院感核心制度.doc
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1、医院感染管理核心制度医院感染组织建设及其责任制度 一、根据医院感染管理办法、消毒技术规范、中华人民共和国卫生部消毒管理办法、中华人民共和国传染病防治法等有关规定,成立医院感染管理委员会,全面领导医院感染管理工作。 二、医院感染管理工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下,由医院感染管理办公室负责组织实行,各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责平常工作。 三、医院感染管理办公室要进一步各科室,提供业务技术指导和征询,并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。 四、建立健全我院医院感染监控网,开展全院综合性和目的性监测,并记录、分析医院感染发病,及时采用有效措施,减少医院感染发生率,防止医院感
2、染的流行或暴发。 五、严格执行医院感染监控实行方案和登记报告制度。定期或不定期进行院内感染漏报率调查,督促各科室如实登记、上报院内感染病例,漏报率10%。 六、临床医师应按照医院感染分类诊断标准,对所经治的住院病人进行医院感染病例监测,对发生院内感染的病人应完整、准确上报院内感染病例。 七、各科室应按照规定做好消毒隔离和清洁卫生保洁工作,并按规定执行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。 八、开展病原微生物以及耐药情况监测,为临床合理使用抗菌药物提供科学依据,并且不定期检查临床抗菌药物使用情况。 九、医院感染管理办公室负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒器械进行监督管理,任何科室或个人不得违反本规
3、定自行购入。进购前必须经医院感染管理办公室对其进行相关审核索证,并定期进行监督、检查。医疗保障部负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作、各科室做好对的使用及规范处置。 十、制定具体的知识培训计划,对全体工作人员进行医院感染知识的培训,宣传教育。 十一、医疗废物应严格按照医疗机构医疗废物管理办法进行解决。 十二、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度,不得随意简化和变更操作程序。 十三、所有医护人员要提高自我防护意识,严格执行标准防止措施及手卫生规范。并要进行职业暴露后解决措施的教育。医院感染知识培训制度 一、医院感染管理办公室每年对全院工作人员(涉及医务人员、
4、护理员、保洁员、后勤服务人员等)进行医院感染相关知识的培训及考核不少于4次,并制定具体的培训计划和实行措施。 二、各科室要按照医院感染管理办公室制定的培训计划,每月对科内人员进行医院感染相关知识的培训,要有记录。 三、医院感染专职人员上岗前需参与省级以上岗位培训班并通过考核。每年参与医院感染知识的继续教育学习班或会议,不少于15学时。 四、临床科室医院感染兼职监控医生、护士每年参与医院感染知识的继续教育课程和学术交流活动,不少于9学时。 五、全院工作人员每年参与医院感染知识的继续教育课程和学术交流活动,不少于6学时。 六、新上岗医务人员参与医院感染知识岗前培训不少于3学时,考核通过方可上岗。医
5、院感染病例监测、报告及控制制度医院感染病例监测制度 一、制定我院医院感染监测计划。监测计划内容重要涉及人员、方法、对象、时间等。 二、开展全院综合性监测、目的性监测。医院感染患病率调查每年开展一次。 三、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测,以掌握我院医院感染发病特点,为我院医院感染控制提供科学依据。四、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染分类诊断标准进行初步诊断,并及时送病原微生物监测培养,治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率60%。五、明确诊断后,由主管医生于24小时内报告医院感染管理办公室,如发现有医院感染流行趋势时按相关规定报告,并且认真登记。六、对疑似医院感
6、染的诊断,主管医生会同本科室院感监控医生一同讨论,并作进一步分析及检查,讨论后能拟定的按规定进行报告,不拟定疑似病例电话上报医院感染管理办公室确诊。七、医院感染管理办公室根据本院感染病例发病特点、高危因素等综合考虑,每年至少进行12项目的性监测内容。医院感染病例报告制度 一、科室按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例,及时发现医院感染病例和医院感染的流行趋势或医院感染暴发等,分析感染源、感染途径,采用有效的解决和控制措施,积极救治患者。 二、发生院内感染病例必须在规定期间内报告医院感染管理办公室,不得隐瞒不报,不得弄虚作假。 三、当出现散发病例,明确诊断后,主管医师及时向本科室医院感染监控医
7、生或感染管理小组负责人报告,并于24小时内上报医院感染管理办公室。 四、当出现2例医院感染,疑似医院感染暴发或医院感染暴发时,科室感染管理小组成员或科室负责人立即电话和书面报告医院感染管理办公室。 五、属于法定传染病的,按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生应急预案的规定进行报告。 六、以下情况按规范逐级向院外上报。1、经调查证实发现以下情形时,于12h内向上级卫生主管部门报告,并同时向疾病防止控制区域报告。5例以上疑似医院感染暴发;3例以上医院感染暴发。 2、经调查证实发生以下情形时,按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的规定在2h内向上级卫生主管部门报告,并同时向疾病
