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乐昌市人民医院临床科室医疗质量考核评分标准[1]..doc
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7、进措施和意见。提问质控小组成员2人:介绍质量自查情况;查质控记录:无组织扣3分,未开展工作扣3分,无记录扣2分,记录不齐全扣1分/项。医疗规章制度三级医师查房制度非手术科室10手术科室5住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次;主治医师每日查房一次;对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划;病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录;疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录;首次病程记录在患者入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成入院记录;主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成,
8、(副)主任医师查房每周有1次记录。抽查5份住院病历。询问在院病人5人,未按时限完成查房一次扣1分,入院两天内无上级医师查房扣3分,上级医师无签字一处扣1分,未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分;查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。急诊会诊制度5急诊抢救在5分钟内到位,急会诊在10分钟内到位,平会诊在24小时内到位;会诊医师须主治医师或以上职称,紧急会诊可由值班医师先行现场处理,同时上报本科室二线值班医师,后续处理由二线医师负责指导执行;会诊医师应认真填写会诊意见(包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容);会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。抽查当天的会诊单
9、;访问当天收治的急诊病人;现场模拟呼叫或根据投诉意见,一次不到位扣2分,发现一人不及时扣2分;会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分;会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。疑难危重病例讨论5普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例,应及时组织讨论,并有讨论记录,讨论记录应符合规范。 查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分,记录不规范每例扣2分。执业医师法执行情况5检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字查运行病历10份,发现1例扣1分 死亡病例讨论制度5住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主
10、任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等,讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历,死亡病例讨论记录本,发现1例未讨论不得分,讨论记录不规范1处扣1分。围手术期管理制度手术科室5对中、大手术要有术前讨论意见(对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录),术前要有术者查房记录,择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录,完成术前小结,完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续;手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即时完成,术者(或一助)2
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