沈阳市临床护理质控手册摘录之一.doc

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沈阳市临床护理质控手册摘录之一

发布时间： 2009-3-24 10:31:19 被阅览数： 883 次
第一章  护理管理制度
一.护理行政管理组织体系
（一）实行分管院长领导下的护理部主任负责制：护理部在分管院长领导下，负责全院护理工作，它既是院部职能部门又是护理工作的指挥系统。作为职能部门，护理部应主动与各职能科室合作，共同完成各项任务。作为护理工作指挥系统，应对全院护理工作进行管理，承担学科发展的职责。
（二）护理管理实行三级管理制：即护理部主任——科护士长——护士长。
（三）卫生部及沈阳市卫生局对护理管理人员任职资质的要求：
1.护理部主任、副主任具有大专或以上学历和副主任护师级以上职称。
2.急诊、手术室、ICU及重点临床科室科护士长、护士长具备大专或以上学历和主管护师职称。
（四）各管理层职、权、利相匹配：
1护理部负责院内护理人员调配、使用、培养、晋升、奖惩等，并参与各级护理管理人员聘任。
（2）科护士长对科内护理人员有调动权，参与科室护理人员的考核等工作。
（3）护理单元护士长对科内护理人员有调动权，参与科室护理人员的考核等工作。
2.护理人力资质结构管理
（1）从事护理专业人员必须是注册护士。
（2）护理人员编制占全院卫技人员50%。
（3）护理人员具有大专学历者占30%以上。
（4）普通病房床护比≥1：0.4。
（5）ICU床护比≥1：2.5；CCU床护比≥1：1.5。
（6）护理人员使用必须做到岗职对应优势互补的原则。

二.护理业务管理组织体系
（一）护理业务管理是护理管理的核心，是提高护理质量，培养合格人才，促进护理学科发展的根基，为此必须有健全、完善的护理业务管理体系，实行分级、分类管理，共同负责，保障有效健康运行，不断提升护理业务水平。
（二）护理业务分类、分级管理：即护理部主任领导，有护理部副主任等分别负责护理质量管理、护理教育、护理科研等工作。

三.护理部工作制度
（一）在院长领导下，负责全院护理工作的组织管理和业务技术的垂直管理，配合医疗、科教、行政、后勤共同完成医、教、研任务。
（二）根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。
（三）经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。
（四）合理计划和调配护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织定期、不定期的护理质量督查，发现问题及时修正。
（五）负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和技术操作训练，统一常规技术操作规程并定期考核。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。
（六）做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，积极创造条件，以达到病房设施规范化。
（七）定期对各科（病房）常备药、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。
（八）了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。
（九）经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理缺陷的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
（十）制定应对各种突发事件预案，一旦遇突发事件，能以最快速度按应急预案组织处理。

四.护理部会议制度
（一）护理部成员每周例会一次。
（二）护理部每两周召开一次护士长例会。
（三）护理部每年召开一次全员护理人员大会。
（四）全院护理学术会议每年一次。
（五）临床教学老师每季度例会一次。
（六）护理单元每月组织召开一次工休人员座谈会，征求患者和家属意见
（七）护理部主任每日参加医院晨交班。

五.护理人员准入制度
（一）全院护理人员必须具有“护士执业证书”，严格执行《护士条例》规定。
（二）从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为5年。
（三）护理部正副主任、科护士长、护士长等任职资格必须与卫生部、医院评审提出的学历、职称相对应，并经岗前培训上岗。
（四）特殊专科、如急诊、ICU、手术室、血液净化等护理人员必须经过有关培训（专科培训）或一定的工作经历后才可上岗。特殊操作，如深静脉穿刺置管等，应经培训方可操作。
（五）新护士、进修护士等，须经岗前培训方可上岗。
（六）供应室消毒员必须持证上岗。
（七）护理员获得本地区“护理员合格证”方可工作。

六.护理人员教育培训制度
（一）护理人员的教育培训是指各级护理人员因业务技术需要而接受的以知识更新、岗位培训为主体的一种终身性再教育，因此必须从实际需要出发，分层次、有目标、有计划实施，不断提高各级护理人员的专业技术水平和职业道德。
（二）护理部副主任重点负责在职培训，每年根据各级护理人员的培养目标制定实施细则，并按计划认真组织实施，落实率≥80%，每年分析评估一次，有记录。
（三）护理人才培养是护理事业持续发展的根本保证，护理部必须有护理梯队建设和各类护理人才培养计划（近期和远期），按计划进行培养，动态观察、定期考察，保证优秀人才健康成长，计划落实率≥70%。
（四）护理部对培养对象应多渠道、多形式培养，如安排国外进修、国内学习、挂职锻炼、角色模拟、重点科室轮转等，培养目标、途径和时间清楚明确，确保落实培训计划。
（五）注重新生力量培养使用，研究生、本科生入院后实行重点科室轮转，如急诊科、ICU、CCU、手术室、内科、外科等。每科3个月，然后定岗定专业，创造条件，让他们学有所用，充分调动其积极性。
（六）加快专科护士的培养，急诊、血透、ICU、CCU、手术室等护理人员接受专科知识培训，提高专科护理水平，达到辽宁省专科护士培训率。
（七）护理部积极创造护理人员成才的良好环境，鼓励各级护理人员岗位成才、自学成才，注重整体队伍素质和学术水平的提高，护理队伍学历结构，达到卫生部和市卫生局提出的护理队伍知识结构的标准。
（八）根据医院业务发展的需要，每月组织全院性业务学习，各科、各护理单元根据自己的专业，每月组织业务学习4次、业务查房2次以上。
（九）护理部积极申请申报国家级、省市级继续教育项目，每年举办Ⅰ类或Ⅱ类学分学习班，并举办本院护士长学习班、新护士岗前培训班、专项业务技术强化班等，通过短期集中培训，补充知识、更新观念、拓宽思路、提高业务水平和管理能力。
（十）教育培训目标的实现，贵在自身学习，因此，护理部在实施教育培训中应注重护理人员学习能力的培训，营造学习环境和条件，每年组织读书报告会、知识竞赛、技术操作比武、擂台赛等，积极为大家展现才华搭建平台。
（十一）各级护理人员必须自觉按卫生部规定，每年完成继教学分和学时，未完成者不予注册。
（十二）各级护理人员培养目标和教育培训主要内容如下：
1.对毕业1～2年的新护士进行岗位培训，着力提高“三基”水平和能力，并强化职业素质教育。
2.对毕业3～5年护士，在巩固、强化“三基”理论和基本技能操作的基础上提高综合护理水平，逐步增加专科护理知识和技能培训。
3.护师着重于专科护理技能、综合护理能力及临床带教学能力的培训和提高。
4.主管护师职称以上者，注重于知识更新、专科护理技能及科研能力的培训和提高。

