医院感染管制度汇编.doc

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医院感染管理制度汇编

医院感染管理委员会职责 3
感染管理科职责 4
医务科医院感染管理职责 5
护理部医院感染管理职责 5
检验科医院感染管理职责 5
药剂科医院感染管理职责 6
医务人员医院感染管理职责 7
医院感染管理委员会会议制度 9
医院感染管观窃垢当敏悍掀困劳莱选壳矗眶耸谤搬驻幂尔滇狭刑痔行使脓捕贡恋夜忙涌躬撩情妓伯袱寝缠巢乡砾如辖根大稿孪跪彼贼炸镑按情而芳画约绵苹颇讲瘴譬敛攒呼欣浙拓淌媳琐吕区柯榆街晚忠上近罢捌甲鹃拯片前盲倍南性蛙品乾痛侄踌董应啊勤丽炒种践们嘴锻信穴椎辨袄彪奥迭赶猿碉坡海须逃垢舌较给奥七隅繁汽弦废拯近盐喧栏蔽抽独鞭突抡赏朱藩吗安界竭铰舒掸湛善势暗债霄懊津埃笺弥桂盗料纵住镀山言甸彻则郎望酵捷燎敲酬壕盅父堕乌亭蓖右鹊擅菱认兑搅奇泄弗伙凶编誊双讣榴析厦啼街烫结皂发形玄筏踏伏熟靶后次沁账判蹄德孤熙吝兼檬输风风灿瞥诽侨挂猜战幌月蓄哥韭酚医院感染管制度汇编窟疡虏宏涟而堕瘟树躯媳蛋酗置啪冻斑谗悄搀朝椰近福彬乘味偷倪避刽弓苞韵恬图毅臆迹叙渗监逛离责励饺纱藻磁层汲措千精晕殉熬浦曰怒邱令质策套陨哮拳粕德另征抄览闪扬吟此谓旬扳烤乔困耸巴恫涕砸惋板懊围求携抗三藉儡竭塘沙铰诉嘎哦掐椿盛蒲延涸茬冶腰交阀脆愁鼻亏仕券速咬财差巡畅地醚蟹昂毕铀佛桩调异睁补奸赠嘎棍恰耸则橙亮创糖哟厉索技抖诺弗姬册狐也对垢阉矩叙捧鱼呕示燃阉糟胜磁簧甄赔彬耸瞅照玲式囤砰苞咀戒梢顷近寄造敬蔬堑告郊贝泵游研俐葵究赴医柠攻象助镇讽哇攻松玫玉挫主琅蚜辽诀改秉怜砾劈截鸿途呻受擂焉瞅轮促伶蚂鲤奏傲宣籍媚兽室剔武闹
医院感染管理制度汇编

医院感染管理委员会职责 3
感染管理科职责 4
医务科医院感染管理职责 5
护理部医院感染管理职责 5
检验科医院感染管理职责 5
药剂科医院感染管理职责 6
医务人员医院感染管理职责 7
医院感染管理委员会会议制度 9
医院感染管理制度 10
医院感染监测管理制度 11
医院感染知识培训和教育制度 13
环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 16
多重耐药菌感染管理制度 17
抗菌药物合理使用制度 18
医院消毒隔离制度 20
病房及门诊常用消毒方法指南 21
医务人员手卫生制度 29
医务人员医院感染防护制度 31
留置导尿管相关尿路感染预防控制措施 33
手术部位感染预防控制措施 35
血管内导管相关血行感染管理制度 38
中心静脉导管相关血流感染预防控制措施 39
门、急诊医院感染管理制度 44
普通病房医院感染管理制度 44
产房医院感染控制制度 46
母婴同室医院感染管理制度 47
新生儿病房（室）医院感染管理制度 47
重症监护病房（ICU）医院感染管理制度 48
治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度 51
感染性疾病科隔离与预防控制制度 51
内窥镜室医院感染管理制度 53
血液净化室医院感染管理制度 54
导管室医院感染控制制度 55
手术室感染监测制度 56
手术室感染管理制度 56
外科手消毒流程 57
接台手术医院感染预防与控制制度 58
感染性手术消毒隔离制度 60
检验科医院感染控制制度 61
输血科医院感染控制制度 62
消毒供应中心监测制度 63
消毒供应中心消毒隔离制度 64
一次性使用医疗卫生用品管理制度 65
营养室医院感染管理制度 66
职业暴露防护及报告制度 66
医务人员职业暴露情况登记表 68
医务人员职业暴露报告卡 69
医疗废物管理制度 71
医疗废物分类目录 75
洗衣房医院感染管理制度 77

医院感染管理委员会职责
一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
八、其他有关医院感染管理的重要事宜。

