病房护理质量管理考核标准..doc

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病房护理质量管理考核标准
科室： 时间：
检查项目
标准分
检查考核内容、 质量标准
检查方法
得分
一、依法执业
3分
1、严格执行护理执业准入制度。
2、创伤性操作前有告知程序。
3、工作人员无传染性疾病。
看资料、查证件，一项不符合要求扣1分

二、病房设施布局
5分
1、病房每床所占面积大于5 平方米，床位摆放方式应便于诊疗护理操作。
2、处置室、换药室、抢救室等布局合理，便于应用。
3、吸氧装置、电动吸引、电源系统功能正常。
4、护理设备及用具应齐全，适应和满足临床护理需要并符合规范要求。
5、应有消毒隔离设施，传染病人住传染病房。
实地查看，一项不符合要求扣1分。

三、人员配备
4分
1、病房成立责任护理小组，由责任护士负责。
2、病房实行护士长负责制：护士长应具备主管护师以上职称，专科以上学历，10年以上临床经验， 护士长应熟练掌握护理理论、操作技术、管理能力强。
3、配置与工作量相适应的取得依法执业资格的护士，病房病人数与护理人员之比不低于1：0.4。
4、保洁员、护理员经过岗前培训，并符合要求，保证做好病房的清洁卫生。
查看排班簿及护士技术档案，一项不符合要求扣1分。

四、制度职责
6分
1、有各级、各类人员职责，岗位职责明确。
2、各项工作制度健全，切实可行，落实到位。
3、知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，并按护理质量标准执行，认真执行护理安全核心制度 。
4、消毒隔离制度与医院感染管理制度的落实，按医院感染规范执行。
5、护理文书严格按《黑龙江省病历书写规范》执行。
6、差错事故有登记处理报告制度及防范措施，护理异常信息及时收集、反馈和及时分析。年护理事故发生率为0。
看资料、查落实，一项不符合要求扣1分

五、护理管理

护理服务
12分
l、护士仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡，不穿高跟硬底鞋、长发不过肩；不佩戴手
链、手镯、耳环。语言文明，接待病人热情主动。
2、规范服务用语，体现以人为本，倡导“九声”服务：患者入院有迎声，巡视病人有亲切称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有致歉声，配合操作有真诚感谢声，亲人到来或节日时有祝贺声，接到电话有问侯声，病人离院有送行声。
3、实行“五到位”全程优质服务，即就诊有人引，手续有人办，住院检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。
4、责任护士深入病房，贴近病人，随时提供服务，做好心理护理，对病人做到“十知道”。 十知道：床号，姓名，诊断，职业 ，文化层次，家庭情况，心理状况，饮食，治疗，护理问题。
5、健康教育落实到位，开展多样化宣教，让不同层次病人均能接受，起到真实效果。
6、每月召开1次护患沟通座谈会和随时征求行动不便病人等意见，改进工作，并及时将病人意见反馈给科室、院领导，进行改进，满意度≥9 0％ 。
7、合理收费，病人每日一清单按时发放并给予解释，让病人明明白白看病。
8、基础护理落实到位。
9、新病人入院后责任护士要热情引进病室，测量生命体征、介绍责任护士、主管医生、病区环境、规章制度等。护士长在2小时内让新病人认识自已。
10、各种治疗及时准确，备齐用物到床边。
11、病人出院时征求意见和建议，护送病人离开病区。每位住院病人出院后电话随访、咨询。

1、实地查看，询问3名病人了解服务情况，病人满意度，一项不符合要求扣1分。
2、查落实，抽查3名病人询问全程陪检情况，一项做不到位扣1分。
3、实地查看，询问3名病人宣教效果，病人不了解1人次扣1分。
4、提问责任护士“十知道”内容，一项不符合要求扣1分。

病房管理
10分
1、各室布局合理、设施齐全、物品摆放科学、合理、规范。
2、保持病室整洁、安静、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到“四轻”，即：说话轻；走路轻；操作轻；开、关门窗轻。病房内禁止打扑克等娱乐活动，禁止吸烟、饮酒。
3、床单位整洁，设施规范，固定放置；病室观察窗无遮挡物。
4、病房卫生清洁，定时通风，每日定时清扫2次，特殊情况随脏随清扫，每周彻底打扫一次。
5、床铺保持清洁、干燥、平整无渣屑，床单被罩定时更换，保持清洁，如有污染随时更换，每日湿式扫床做到一巾一床一湿扫。
6、病人不得擅自离开医院，如外出或在院外住宿，必须经医生批准，履行手续，护士要进行交接班（包括床头、口头、书面）。
7、观察窗上责任护士卡片贴放位置端正、清洁。
8、20：30分嘱病人就寝。
9、病员未经医护人员同意，不得进入医护办公室和治疗室。
10、住院病案安全管理，医护办、治疗室无工作人员时及时上锁。
实地查看，一处不符合要求扣1分。

临床用药
7分
1、护士应知晓本科常用药物相关知识。
2、严格执行“三查八对一注意”护理工作制度。
3、药品应用遵医嘱并详细阅读药品说明书，检查药品质量、生产日期和失效期。
4、使用药物时要注意药物配伍禁忌。
5、使用抗生素要注意合理性和安全性，试敏液现用现配，药物过敏有记录及提示。
6、用药前向病人进行用药指导及注意事项告知。
7、严格执行用药后的观察制度和程序。
实地查看，看资料，询问病人，落实不到位每项扣1分。

