中心静脉导管相关性血流感染的危险因素分析.pdf

医学新知 2024 年 4 月第 34 卷第 4 期 New Medicine,Apr.2024,Vol.34,N 论著一次研究DOI:10.12173/j.issn.1004-5511.202310099基金项目：四川省医学科研课题计划（S20037）通信作者：唐春艳，主管护师，Email：中心静脉导管相关性血流感染的危险因素分析唐春艳，罗 丹，陈 倩，李 威简阳市人民医院重症医学科（四川简阳 641400）【摘要】目的 探究中心静脉导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）的危险因素。方法 回顾性分析 2019 年 2 月至 2023 年 2 月于简阳市人民医院行中心静脉置管患者的临床资料，依据患者是否发生 CRBSI 分为 CRBSI 组与非 CRBSI 组。比较两组患者基线资料，采用多因素 Logistic 回归分析明确接受中心静脉置管患者发生 CRBSI 的危险因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线构建预测模型。结果 共纳入 304 例患者，其中 CRBSI 组 47 例（15.46%）、非 CRBSI 组 257 例（84.54%）。CRBSI 组年龄、BMI、APACHE 评分显著高于非 CRBSI 组，置管时间显著长于非 CRBSI 组，合并糖尿病、置管地点为 ICU、置管部位为颈内静脉或股静脉的占比显著高于非 CRBSI 组，差异均有统计学意义（P 0.05）。多因素 Logistic 回归分析显示，高龄 OR=3.067，95%CI（1.238，7.598）、高 BMIOR=1.894，95%CI（1.215，2.952）、合并糖尿病OR=1.609，95%CI（1.129，2.293）、高APACHE 评分OR=2.287，95%CI（1.174，4.455）、置管地点为 ICUOR=4.106，95%CI（1.600，10.537）、置管部位为颈内静脉或股静脉 OR=3.416，95%CI（1.583，7.371）、置管时间长 OR=1.416，95%CI（1.019，1.968）为中心静脉置管患者发生 CRBSI 的危险因素。ROC 分析证实，年龄、BMI、APACHE 评分、置管时间及多因素 Logistic 回归模型等均能用于中心静脉置管患者发生 CRBSI 的预测，且多因素 Logistic 回归模型可获得更高的曲线下面积AUC=0.981,95%CI（0.967，0.996）及敏感度（0.957）、特异度（0.961）。结论 中心静脉置管患者 CRBSI 的发生受到年龄、BMI、APACHE 评分、置管地点、置管部位、置管时间等因素的影响，临床应综合考虑上述因素，及时采取针对应的干预措施，尽早预防。【关键词】中心静脉置管；导管相关性血流感染；危险因素；受试者工作特征曲线Analysis of risk factors of central venous catheter-related bloodstream infectionTANG Chunyan,LUO Dan,CHEN Qian,LI WeiDepartment of Intensive Care,The Peoples Hospital of Jianyang City,Jianyang 641400,Sichuan Province,ChinaCorresponding author:TANG Chunyan,Email:【Abstract】Objective To explore the risk factors for the development of central venous catheter-related bloodstream infections(CRBSI).Methods The clinical data of patients undergoing central venous catheterization in The Peoples Hospital of Jianyang City from February 2019 to February 2023 were retrospective and analyzed,and they were divided into CRBSI group and non-医学新知 2024 年 4 月第 34 卷第 4 期 New Medicine,Apr.2024,Vol.34,N CRBSI group.Basic data of the two groups were compared.The risk factors for CRBSI were determined by multivariate Logistic regression analysis.A predictive model for CRBSI patient was construsted through receiver operating characteristic curves(ROC).Results A total of 304 patients were included,including 47(15.46%)in the CRBSI group and 257(84.54%)in the non-CRBSI group.The age,BMI,and APACHE score in the CRBSI group were significantly higher than the non-CRBSI group,and the catheterization time was significantly longer than the non-CRBSI group.The proportion of diabetes mellitus,ICU site,internal jugular vein or femoral vein were significantly higher than that in the non-CRBSI group,and the differences were statistically