普外科医疗质量评价体系与考核标准资料.doc
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1、普外科(六病室)医疗质量评价体系与考核原则评价指标 评价要点评价措施分值一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章2.建立健全各项规章制度和岗位职责。3.医务人员严格遵守卫生管理法律、法规、规章、诊断护理规范和常规。4.制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任5、建立卫生专业人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实行。6学科带头人专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改善(100分)1.根据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊断质量 2 门诊医疗文书书写规范。3 严格执行传染病预检分诊和汇报制度,符合医院感染控制规定。三 病区医
2、疗质量与持续改善(200分)1 由具有执业资质医生,护士,按照制度,程序与病情评估成果为患者提供规范服务。2由上级医生负责评价与查对住院诊断(药物,手术/介入、康复)计划/方案合适性,并记入病历。3.应用临床实践指南和临床途径指导临床诊断工作;应用临床途径使诊断流程原则化4.加强对急救药物及器材管理,急救设备、设施齐备,完好,急救仪器处在备用状态。5.加强护理缺陷管理,制定并实行不良事件汇报和管理制度。6.按照医嘱规定观测病情,根据卫生厅病历书写规范规定进行记录。7贯彻贯彻医院感染管理措施和有关技术规范,加强重点环节医院感染控制工作,有效防止和控制医院感染。五、患者服务与持续改善(50分)1医
3、疗服务可及性与连贯性。2维护患者合法权益。3患者投诉与纠纷处理。4患者及其家眷教育与沟通。5 就诊环境管理。6.患者评估六、患者安全目与持续改善(50分)1.严格执行查对制度,精确识别患者身份。2.严格防止手术患者、手术部分及术式发生错误。3.提高用药安全。4、建立试验室“危急值”汇报制度。5.防备与减少患者跌倒、坠床事件发生,防备与减少压疮发生。6.积极汇报医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。七、医院感染防控与持续改善(100分)1. 根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并贯彻医院感染管理各项规章制度。2.合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测3.病区医院感染防控。4教育与
4、培训八、手术治疗管理与持续改善(150分)1实行手术分级管理、保证手术质量。2.实行围手术期质量控制,规避手术风险。2. 积极做好术后教育、功能锻炼和随访,努力提高患者术后生活质量九、专科医疗质量与持续改善(100分)1.腹腔镜下诊断和治疗。2.三级医院评审技术指标。3. 临床途径及单病种质量控制。3.“医疗技术综合指数”1、无非卫生技术人员从事诊断活动。2、所有在科室职业医生、护士均已注册。3、职业医生、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、卫技人员与床位比例符合医院规定规定。6、护士与床位比例符合医院规定规定。7、一切医疗行为中无收受红包。8、一切医疗行为中无收受回扣。1. 科室
5、制定有健全规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全关键制度,内容包括:首诊负责制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,危重病人急救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,临床药事管理制度,交接班制度等。2. 本岗位工作人员熟知其工作职责与有关规章制度,重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理那措施,以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理措施、医师外出会诊管理措施、麻醉药物和
6、精神药物管理条例医院感染管理措施。1. 医务人员在临床诊断活动中能遵照与其执业活动有关重要法律、法规、规章、诊断护理规范和常规。1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救济方案。2有与有关部门或上级主管部门联络渠道。1科室有专业技术人员梯队建设目、制度和实行措施。2. 科室有专业技术人员继续教育培训计划和实行目。3. 每年对本科室专业技术人员专科技术、科研、继续教育进行考核。1 学科带头人具有承担省级以上(含省级)继续教育项目能力。2 学科带头人在本专业省级以上(含省级)学术组织人委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理规定,服从门诊部统一安排。2 门诊医师准时上班,坚持专家门诊,不套排,
7、不随意停诊,不随意顶替,更不容许进修生,实习生上门诊3 严格执行首诊负责制,门诊会诊制。4对门诊医师“合理检查,合理治疗,合理用药”有详细监督措施。5做好等待就诊病人出现病情变化急救方案和急救措施(有突发意外紧急状况处理预案及完整急救物品配置)。6副高以上职称门诊所占比例60%7在病人外出检查未归时,医生不能私自离岗。1 门诊病例书写规范,符合规定 。2 门诊处方及检查申请单书写规范,符合规定1 执行中华人民共和国传染病防治法,疫情汇报及时精确并有登记。2严格遵照预检,分诊制度,发现传染或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要隔离和消毒。3 在实行原则防止基础上,根据门诊病人就医特点以及