规范流程

8分
1、按照《临床护理实践指南》《病房护理质量管理考核标准》《常用临床护理技术服务规范》有计划进行培训。
2、按照《临床护理实践指南》《病房护理质量管理考核标准》《常用临床护理技术服务规范》指导临床护理工作。
3、科室对引进的新技术、新业务，有明确的操作规程和质量安全保障措施。
4、各护理单元有护理人员各班工作流程和专科技术操作规范，且可操作、实施性强。
5、严格无菌操作，以医院感染管理要求为标准，对医疗废物进行规范管理。
6、对科室护理人员的“三基”培训有制度、有计划、有考核。

看资料、查落实，不符合要求每项扣1分。

尊重病人权利
6分
1、维护病人利益，尊重病人权利。
2、入院后向病人及家属介绍医院及病房环境，住院守则、科主任、护士长、主治医生及责任护士等。
3、出院前向病人及家属提供必要的数据信息服务(日清单)、讲明医疗收费等情况。
4、进行重要技术操作前应向病人及家属说明目的、意义、注意事项、可能发生的意外，征得病人同意、签字。
5、在病房内为病人做特殊护理操作时，要注意遮档病人，尊重病人，保护病人隐私。
实地查看、询问病人，告知不详细每人次扣1分。

基础护理
6分
1、有明确的护理等级标志，一览表、床头卡、病历要相符；各卡片项目填写完整、字迹清晰。
2、责任护士对病人做到“十知道”，基础护理落实到位。
3、分级护理落实到位，按护理等级及时巡视，观察病情。
4、病人床铺保持平整、清洁、干燥。
5、重病人卫生保持“三短六洁”、卧位正确，舒适：无受压，无护理并发症。
6、重点病员（危重、抢救、高热、大手术后）有重症护理记录，病情描述准确。准确记录出入量。
实地查看，抽查3名危重病人或者一级护理病人一处不符合要求扣1分

急诊急救
5分
1、护理人员熟练掌握本专业相关理论知识和技术操作。
2、掌握常用急救技术、急救程序。
3、掌握本科常用危重病人抢救程序、突发事件应急预寨，有演练记录。
4、抢救药品、物品齐全、无过期，抢救设备处于功能备用状态，其完好率100%。
5、抢救配合好，做到及时、准确，危重病人抢救记录齐全。
抽1～2名护士模拟演练，随机抽查急救药品、器材、物品，一项不符合要求扣1分

安全管理
10分
1、有病房安全管理制度，有检查记录。
2、水、电、暖、仪器，专人负责管理，定期检查有记录。
3、抢救药品、物品处于备用状态，护理人员能熟练操作。
4、对突发应急意外事件有应急预案和程序，人人知晓，并进行模拟演练。
5、对护士进行不定期的安全教育和培训演练，有记录。
6、严格执行各项查对制度，杜绝差错事故的发生。
7、毒麻药品加锁专人管理，严格交接班。
8、有护理环节安全防范措施。
9、有病人安全防范措施。
10、护理人员职业防护。
看资料、查落实，现场提问，一项不符合要求扣1分

技术水平
6分
1、具有开展和引进新技术、小革新的能力，积极撰写学术论文，不断总结经验。
2、每天业务学习一次，有记录。
3、每年记录学习笔记10次。
4、每季度护理疾病查房一次，有记录。
5、“三基”培训制度落实到位，科室每年考试两次，有成绩；考试合格率达95％以上。
6、医疗护理配合默契。
查资料，看记录，一处不符合要求扣1分

教学能力
6分
1、能承担高、中等院校护理专业临床教学工作。
2、能严格按照护理部教学方案执行临床教学工作。
3、有科室教学工作计划、教学提问和考试记录。
4、有护士执业证书及一定带教能力的护理人员担任带教老师。
5、每月二次业务学习讲课，护士长、护士有教学笔记。

查资料，看记录，询问护生落实情况，一项不到位扣1分

六、护理
质量评价及质量指标
6分
1、科室质量控制小组每周检查1次，有记录，对存在的问题有分析，有评价及改进措施，能体现质量持续改进。
2、护理部二级质控、护士长质量检查有记录，对检查中发现的问题及时指出，对存在的问题进行反馈，并立即整改。
3、质量指标：
(1)特级、一级护理合格率≥90％ 。
(2)基础护理合格率 ≥90％。
(3)护理技术操作合格率≥95％(85分为合格)。
(4)三基理论考试合格率≥95％(80分为合格) 。
(5) 护理人员参加各类培训、考试考核人数达100%。
(6) 护理表格书写合格率≥95％。
(7) 危重病人病情掌握合格率≥95％。
(8) 毒麻药品管理合格率100％。
(9) 急救物品完好率为100％。
⑽病房管理合格率≥95％。
⑾一人一针一管执行率为100％。
⑿一次性输液、输血器用后规范管理为100％。
⒀常规器械灭菌合格率为100％。
⒁灭菌物品合格率达100％。
⒂用药医嘱正确执行核对程序100%。
⒃腕带佩戴率100%。
（17）洗手依从性≥90%。
（18）洗手正确率≥95%。
（19）健康教育覆盖率100%。
（20）病人满意度 ≥95％。
（21）年压疮发生次数为0（除难免压疮）。
（22）年护理事故发生率为0。
1-2项查资料，看记录， 一项不到位
扣3分。

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