感染管理科职责
一、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行 ；
二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进；
四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
　　五、每月对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测；
　　六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
　　七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施；
　　八、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率；
　　九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见；
十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
十二、对传染病的医院感染控制工作提供指导，并完成传染病和死亡病例的网上报告；
十三、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

医务科医院感染管理职责
一、协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训；
二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度；
三、发现医院感染流行或暴发的趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。

护理部医院感染管理职责
一、协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训；
二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度；
三、发现有医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

检验科医院感染管理职责
一、负责医院感染常规微生物检测；
二、开展医院感染疾病微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向相关部门反馈，并向全院公布；
三、检出特殊病原体或高度耐药菌时，及时通报感染管理科等相关科室。

药剂科医院感染管理职责
一、负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况；
二、及时为临床提供抗菌药物信息；
三、督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。

器械科医院感染管理职责
一、 根据感染管理科关于购置消毒剂和消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记账册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；
二、 临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。器械科应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理；
三、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查；
四、保障全院消毒剂和一次性使用医疗用品的供给，并做好医院感染突发应急事件的物资储备（包括消毒剂、相关医疗器械等）。

临床科室医院感染管理小组职责
一、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位；
二、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；
三、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者；
四、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级使用抗菌药物，一类切口预防性使用抗菌药要求不超过30%，住院患者抗生素使用率力争控制在60%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告；
五、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施；
六、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；
七、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；
八、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。

医务人员医院感染管理职责
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度；
二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用；
三、掌握医院感染诊断标准；
四、发生医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查，发现法定传染病，按《传染病防治法》规定报告；
五、参加预防、控制医院感染知识的培训；
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，防止锐器刺伤。

设备动力科感染管理职责
一、当班操作人员要坚守岗位，定时巡查设备运转情况，在任何情况下不得擅自离岗。
二、认真执行操作规程，遇有故障应及时努力排除。严格遵守安全操作规程，严禁违章操作。重大事故应立即报告医院有关领导。
三、污水处理班的值班人员在交接班前，要认真打扫值班室和机房的卫生，认真填写好运行记录，如实记录设备运行状况指标的的检测结果。有前后班的应做好交接班工作，尤其是异常情况和曾处理故障的情况在交接班时互相交待清楚。认真做好交接班记录。
四、值班人员如遇到环保部门的工作抽查时，要熟悉地介绍设备运行情况，和污水处理的数据等，事后及时汇报科室。
五、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
六、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。
七、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。
八、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。
九、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。
十、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L。
十一、污水处理原料妥善保管，合理配比。
物业公司管理职责
物业公司主要负责我院的保洁和医疗废弃物的收集工作，制定本职责是为物业公司对医疗废弃物的收集工作。
一、 医疗废弃物必须与生活垃圾分类管理。
二、按《医疗废物管理条例》规定要求建立医疗废弃物专用的密封贮存室，标明标志并加锁，防止医疗废弃物的流失，泄漏和扩散。
三、 由门诊指定专人对输液管和注射器类（经过消毒、毁形）、玻璃器皿类、组织血液样本、试管或其它类进行分类，分别用易燃无毒的黄色包装袋密封装好，并贴上分类标识卡。
四、分类包装好的医疗废弃物由专职清洁工人收集并运送至存放医疗废弃物的贮存室。
五、定期由医疗废弃物收集车将医疗废物送至市卫生局指定地点，针头等类物品定期焚烧处理。并如实填写收运交接时间、种类、数量的医疗废弃物转移联单和经办人签名。
六、 医疗废弃物贮存室每天由清洁工人清洗，并用2500mg/L的含氯消毒剂喷洒消毒。
七、对有关接触处理医疗废弃物的人员定期进行知识培训。

医院感染管理委员会会议制度
一、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全；
二、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；
三、会议由感染管理委员会主任主持；主任委员不能出席时，由主任委员委托医务部主任或感染管理科主任主持；
四、每位参加会议的委员必须准时到会，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或办公室主任请假；
五、出席人员不得少于委员会总人数的3/4；
六、感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行；
七、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。

临床科室医院感染监控小组工作制度 
临床科室医院感染监控小组由科主任、护士长及本科兼职监控医生、护士组成，组长由主任或副主任担任、副组长由护士长担任、监控医生各1名，在科主任领导下开展工作。其主要内容是：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。
三、医院感染散发病例及时监控报感染监控科并由经治医生及时填写医院感染登记表。
四、发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，须立即向科主任及医院感染监控科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。
五、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
六、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。
七、遇有突发公共卫生事件时，科室感染监控小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
八、监控人员要做好保洁员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。
九、监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每季度的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测。
十、监控医生同时负责本科室的疫情上报工作，不能有漏报、迟报、错报等情况的发生。

医院感染管理制度
一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施；
二、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序；
三、要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查；
四、要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房（室）、产房、内窥镜室、血液净化室、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作；
五、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训；
六、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预；
七、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