significant(P0.05).Multifactor Logistic analysis indicated that older age OR=3.067,95%CI(1.238,7.598),high BMI OR=1.894,95%CI(1.215,2.952),coexistence of diabetes OR=1.609,95%CI(1.129,2.293),high APACHE II score OR=2.287,95%CI(1.174,4.455),catheterization location in the ICU OR=4.106,95%CI(1.600,10.537),catheterization site being the internal jugular or femoral vein OR=3.416,95%CI(1.583,7.371),and prolonged catheterization duration OR=1.416,95%CI(1.019,1.968)were risk factors for CRBSI in patients.According to ROC analysis,age,BMI,APACHE score,catheterization time and multivariate Logistic regression model were all used for the prediction of CRBSI in patients with central venous catheterization,and the multivariate Logistic regression model can obtain higher area under the curve AUC=0.981,95%CI(0.967,0.996),sensitivity(0.957)and specificity(0.961).Conclusion The occurrence of CRBSI in patients with central venous catheters is influenced by factors such as age,BMI,APACHE II score,catheterization site,catheterization site location,and duration of catheterization.It is important to consider these factors comprehensively,to take timely and appropriate intervention measures,and to prevent as early as possible in clinical practice.【Keywords】Central vein placement;Catheter-related bloodstream infection;Risk factors;Receiver operating characteristic curve中心静脉置管是临床常用的一种血管内管技术，目前在多个科室均有广泛应用1。随着中心静脉置管临床应用的增多，导管相关并发症也愈发受到临床医师的重视，其中导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）属于导管相关感染中最严重的一种，CRBSI 发生后不仅增加患者痛苦，也会导致患者住院时间增多，经济负担加剧，严重时甚至导致患者死亡2-3。Marschall 等4指出CRBSI 为一种常见的院内感染，在院内感染中占比为 10%20%。Yokota 等5研究显示，CRBSI 可致36%的重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者病亡。故寻找 CRBSI 发生的相关因素并预防其发生，对于减轻患者经济负担、降低患者病死率具有重要意义。本研究旨在探讨CRBSI的危险因素，期望为中心静脉置管患者 CRBSI 预防提供参考。1 资料与方法1.1 研究对象回顾性分析 2019 年 2 月至 2023 年 2 月期间于简阳市人民医院行中心静脉置管的患者的临床资料。纳入标准：行中心静脉置管术；年龄为1885 岁；各项临床资料信息完善。排除标准：存在凝血或免疫功能障碍；具有导管过敏、出血性疾病等中心静脉置管禁忌证；中心静脉置管前已存在感染疾病；患有恶性肿瘤。CRBSI诊断参照相关标准6，依据是否发生 CRBSI，将患者分为 CRBSI 组与非 CRBSI 组。该研究经简阳市人民医院伦理委员会审查通过（批号：WZL-202359），并获患者知情同意。1.2 信息收集通过查阅医院病案室纸质与电子病历收集患者各项临床资料，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、合并疾病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎）、急性生理学及慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）、置管地点、置管部位、置管时间、换药时间、管腔数、导管接头、置管医师及是否行营养支持等。其中 APACHE 医学新知 2024 年 4 月第 34 卷第 4 期 New Medicine,Apr.2024,Vol.34,N 评分于患者入院时评估，量表由急性生理参数、慢性生理参数、年龄三个部分组成，分值范围为071 分，分值与患者病情严重程度呈正比7。1.3 统计学分析选用 SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用 Shapiro-Wilktest 法检验正态性，正态分布资料以均数和标准差（sx）表示，组间比较行独立样本 t 检验；计数资料以例数和百分比（n，%）表示，组间比较行 检验。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素 Logistic 回归分析；通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线构建 CRBSI 预测模型。