各种医疗核心制度.doc
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4、等工作负责。(二)首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。(三)首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。(四)对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。(五)
5、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。(二)科主任、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有管床医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师(副主任医师)查房每周1-2次;主治医师查房每日1次。管床医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。(三)对急危重患者,管床医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。(四)
6、对新入院患者,管床医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。(五)查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,管床医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。(六)查房内容:1.住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要
7、的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2.主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。3.主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。 三、分级护理制度(一)分级护理
8、是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。(二)医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。(三)医院应当根据本指导原则,结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准,保障患者安全,提高护理质量。(四)确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:1.病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;2.重症监护患者;3.各种复杂或者大手术后
9、的患者;4.严重创伤或大面积烧伤的患者;5.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;7.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:1.病情趋向稳定的重症患者;2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者;4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:1.病情稳定,仍需卧床的患者;2.生活部分自理的患者。具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:1.生活完全自理且病情稳定的患者;2.生活完全自理
10、且处于康复期的患者。(五)对特级护理患者的护理包括以下要点:1.严密观察患者病情变化,监测生命体征;2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;3.根据医嘱,准确测量出入量;4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;5.保持患者的舒适和功能体位;6.实施床旁交接班。(六)对一级护理患者的护理包括以下要点:1.每小时巡视患者,观察患者病情变化;2.根据患者病情,测量生命体征;3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;5.提供护理相关的健康指导
11、。(七)对二级护理患者的护理包括以下要点:1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化;2.根据患者病情,测量生命体征;3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;4.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;5.提供护理相关的健康指导。(八)对三级护理患者的护理包括以下要点:1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化;2.根据患者病情,测量生命体征;3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;4.提供护理相关的健康指导。 四、术前讨论制度(一)对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。(二)术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。(三)讨论内容包括:诊
12、断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。(四)对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。 五、疑难危重病例讨论制度(一)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。(二)会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊
13、断,提出治疗方案。(三)主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。(四)主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。 六、死亡病例讨论制度(一)病人死亡后,必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。(二)涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例,待病理报告后进行,但不迟于2周。(三)参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。(四)死亡病例讨论程序:1.讨论前经治医师必须完成死亡记
14、录。2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3.讨论内容应包括:(1)诊断;(2)治疗;(3)死亡原因;(4)应吸取的经验教训。(六)死亡讨论记录:1.各科建立专用死亡讨论记录本,在进行死亡病例讨论时,指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2.死亡讨论记录本应指定专人保管,未经主管院长或医务科同意,科室外任何人员不得查阅或摘录。3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理,经科主任或主持人审阅签字后,附在病历上。 七、危重病人抢救制度(一)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。(二)对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者
15、的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织。(三)主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。(四)在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。(五)抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。急救用品必须实行
16、“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 八、手术分级及分类管理与审批制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类: 1、一类:手术过程简单,手术技术难度低的简单小型手术。 2、二类:小型手术及手术过程不复杂,技术难度不大的中等手术; 3、三类:中型手术及一般大型手术; 4、四类:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师3、副主任医师4、主任医师三、各级医师手术范围
17、1、住院医师:担当一类手术的术者,二、三类手术的助手。2、主治医师:担当二类手术的术者,在副主任医师的帮助下,可担当三类手术的术者,四类手术的助手。 3、副主任医师:担当三类手术的术者,在主任医师的帮助下,可担当四类手术的术者。4、主任医师:担当三、四类手术的术者。 四、手术审批权限 1、一、二类手术:原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、三、四类手术及特殊手术:须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后,报医疗服务部备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得
18、延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术: (1)手术可能导致毁容或致残的。 (2)同一患者因并发症需再次手术的。 (3)高风险手术。 (4)本单位新开展的手术。 (5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。 (6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等。 (7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 九、查对制度(一)临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2.执行医嘱时要进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3.清点药品时和使用药品前,要检
19、查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。4.给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。5.输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度六、查对制度)确保输血安全。(二)手术室1.接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2.手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3.凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4.手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写
20、病理检验送检。(三)药房1.配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。(四)血库1.血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。2.发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。(五)检验科1.采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时,查对试剂、项目
21、,化验单与标本是否相符。4.检验后,查对目的、结果。5.发报告时,查对科别、病房。(六)病理科1.收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2.制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时,查对单位。(七)放射线科1.检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时,查对科别、病房。(八)理疗科及针灸室1.各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时,并检查体表、
22、体内有无金属异常。4.针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。(九)(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)1.检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2.诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。 十、病历书写与管理制度(一)建立健全医院病历质量管理组织,完善医院科院二级病历质量控制体系并定期开展工作。科院二级病历质量监控体系:1.一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2.二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对
23、门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。(二)贯彻执行卫生部病历书写基本规范(2010版)(卫医政发201011号)及我省医疗机构病历书写规范(2008)的各项要求,注重对的有关病历书写知识及技能培训。(三)加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。2.平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病
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