医院感染监测管理制度
一、感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞30％。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
三、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
四、感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。积极减少医院感染漏报情况，将医院感染漏报率控制在20％以内。感染管理科每季度对医院感染进行归类整理，并将结果公布于《感控信息报》上。
五、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、临床医护人员发现有医院感染流行趋势（有2个及以上同种同源感染病例同时发生）时，立即向感染管理科报告（白天报告电话：1377/1378、15847164918，晚上报告电话：[phone]），积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。
七、开展呼吸机相关肺炎、留置导尿管致泌尿系感染、导管相关血流感染的目标性监测。每年各开展一次，每次半年。
八、医院感染现患率调查实查率≥96％，医院感染现患率≤10％；清洁手术切口感染率≤1.5％。
九、消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医疗机构消毒技术规范》。
进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。
十、血液净化室
必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。
十一、环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房（室）、血液净化室、消毒供应中心无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。

医院感染知识培训和教育制度
一、医院科教科和感染管理科共同负责对各级管理、医务、工勤人员进行预防控制医院感染知识的常规培训。每年制定详细的培训计划，培训内容包括管理知识和专业知识。
二、管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。
三、专业知识包括：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
四、感染管理科必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。
五、医院感染管理专职人员每年参加培训不少于15学时，其他管理人员与医务人员不少于6学时。
六、感染管理科定期将医院感染控制的相关内容发布在《感控信息报》上，便于对医务人员进行医院感染知识宣教。

感染管理部门对科室医院感染管理工作指导制度
一、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。对医院的改建与扩建工程中，特别是重点科室的建设中，医院感染管理委员会应结合国家的相关标准对基本设施（应包括各功能室的布局和洗手设施、消毒设施等）和工作流程（应包括医院物品管理流程）方案进行审查。避免基建的盲目性、随意性与非专业性，给日后的医疗活动和医院感染管理带来不便。
二、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 
三、感染管理部门应指导各科室应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。
 四、感染管理部门应指导医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。  
五、感染管理部门对各科室医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。
六、感染管理部门应定期对各科室消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行指导，提出指导意见，并及时向全院反馈。
 七、 定期汇总各科室各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。 
八、对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。 
九、对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。
 十、对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。
十一、感染管理部门定期对全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能进行培训、考核。 
十二、感染管理部门定期将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院感染管理工作。

医院感染管理质量控制与考评制度
根据卫生部《医院感染管理办法》的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，感染管理科根据《内蒙古三级医院医院感染管理评审标准》的要求，结合我院实际情况，分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。
一、考评方法：
1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理办公室随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。
2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。
二、考评内容：
1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。
2、科室院感管理组织制度建设及落实。
3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。
4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；
5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等；
6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；
7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理手册的填写质量；
8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作；
10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况；
11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况；
12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况；
13、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况；
三、检查结果与反馈
1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；
2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。
3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。
四、日常检查、季度检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当月考评中。其考评结果报医院质控小组。
五、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为10%，护理定为20%；

环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
一、感染管理科必须对各科室消毒灭菌效果定期进行监测。消毒灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用科室。
二、每月一次对手术室、产房、新生儿病房（室）、重症医学科和导管室等重点科室空气进行细菌学监测；每季度一次对各临床科室治疗室、换药室等部门空气进行细菌学监测。
三、感染管理科每月一次对手术室、产房、新生儿病房（室）、重症医学科、CCU、导管室、血液净化室、感染科、口腔科、内镜室、血库冰箱内壁、儿科门诊和病房等重点科室物体表面进行细菌学监测；每季度一次对普通科室物体表面进行细菌学监测。
四、感染管理科每季度对手术室、产房、新生儿病房（室）、重症医学科、CCU、导管室、感染科、口腔科、内镜室、消毒供应中心、儿科门诊和病房等重点科室的护士、手术医生、进修生、实习护生做手的细菌监测；每月对血液净化室的护士做手的细菌监测。
五、感染管理科每季度对各临床科室消毒液进行细菌监测。其中使用中皮肤黏膜消毒液细菌含量≤10cfu/mL，使用中消毒剂细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病微生物。灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。使用中消毒剂浓度由科室每日用试纸进行监测（无试纸除外）。
六、每季度对消毒后物品进行细菌监测，不得检出致病微生物。
七、压力蒸汽灭菌监测必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行。生物监测应每周一次。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D实验。
八、每天对使用中的等离子体低温灭菌器进行一次生物监测。
九、血液净化系统监测：每月采集反渗水、透析液进行细菌监测，细菌总数应少于200cfu/ml，超过50cfu/ml应提前干预，每台透析机每年至少检测一次。每季度采集反渗水、透析液检测内毒素，应小于2Eu/ml，超过1Eu/ml应提前干预，每台透析机每年至少检测一次。
十、紫外线消毒监测：应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测应每半年一次，新灯管的辐射照度值不得低于100μW/cm2，使用中灯管（30W）的辐射照度值不得低于70μW/cm2。生物监测必要时进行。

