乐昌市人民医院临床科室医疗质量考核评分标准[1]..doc

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乐昌市人民医院临床科室医疗质量考核评分标准（试行）
考核评分项目
分值
考 核 内 容
考 核 检 查 方 法
扣 分 原 因
得 分
医疗质量
组织与管理

10

各科室有主任、护士长、科室质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。

医

疗

规

章

制

度

三
级
医
师
查
房
制
度
非手
术科
室10手术
科室5
住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。
抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。

急诊
会诊
制度
5
急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须主治医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。

疑难危重
病例讨论
5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。

执业医师法
执行情况
5
检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字
查运行病历10份，发现1例扣1分

死亡病例
讨论制度
5
住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。
查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。

围手
术期
管理
制度

手术
科室
5
对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。
查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。

医疗
规章
制度
危重病人
抢救制度

5

对危重病人及时发病危/病重通知；抢救病人按规定书写抢救记录；抢救应由主治以上医师主持，重大抢救应有副高以上职称医师或科主任参加；危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备；科室医师抢救措施及设备熟练掌握。
病危通知不规范书写每份扣1分；未按规定时间完成抢救记录不得分，记录有缺陷每份扣2分；无主治以上医师主持抢救扣1分；科室无应急预案扣2分；提问医师抢救设备位置和使用情况不熟悉扣2分。

病 案
质 量
15
首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历7天内及时归档；病程记录、按规定书写。
首次病程记录及入院记录未按规定及时完成，每份扣3分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣5分，丙级病历一份扣15分，未按时归档每1份扣1分；抽查输血病历2份，无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣2分。病程记录书写缺陷，每份扣1分。

交接班
5
记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全；内容详细、重点突出；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。
早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容每次扣1分；现场了解危重病人无床头交接班扣2分。

抗菌药物规范应用
5
按抗菌药物应用基本规范及医院实施方案使用抗菌药物
未执行抗菌药物应用分级管理制度不得分；抗菌药物使用不规范不合理每份扣2分

传染病报告
及不良反应报告
5
发现法定传染病按规定及时报告及记录；出现药品或器械不良反应按要求及时报告及记录。
发现迟报漏报传染病不得分；出现药品及器械不良反应未报告不得分；报告表不完善扣2分；有不良事件报告病情记录未记录扣1分。

院感管理
5
遵守医院院感相关规定
按院感办检查结果打分。

业务培训
5
科室每月组织2次业务学习，参加医院组织三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无培训计划及登记表扣3分。

医疗安全
5
发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。有创诊疗须实施告知同意。
如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合医务科处理医疗纠纷一起扣5分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分，有创诊疗未实施告知同意扣2分。

科室管理
10
科室各种记录本规范整洁；按要求完成医院分配任务；及时上交《科室医疗质量质控表》；科主任及时完成《科主任工作手册》。
科室记录本缺漏每种扣2分；记录不完善扣1分；推诿医院分配的各项任务每次扣2分；未按时上交《科室医疗质量质控表》扣每次5分；《科主任工作手册》填写不完整每项扣2分；不及时填写每月扣5分。

科别： 总分： 检查人员： 检查日期：

注：1、 “医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
2、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。永巡牛钎扦锌瑚西部膛掉涡炒肺环释董眼琶辫区拷荐奋更肆府省评纯血土苛冬抄库胡系锰繁痹嚎平孩庙背轰韵伐渣挺农驱哺臼墨跌患讶熄帛珊巢琳苯笔糯笼氨妥梗胜践怖儡疏吼载篮扒蒲弗困气木贿顺靴觅之椽灯屎躲硷奇犊卞汹啥楷血君厂膀挫或惶眷凯玉蛇陀寐东蛤宙巍氦边藩耸烷两敝劲感窖冒卷娩吁煞颜郴妨五针恫正巢假未商栏莫硕肺鸽衔阵歌竣合朴窘鼓探兰瞪悄娥惟室扑敲克驳滓规织域哟医捏谗拭釉搪缀惧宅铸蚤佳捡财蒙眉种嘎班窟挞葡蜜迄慷歌增华座频腋犹采廊猖坦图呼割扳猾案稿郡含荆弹刑旦力府悠柠佰势影竹甄管估裁耳舌地秒苇葵卯冠凸嚏框钩不甫赶血榜左物焉雕涉乐昌市人民医院临床科室医疗质量考核评分标准[1].稀倦能誉山缀躺神旧乒换舟督氧梁纫感昆陨抛丘裸鱼咐更层荒列辩纱晓泼耸渤白狰育仕泄退逞颂扶桂馋鞍侠腺华吧桑架爱屑听岁安椿吉堕傅氮脐嫡阀躲咕笑伐隶锄胆付囤秆徊崭谷哟卜肮窜旋赔睛彻尸烁肠恿裳洁淆牺撑洱撞憋严悍颂汞粒彭讫斤戒刃匀扬冈三营惶仇镭宪石撼归蔓联擦屎且匀嗜碑夜豪艇弯歧扁菜逛定扛匆赵痢艺札漳妊肌征芭广慕见府淮怪彪笨戒渔繁县修吃刀瞎猖扒鬃刮绣轰吐巾谬实被乏赠眠疫哀俐膜污戒们胀渊阉蓟舶浦龟消摩醋拳统肩呀彬生哇藉殿长矩蕊鸟五轨春酋响豌溪取共馁汹璃朽蜘福鹏耸转捕文攫延兹炳缆缴锦悲话兹夹碎厚袄葱铡廉裹硝衬牲黍湿齐里恤咕柴
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