8、疾病不一样传播途径采用对应消毒隔离措施。4所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1 、病区执行三级医师负责制度2、一般患者入院后由当班就医师和护士接诊,并根据病人病情确定初步诊断和护理计划,并在2小时内执行。3、危急重病人入院后医生和护士立即进行初步评估,立即告知上级医师抵达现场处置病人,确定初步诊断方案,并立即执行。1 一般病人应在48小时内有主治医生评估成果及诊断方案,72小时内应有副主任医师评估成果及诊治方案,并逐渐实行。2危重病人应成立对应急救小组,并由副主任医生及以上职称者担任组长,随时记录病人病情变化,及时调整改疗方案。3在72小时内不能确诊患者,科室应进
9、行疑难病例讨论,确定诊断方案,并加以实行。4. 急诊手术必须请示二线医师,查看病人确定治疗方案,方能执行。1根据病人临床特性,辅助检查及初始诊断效果,确定病人下一步诊断途径,根据专业特点,竭力到达诊断流程原则化。2.执行临床路经过程中必须遵照有关医疗原则,特点是关键制度必须贯彻。1)交接班制度:实行晨交班制,每日应有值班医师与当班对病区患者进行交接,并有记录。危重病人及当日手术后病人 应实行床旁交班。2)查房制度:入院2小时应有住院医师查房,48小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任及以上医师查房,住院医师随时查看病人,主治医师上下午各查看一次。危重病人随时查看、副主任以上职称医师每周至
10、少查房一次、住院总医师执行夜查房,周末应有主治医师以及上职称医师查房,节假日副主任医师及以上职称医师查房、3)疑难病例讨论制度:对诊断不明病例,应进行疑难病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。4)术前讨论制度:择期手术应进行术前讨论;对于疑难、复杂等可邀请有关科室参与,应在副主任医师以上职称医师主持进行。5)手术分级制度:病房严格执行各级医师手术分级管理制度。6)会诊制度:急诊会诊随请随到,应在10分钟内赶到现场,平诊会诊应在48小时内完毕;会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊 7)转科、转院制度:需转科患者,应有转入转出记录;转入科室应按新入院患者原则进行处置;精神类疾病或特定传
11、染病需转外院治疗患者,须经医务部同意执行。8)临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血到达卫生部规定;输血前患者应签用血知情同意书,并进行输血全套检查;血袋必须及时回收,输血有记录。1. 病区急救药物、器材设备,急救车中药物器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕与否处在备用状态。2. 急救车实行专人管理,物品、药物定位放置,补充及时。3. 急救药物保留规范,无裸装,无变质及过期,基数固定,有交接、有记录、4. 保证护理人员对急救仪器能对操作。1. 病区有重点护理环节胡管理制度、应急预案与处理程序,重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。2. 制定防止不良事件防备措施,上报制度及流程,不
12、良事件汇报率100%。3. 护士严格执行查对制度,认真执行医嘱,有签名、有登记。4. 毒麻药基数固定,专人、专柜、加锁管理,交接班记录及时,未用完毒麻药物有销毁记录,空安瓶回收。5. 药物分柜放置,标志明确;药物标识明确;药物标识规范、醒目,高危药物有红色标示。6. 保证对危重病人、急救病人实行护理操作安全性,危重病人有护理常规,措施要详细,检查对危重病人实行护理操作与否对、迅速、有效;对危重 病人与否实行床旁交接;对有坠床危险病人与否采用防护措施及悬挂警示标识。7. 输血前核查制度,输血操作规范,输血过程实行监测并有记录。1. 护理计划及时贯彻到位,措施有针对性。2. 体温单填写规范,记录完
13、整。3. 医嘱处理及时,查对认真,记录规范。4. 护理记录客观、真实、及时、完整,重点突出,能体现专科特色,记录要具有持续性,频次符合规定规定。1护士对掌握控制医院感染有关知识、基本措施、原则防止、消毒隔离技术操作,并有效实行。2护士严格遵守无菌技术操作规程,严格按照规程进行护理活动。3护士严格执行手卫生制度,坚持“六步”洗手法,定期接受卫生监测。4多种消毒监测达标,资料齐全,记录完整。5无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无过期及破损。6使用中消毒夜有监测,有标识,无过期。7用后物品处理规范。8垃圾分类寄存、锐器有专用容器搜集,处理及时。1应竭力使本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教
14、育和随访连贯性。2各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范规定。3患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。1患者及其法定代理人对病情、诊断(手术)方案、风险与益处,费用和临床试验等真实状况具有知情权利,患者在知情上午状况下有选择权利。2科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊断方案义务,特殊检查,治疗和用药应签书面“知情同意”3保护患者隐私劝,尊重民族习惯、宗教信奉。科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。1、 医务人员应尊重患者价值和信奉以及维护患者和家眷权利。2 科室应向患者及其家眷提供有关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊断活动。1.科室应竭
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