8、防止控制区域报告。 10例以上的医院感染暴发事件。 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。也许导致重大公共影响或者严重后果的医院感染。 七、省级卫生行政部门经调查证实发生以下情形时,于24h内向上报至卫生部: 5例以上的医院感染暴发。 由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 八、凡科室内发生积聚性院内感染的病例,不及时上报者,一经查出,情节严重者给予处罚。医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报及控制制度一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报1、出现医院感染流行趋势时,所在科室立即报告医院感染管理办公室,并上报分管院长和医务部、护理部,医院感染管
9、理办公室于第一时间到达现场进行调查解决,采用有效措施,控制医院感染的暴发;2、医院发现以下情形时,应于12小时内向宿州市卫生局和宿州市疾控中心报告。5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发宿州市卫生局接到报告后,应当于24小时内上报至安徽省卫生厅。 3、安徽省卫生厅接到报告后组织专家进行调查,确认发生以下情形的,应当于24小时内上报至卫生部。 (1)5例以上医院感染暴发 (2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡 (3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果 4、医院发生以下情形时,应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的规定,在2小时内向宿州市卫生局和疾控中心报告。宿州
10、市卫生局确认后,应当在2小时内上报至安徽省卫生厅。安徽省卫生厅进行调查,确认发生以下情形的,应当在2小时内上报至卫生部。(一)10例以上的医院感染暴发;(二)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;(三)也许导致重大公共影响或者严重后果的医院感染。 5、属于法定传染病的的医院感染,按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和解决。 6、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时,除上述措施外,严格遵循标准防止,积极查找病原体,加强消毒隔离和医务人员职业防护措施;明确病原体后,再按照该病原体的传播途径实行相应的消毒隔离措施,保证不发生新的医院感染。 二、出现医院感染
11、流行或暴发趋势时,采用下列控制措施: 1、临床科室必须及时查找因素,协助调查,并执行控制措施。 2、医院感染管理办公室协同检查科微生物室人员及时进行流行病学调查解决,基本环节为: (1)证实流行或暴发:对怀疑患有同类感染的病例进行确诊,计算其罹患率,若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平,则证实有流行或暴发; (2)查找感染源:对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查; (3)查找引起感染的因素:对感染病人及周边人群进行具体流行病学调查; (4)制定和组织贯彻有效的控制措施:涉及对病人作适当治疗,进行对的的消毒解决,必要时隔离病人甚至暂停接受
12、新病人; (5)分析调查资料,对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的因素推测也许的感染源、感染途径或感染因素,结合实验室检查结果和采用控制措施的效果综合做出判断; (6)写出调查报告,总结经验,制定防范措施。 3、主管院长或医院感染管理办公室接到报告,及时组织相关部门协助开展流行病学调查与控制工作,从人力、物力和财力方面予以保证。同时,采用得力措施,积极救治患者。重点部门和重点部位医院感染防止与控制制度一、对重点部门和重点部位进行长期、系统、连续地观测收集和分析医院在一定人群中的发生、分布及其影响因素,并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室,为医院感染的防止与控制与管理
13、提供科学依据。 二、对重点部门和重点部门的医院感染的管理,采用具体防止措施,结合医院感染监测,假如发现有医院感染时,按照医院感染散发、暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度执行。 三、对重点部门和重点部位的医院感染管理贯彻情况进行定期或不定期督查,其督查内容按安徽省实行医院感染管理办法细则及安徽省三级医院院感标准执行,督查结果与奖金分派挂钩。重点部门医院感染防止与控制制度一、感染性疾病科的医院感染管理 1、感染性疾病病房的设立相对独立,病人在指定区域内活动,不得互串病房或随意外出; 2、内部严格 “三区”、“两通道”,不同区域之间设“缓冲”,且应标记明确; 3、严格执行隔离技术规范,不同
14、传染病人应分开安顿,同类病人每间病室不超过3人,床间距不少于1.1米,疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安顿; 4、隔离病室门口挂隔离标志,病室内应有流动水洗手设施,设独立卫生间。并根据病原传播途径不同,采用相应的隔离措施; 5、每一病室病人用过的医疗器械、体温计、听诊器、抹布等用品均立即清洗消毒,出院、转院、死亡后进行终末消毒; 6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒解决后方可排放;病区产生的生活垃圾均为医疗垃圾,置双层黄色塑料袋中,进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运和交接、登记等工作。 7、保持病室清洁卫生,加强通风。常规天天2次
15、对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒,遇污染时及时消毒; 8、严格陪客、探视制度管理,一般情况下不建议陪客、探视。必须留陪时,由床位医师签署书面“批准”意见。二、产房、母婴室的医院感染管理(一)、产房: 1、产房相对独立,周边环境清洁、无污染源;与母婴同室相邻近,便于管理。 2、布局合理,严格划分无菌区、清洁区、污染区,标志明确,人流、物流各行其道。无菌区内设立正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间;清洁区内设立刷手间、待产室、隔离待产室、办公室;污染区内设立更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。 3、洗手池临近分娩室,采用非手触式水龙头。配备手卫生设施,擦手毛巾一人一用一灭菌,
