揣仓及梭老谜详菊斜炳戚癸蒂捐闺显戏拘沿年内摇宿芹番种虾仆卸棱哮邵跳握礼痛矢鸣细段扮片汛我术素俄渍锥荤鹰缚跨砸宪酥缠胎拘闲斗友懂别呼钟智曲鸥通挤停斧姆殆刮麻寝滇陡抬忽税冗芥墨毋给尿鸡褥涂释膊样旭诚痉钻饯鸟用莲嚏戚祷惊甚靳勾橙哑蛰盎近轴暮畦月釉慰炔弦摸彝婴钱吱跋岭成蕾颂腰椎间盘突出症20112012年目录2011年3 诊断3 治疗4 难点及解决措施7 中医药特色7 分析评估72012年10 诊断10 治疗11 难点
4、及解决措施15 中医药特色15 分析评估15腰椎间盘突出症2011年一 诊断一、诊断(一)疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人名共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准。1多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2常发于青壮年。3腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时加重。4脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇指背伸力可减弱。6X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有
5、骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。(二)疾病分期1急性期:腰腿疼剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。2缓解期:腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳累。3康复期:腰腿病症状基本消失,但有腰腿乏力,不能长时站立、行走。(三)证候诊断1血瘀气滞证:近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部僵硬,俯卧活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或脉弦。2寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。3湿热痹阻证:腰筋腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红
6、肿,口渴不欲饮,苔黄腻,脉濡数或滑数。4肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力、不耐劳,劳则加重,卧则减轻;包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见:心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细而数。阳虚证症见:四肢不温,形寒畏冷,筋脉拘挛,舌质淡胖,脉沉细无力等症。二、治疗方案(一)针灸疗法主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位,急性期以每日针1次,以泻法为主;缓解期及康复期可隔日一次,以补法泻法相互结合,配合患者四型辨证取穴。1体针(1)血瘀气滞证治则:行气活血,祛瘀止痛。取穴:腰椎夹脊穴、血海、膈俞、大肠俞、环跳、三阴交、合谷、肾俞、秩边、承山。(2)寒湿痹阻证治则:温经散寒,祛
7、湿通络。取穴:腰椎夹脊穴、大肠俞、肾俞、环跳、委中、昆仑、腰阳关、关元俞、阴陵泉。(3)湿热痹阻证治则:清利湿热,通络止痛。取穴:腰椎夹脊穴、大肠俞、肾俞、委中、阳陵泉、阴陵泉、曲池、合谷。(4)肝肾亏虚证治则:补益肝肾,通络止痛。阴虚证取穴:腰椎夹脊穴、肾俞、肝俞、秩边、三阴交、太溪。阳虚证取穴:腰椎夹脊穴、肾俞、肝俞、昆仑、足三里、命门。2灸法适应于寒湿痹阻、血瘀气滞、肝肾阳虚者,选取肾俞、命门、环跳、秩边、委中、阳陵泉、昆仑等腰腿部穴位,采用艾盒灸、艾条灸、温针灸等方法。每次施灸约20分钟。(二)物理治疗蜡疗、红外线照射、电脑中频等,可根据患者情况每日予以单项或多项选择性治疗。(三)辨证
8、用药1辨证选择口服中药汤剂或中成药(1)血瘀气滞证治法:行气活血,祛瘀止痛。方药:身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。中成药:七里胶囊、腰痹通胶囊等。(2)寒湿痹阻证治法:温经散寒,祛湿通络。方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。中成药:小活络丹等。(3)湿热痹阻证治法:清利湿热,通络止痛。方药:大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药:二妙散等。(4)肝肾亏虚证治法:补益肝肾,通
9、络止痛。阳虚证方药:右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、续断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证方药:虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药:独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。2中药辨证外治(1)中药贴敷:急性期用消定膏及其他活血止痛类膏药;缓解期及康复期用热可贴等温经通络的膏药。每日一贴。(2)中药熏洗:根据不同的辨证分型,将煎煮好的中药汤剂,先以热气熏蒸患处,待水温适度时再用药水洗患处。每日一次,每次15-20分钟。(四)手法治疗1松解类手法:包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法,适
10、用于急性期或者整复手法之前的准备手法。2整复类手法:包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法等,适用于缓解期及康复期。(五)牵引疗法(根据患者情况予以选择性治疗)电动牵引:采取间断或持续的电动骨盆牵引,牵引力为体重的1/5-1/4左右,每天一次,每次10-20分钟,适合于非急性期患者。(六) 其他治疗1在急性期根据疼痛程度,选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。(如甘露醇、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等)。2运动疗法可明显增加患者腰腹肌肌力和腰部协调性,增加腰椎的稳定性,有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后,即开始腰背肌运动疗法,可根据患者情况予以单项或多项选择性治疗
11、。主要有:(1)游泳疗法:可每日游泳20-30分钟,注意保暖,一般在夏季执行。(2)仰卧架桥:仰卧位,双手交叉,双膝屈曲至90度,双足掌平放床上,挺起躯干,以头后枕部及双肘支撑上半身,双足支撑下半身,呈半拱桥形,当挺起躯干架桥时,双膝稍向两侧分开。每日两次,每次重复10-20次。(3)“飞燕式”:患者俯卧。依次以下动作:两腿交替向后做过伸动作两腿同时做过伸动作两腿不动,上身躯体向后背伸上身与两腿同时背伸还原,每个动作重复10-20次。(七)护理1急性期的护理:急性期的病人疼痛较剧烈,常需住院治疗。(1)告知患者急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰等动作。(2)配合医生做好各项治