七.护理人员考核制度
（一）各级护理人员分级、分类考核管理，即护理部对科护士长、护士长，科护士长对护士长，护士长对护士进行逐级考核。
（二）护理部每年对科护士长、护士长进行综合考核。
方法：1.护士长（科护士长）自评。
2.护士以不记名方式对护士长（科护士长）依照标准进行考评。
3.科主任和部分医师对护士长（科护士长）进行考评。
4.护理部对护士长和科护士长日常工作每季度考核。
5.考核资料护理部委派专人进行汇总、整理、归纳、排列，结果由护理部负责人向本人进行反馈。
（三）科护士长对护士长每月工作考核。
方法：通过科内护理质量自查，根据护士长考核标准及护士长日常工作完成情况进行综合考核，考核结果填入护士长手册，及时反馈本人。
（四）护理单元护士长对护士进行考核
方法：日常工作每月考评：通过护理工作质量、护理技术操作、服务态度、工作完成情况、劳动纪律、安全情况等作综合评估，结果填入护士长手册中的护士个人技术考核栏内。
（五）各级职称的考核。
1.主管护师以上护理人员，每年承担全院性和科内业务讲课，主持护理课题，发表护理学术论文，并完成所规定的新理论、新知识、新业务的继续教育学分。
2.护师以下职称必须每年完成规定的继续教育学时，承担科内教学讲课。
（六）护理部每月组织护师职称以下人员进行三基考核，每年年底组织会考，优秀者予以表彰。
（七）有健全的护理人员技术档案，各项考核内容真实、准确填写。

八.护理人员三基培训考核制度
（一）护理部遵循“三基”培训原则，即层次性、实用性、加强基本功训练原则，负责医院各层次护士三基培训的组织管理工作。
（二）实行护理部、科、护理单元三级培训考核负责制，认真制定各层次各能级三基培训计划，落实培训考核工作，做到全年全程全院全覆盖。
（三）培训内容：基础理论、基础知识和基本技能。培训形式：理论：业务学习、业务查房、专题讲座、分组讨论。操作：临床或示教室示教。
（四）建立健全各层次“三基”培训出勤和考核记录。基础理论和基本技能考核达标，不合格者补考。
（五）护士培训出勤率与考核结果纳入护理单元季度护理质量总分和个人技术档案。

九.护理人力资源调配制度
（一）各护理单元根据工作性质、工作量配备一定人力，由护士长自行安排，合理调配。
（二）科室如发生重大抢救等特殊事件需临时调配人员，由科护士长与各护理单元护士长协商解决。
（三）跨科室的护理人力资源调配，由护理部分管副主任与科护士长协商解决，根据护理工作实时工作量点数做好人员调配，并做好奖金分配补偿工作。
（四）节假日、夜间突遇特大抢救和特护患者，值班护士应及时向夜间值班护士长汇报，值班护士长必须及时赶到现场，协助指导和做好人员调配工作，并酌情向护理部汇报。
（五）节假日，各护理单元必须安排备班，备班者联系电话要保持畅通，做到随叫随到。
（六）实行值班制的护理单元，休息不宜累积，原则上每月结清，保证正常工作运行。
（七）各护理单元根据科室特点、工作需要可实行弹性排班，如急诊补液室、供应室、手术室等，但必须保证每人每周工作时间40小时，符合劳资部规定。
（八）凡请病、事假必须提前告知本单元护士长，尤其是大小夜班，便于护士长安排（急诊病假除外），护士长未安排好之前，不准离岗。
（九）遇产假、长期病假者，由护理部统一安排、调配，确保工作不受影响。
（十）护士长外出开会、学习、串休，必须事先通知护理部。
（十一）各级护理人员休假，必须妥善安排，合理使用护理人力资源是调动员工工作积极性、保证各项工作顺利进行的前提。

十.聘任护士管理制度
（一）符合任职要求：有专业证书或上岗证书。
（二）用人程序合法与医院人力资源部签署有效合同。
（三）必须经岗前培训，具备基础的护理知识和技能、护理工作服务理念、劳动纪律、法律法规知识等，并在实践中不断学习提高。
（四）在护士长领导和注册护士指导下从事患者生活护理和部分基础护理工作。
（五）必须自觉遵守医院各项规章制度和基础护理规范。
（六）具有良好的职业道德，关心患者，爱护患者，主动为患者排忧解难。
（七）接受所在护理单元和护理部的相关考核、培训教育，成绩纳入个人技术档案。
（八）服从调配，如要辞职，必须履行合同，提前一个月递交辞职申请，到期办理终止协议手续，手续办理后方可离开医院。
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