16、助产人员按外科刷手法刷手。 4、分娩室设两张产床,每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙,表面光滑,便于清洁和消毒。 5、配备空气消毒装置,天天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒,地面湿式清扫;产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等,遇有血、体液污染,立即消毒。 6、凡进入产房人员先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇,隔离待产,分娩按隔离技术规定护理和助产,所有物品严格按照消毒灭菌规定单独解决,使用一次性物品。 7、新生儿使用的吸痰管等,一婴一用一灭菌,吸痰用生理盐水一婴一瓶,不得共用。 8、严格执行医疗废物管理条例,认真做好医疗废物的分类、收集、转运
17、、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病产妇的胎盘按感染性废物处置。将胎儿、婴儿遗体纳入遗体管理。(二)、母婴同室: 1、每张产妇床位的使用面积不少于5.5-6.5平方米,每张婴儿床位使用面积0.5-1平方米; 2、母婴一方有感染性疾病时,均及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,暂停哺乳。 3、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员,暂时停止与婴儿接触;遇有医院感染流行时,严格执行分组护理的隔离技术。 4、产妇哺乳前洗手、清洁乳头;哺乳用品一婴一用一消毒,隔离婴儿用品单独使用,双消毒。 5、婴儿沐浴室的温度保持在25左右,婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等,一婴一用,避免
18、交叉使用。 6、感染婴儿使用一次性尿布,用后按医疗废物解决,其它物品如衣物等及时清洗、消毒解决。母婴出院后,其床单元、保温箱等彻底清洁、消毒。 7、严格探视陪住制度,控制探视人数,探视者、陪客穿清洁服装,洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间,严禁探视。三、重症医学科的医院感染管理 (一)、独立设立,位置适宜,布局、流程合理,内设治疗区、监护区、医护人员生活办公区和污物解决区。各区域划分明确,严格管理,配备非手触式水龙头、流动水洗手、速干手消毒剂等设施。 (二)、监护区配备2个负压病房;监护区每床使用面积不少于9.5平方米,并以床幔相隔。配备空气消毒机,定期监测空气、物表等各项指标,保持环境
19、整洁,空气新鲜,采光良好。 (三)、感染病人与非感染病人分开安顿,特殊感染或多重耐药菌感染者尽量单独安顿。诊疗护理活动采用相应的消毒隔离措施,控制交叉感染。(四)、工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手,外出时更衣,患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。(五)、注意病人各种留置管路的观测、局部护理与消毒,加强医院感染监测。(六)、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测,防止病人发生菌群失调。(七)、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理,特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等,不得
20、与其它床单位交叉使用。病人转出或出院,必须进行终末消毒解决。(八)、不设陪客。严格探视制度,探视时仅限制1人。特殊情况下,家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩,与病人接触前后要洗手。四、洁净手术室的医院感染管理 (一)、环境管理 1、做好各类人员及备种物品在手术室的出入管理。 2、洁净手术室不便用有粉手套。 3、严禁在手术间折叠各种布类敷料手术间。 4、急诊手术和感染手术安排在隔离手术间内实行。 5、接台手术设备连续运营,间隔时间要保证足够自净时间。 (二)、防止感染管理 1、一切清洁工作,均在净化系统运营过程中采用湿式擦拭。 2、进入手术间的各种仪器设备,在进入前安装完毕,擦拭干
21、净。 3、手术结束后立即清场、擦拭、整理各类物品。 4、术毕清除各种污物,并分类袋内密封,从污物通道运出。 5、天天手术前、后,擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、壁柜等各种器材表面及地面。 6、对工作人员穿过的拖鞋,用毕进行清洁消毒。 7、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。8、空气消毒机每周表面擦拭消毒1次,滤网每月清洁1次,每半年监测1次。 (三)、监测管理 手术室医院感染监控护士每月对环境卫生学及消毒灭菌效果进行监控工作,对发现的问题及时作整改小结。 (四)、设备管理 1、手术室设专人天天检查空调运营情况。 2、总务部设专人做好空气消毒机维护保养工作。建立维护保养日记。 3、
22、手术间在术前lh将空气消毒机打开运营。 4、根据季节变换,相应调控适宜温湿度。 5、做好手术室空气消毒机的运营安全管理。人员要熟悉消防器材使用、安全通道位置。五、消毒供应中心的医院感染管理 (一)、消毒供应中心的各类人员经相应的岗位培训,严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范,认真履行岗位职责。 (二)消毒供应中心布局合理,相对独立;周边环境清洁、无污染源。 (三)、按照集中管理的方式,对所有反复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应区域解决和供应。 (四)、根据我院规模、任务、消毒供应种类及工作量,配备清洗消毒设备及配套设施。 (五)、内部布局合理,分办公区域和工作区
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