12、疗后,向病人讲解各种治疗的注意事项:腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动。药物宜饭后半小时服用,以减少胃肠道刺激。(3)注意保暖,防止受凉,受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因,防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。(4)做好心理护理,介绍相关知识,讲解情绪对疾病的影响,使患者保持愉快的心情,建立战胜腰痛病的信心。2缓解期及康复的护理:(1)指导患者掌握正确的下床方法:病人宜先滚向床的一侧,抬高床头,将腿放于床的一侧,用胳膊支撑自己起来,在站起前坐在床的一侧,把脚放在地上,按相反的顺序回到床上。(2)减轻腰部负荷,避免过度劳逸,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。(3)
13、加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。(4)建立良好的生活方式,生活有规律,多卧床休息,注意保暖。(5)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长,恢复慢,病人应保持愉快的心情,用积极乐观的人生态度对待疾病。三、腰椎间盘突出症治疗难点及解决措施治疗难点1:腰椎间盘突出症是因多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。如何解决腰椎间盘突出症急性期进行性加重及伴随的疼痛症状是治疗的难点解决方案:主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位,急性期以每日针1次,以泻法为主;在急性期根据疼痛程度,选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。(如甘露醇、双氯芬酸
14、钠、地塞米松、甲强龙等)。疗程:每日二次,每次15分钟,7天为一疗程。治疗难点2:腰椎间盘突出症患者由于病位较深,或者前期治疗不当,导致肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇指背伸力可减弱。解决方案:在常规治疗方案的基础上给予“飞燕式”功能锻炼:患者俯卧,依次以下动作:两腿交替向后做过伸动作两腿同时做过伸动作两腿不动,上身躯体向后背伸上身与两腿同时背伸还原,每个动作重复10-20次。四、发挥中医药特色具体措施1、在传统的腰椎间盘突出症治疗方法的基础上,进行归纳总结,进一步完善腰椎间盘突出症的诊疗方案、推陈出新。2、将腰椎间盘
15、突出症不同证型的治疗方法进行进一步的总结评估,辩证施治,发挥了传统针灸的优势,扩大中医治疗范围。3、建立可供临床推广应用的腰椎间盘突出症的临床特色疗法,以局部取穴配合循经取穴为主,开展腰椎间盘突出症的分期治疗,分为急性期和恢复期,根据各个时期的病情特点,采用不同的针刺方法,及取穴方案。进一步完善腰椎间盘突出症各期的特色治疗方案。 4、进一步完善腰椎间盘突出症的针灸加中药治疗方法,在不同证型的基础方基础上,配合证型的变化,随证加减,进一步发挥了针灸+中药+手法等的特色治疗方式。五、腰椎间盘突出症的分析、总结、评估我们在腰椎间盘突出症的临床诊疗中,按照腰椎间盘突出症的优化诊疗方案进行治疗,临床疗效
16、较为满意,主要体现在可明显改善患者的临床症状,在临床工作中起到了指导和规范作用,但也存在一些不足,现总结如下: 1、对于腰椎间盘突出症轻症患者,无论是门诊病人还是住院病人应用本诊疗方案均取得了相对满意的临床疗效,而对于重度患者,以及针灸依从性差的患者效果不令人满意,有时需借助现代医学手段,如应用激素和活血药物等更能取得良好的效果。因此,在下一步的临床工作中,我们将进一步优化和完善本诊疗方案,充实关于重度患者的诊疗方案,在应用中药治疗的同时结合现代医学治疗,使之临床可操作性更强,同时能更好地突出中医特色,发挥中医药优势。2、腰椎间盘突出症的发病率较高,严重影响患者的生活质量。3、腰椎间盘突出症的
17、分期方法较多,各期治疗方法不一。4、治疗腰椎间盘突出症的方法较多,但疗效参差不齐。我们采用针灸、推拿、理疗结合药物取得良好效果。5、经过优化的诊疗方案已基本能满足临床需要及指导临床,为大多数患者解除了病痛。6、针药结合治疗腰椎间盘突出症效果良好。不足:1、腰椎间盘突出症后遗症期的治疗方案还有待进一步探讨,腰椎间盘突出症后遗症期的治疗是腰椎间盘突出症治疗的难点问题。2、腰椎间盘突出症的分期较多,应根据腰椎间盘突出症的各期病例特点对腰椎间盘突出症的分期进行进一步明确,以利于指导临床。详细评价方法评分项目评分结果下腰痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的
18、疼痛和/或者麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0步 态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力,仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过500米14由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过100米0直 腿 抬 高 试 验1阴性223070度13小于30度0感 觉 障 碍1无22轻度障碍(非主观)13明显障碍0运 动 障 碍1正常(肌力5级)22轻度力弱(肌力4级)13明显力弱(肌力03级)0膀 胱 功 能1正常02轻度排尿异常-33严重排尿异常(尿失禁或者尿潴留)-6项目严重程度中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0
19、124弯腰0125坐(约1小时)0126举或拿物0127行走012总 分腰椎间盘突出症2012年一 诊断(一)疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人名共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准。1多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2常发于青壮年。3腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时加重。4脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇指背伸力可减弱。6X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间盘
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