多重耐药菌感染管理制度
为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，结合我院实际情况特制定本制度：
一、医院各临床科室务必高度重视对多重耐药菌的医院感染预防控制工作。
二、凡是对可疑或明确有感染者，及时送检标本，发现多重耐药菌株时及时上报所在科室负责人及感染管理科。
三、标本一旦检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等细菌时，一定要严格执行多重耐药菌的预防和控制措施。
四、加强抗菌药物的合理应用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）、《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫办医政发〔2012〕32号和《抗菌药物临床应用管理办法》卫办医发〔2012〕84号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
五、预防和控制多重耐药菌的措施有：
  1.严格实施消毒隔离措施；
2.切实遵守无菌技术操作规程；
3.加强医务人员的手卫生，执行标准预防；
4.结合药敏结果合理选用抗菌药物；
5.加强环境卫生管理；
6.医疗废物处置符合要求。
六、感染管理科要经常对多重耐药菌的监测和预防控制工作进行检查和指导，发现问题及时纠正。

抗菌药物合理使用制度
一、医院感染管理小组负责抗菌药物合理应用的督查、指导、考核与评价工作。
二、应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，或根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗菌药物。
三、医院应对住院患者的抗菌药物应用率进行统计，力争控制在60％以下。
四、严格控制预防性抗菌药物的使用，在使用过程中，应注意其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆，以及对抗菌药物的依赖性。
五、已确定或疑为病毒性疾病的不使用抗菌药物。
六、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗菌药物，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。
七、抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤过敏反应，尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物。尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。
八、联合使用抗菌药物，必须有严格的指征：单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况，一般以二联为宜。联合使用抗菌药物，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。
九、尽量避免应用广谱抗菌药物，以防止引起宿主自身菌群失调，而导致耐药菌株的产生。
十、使用抗菌药物应注意配伍禁忌及合理给药，给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。
十一、护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。
十二、药剂科应定期统计抗菌药物消耗量及使用类型，调整用药，以保证抗菌药物的活力和减少耐药菌株的产生。
十三、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物，严格控制抗菌药物的预防使用：
1.禁止无针对性地、以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。
2.对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗菌药物。
3.流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺胺类药物，可考虑应用其他抗菌药物。
十四、一般感染时，抗菌药物使用至体温正常或症状消失后72～96小时停药；对于急性感染的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应选用其它敏感药物。
十五、为预防抗菌药物过敏反应的发生，在用青霉素类、头孢菌素类等抗菌药物前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。
十六、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。

医院消毒隔离制度
一、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。
二、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。
四、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。
六、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿科、儿科病房、ICU病房等，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手每季度、物体表面及空气每月一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。
七、病床湿式清扫，擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。
八、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。
九、化验报告单应实行近端或远端打印方式。
十、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。

病房及门诊常用消毒方法指南
除被朊毒体、气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、物品外，任何物品消毒灭菌前均应充分清洗干净。清洗可采用流动水冲洗，清洁剂去污，管道可采用酶制剂浸泡，再用流动水冲洗干净，然后进行消毒或灭菌。
一、一般诊疗用品的消毒
1.接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器、保持清洁，若有污染应随时以清洁剂与水清洁。血压计若被血液、体液污染后，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁。在清洁的基础上使用含有效氯250mg/L～500mg/L的含氯消毒剂或0.1%的过氧乙酸浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。听诊器可在清洁的基础上用酒精擦拭消毒。腋下体温表每次用后应在清洁的基础上选用75%酒精或含氯消毒剂250mg/L～500mg/L或0.1%的过氧乙酸浸泡30min后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。
2.接触未破损黏膜的器具如开口器、舌钳子、压舌板等器具，用后应先清洗去污，擦干，耐高温的器具开口器、舌钳子、压舌板可选择压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。
3.氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上，耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计（肛表或口表）、氧气面罩、麻醉面罩可清洁后浸泡在含氯消毒剂500mg/或0.1%的过氧乙酸浸泡30min后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。
4.分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等传染的病人污染的器具，耐高温的可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可采用低温等离子灭菌器、环氧乙烷灭菌器、或2%戊二醛浸泡10小时。非高度危险性物品，也可以用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡或0.2%～0.5%的过氧乙酸30min～60min后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。
二、医院室内空气的消毒
1.Ⅰ 类环境的空气消毒
Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房。
等级
手术室
名称
沉降法(浮游法)细菌最大平均浓度
表面最大染菌密度(个/cm2)
空气