以 P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般情况共纳入 304 例行中心静脉置管患者，其中男性 159 例（52.30%）、女性 145 例（47.70%）；年龄（61.162.70）岁；BMI（23.103.80）kg m-2；合 并 高 血 压 82 例（26.97%）、糖 尿 病 84例（27.63%）、高血脂 86 例（28.29%）、慢性阻塞性肺疾病 58 例（19.08%）、慢性胃炎 62 例（20.39%）；APACHE 评分为（17.783.53）分。2.2 CRBSI发生的单因素分析依据患者是否发生 CRBSI 分为 CRBSI 组 47例（15.46%）、非 CRBSI 组 257 例（84.54%）。两组患者在性别、合并高血压、合并高血脂、合并慢性阻塞性肺疾病、合并慢性胃炎、换药时间、管腔数、导管接头、置管医师类型、是否营养支持方面差异无统计学意义（P 0.05）；CRBSI 组年龄、BMI、APACHE 评分显著高于非 CRBSI 组，置管时间显著长于非 CRBSI 组，合并糖尿病、置管地点为 ICU、置管部位为颈内静脉或股静脉占比显著高于非 CRBSI 组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 1。特征CRBSI组（n=47）非CRBSI组（n=257）t/2值P值性别 0.2030.652 男26（55.32）133（51.75）女21（44.68）124（48.25）年龄（岁）*64.193.2158.132.1916.0920.001BMI（kgm-2）*24.152.0521.841.75 8.0940.001合并疾病 高血压14（29.79）68（26.46）0.2230.636 糖尿病26（55.32）58（22.57）21.3130.001 高血脂16（34.04）70（27.24）0.9070.341 慢性阻塞性肺疾病 8（17.02）50（19.46）0.1530.696 慢性胃炎10（21.28）52（20.23）0.0270.871APACHE 评分（分）*19.454.1116.022.89 6.9590.001置管地点14.1020.001 ICU22（46.81）54（21.01）非ICU25（53.19）203（78.99）置管部位12.1060.001 颈内静脉或股静脉34（72.34）115（44.75）锁骨下静脉13（27.66）142（55.25）置管时间（d）*20.433.1917.122.557.8510.001换药时间（d）*4.171.12 3.990.961.1510.251管腔数2.9420.230 单腔 9（19.15）27（10.51）双腔13（27.66）85（33.07）表1中心静脉置管患者发生CRBSI的单因素分析（n，%）Table1.UnivariateanalysisofCRBSIinpatientswithcentralvenouscatheterization(n,%)医学新知 2024 年 4 月第 34 卷第 4 期 New Medicine,Apr.2024,Vol.34,N 特征CRBSI组（n=47）非CRBSI组（n=257）t/2值P值 三腔25（53.19）145（56.42）导管接头0.2540.614 肝素帽30（63.83）154（59.92）无针接头17（36.17）103（40.08）置管医师5.0090.171 麻醉医师20（42.55）149（57.98）急诊医师13（27.66）61（23.74）内外科医师10（21.28）37（14.40）护士 4（8.51）10（3.89）营养支持2.2760.131 是32（68.09）201（78.21）否15（31.91）56（21.79）注：*为符合正态分布的计量资料，使用均数和标准差sx 表示。续表1因素值标准误Wald/2值OR（95%CI）P值年龄 1.121 0.463 5.8623.067（1.238，7.598）0.015BMI 0.639 0.227 7.9511.894（1.215，2.952）0.005合并糖尿病 否ref.是 0.476 0.181 6.9231.609（1.129，2.293）0.009APACHE评分 0.827 0.340 5.9122.287（1.174，4.455）0.015置管地点 非ICUref.ICU 0.238 0.076 9.9024.106（1.600，10.537）0.002置管部位 锁骨下静脉ref.颈内静脉或股静脉 1.228 0.392 9.8003.416（1.583，7.371）0.002置管时间 0.348 0.168 4.2941.416（1.019，1.968）0.038常数项-52.52410.08617.247-0.001注：-：不适用。表2中心静脉置管患者发生CRBSI的多因素Logistic回归分析Table2.MultivariateLogisticregressionanalysisofCRBSIinpatientswithcentralvenouscatheterization2.3 CRBSI发生的多因素Logistic回归分析将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，以患者是否发生 CRBSI 为因变量，行量化赋值，并纳入多因素 Logistic 回归分析，结果显示高龄 OR=3.067，95%CI（1.238，7.598）、高BMIOR=1.894，95%CI（1.215，2.952）、合并糖尿病 OR=1.609，95%CI（1.129，2.293）、高APACHE 评分 OR=2.287，95%CI（1.174，4.455）、置管地点为ICUOR=4.106，95%CI（1.600，10.537）、置管部位为颈内静脉或股静脉 OR=3.416，95%CI（1.583，7.371）、置 管 时间长 OR=1.416，95%CI（1.019，1.968）为中心静脉置管患者发生 CRBSI 的危险因素，见表 2。2.4 中心静脉置管患者发生CRBSI的ROC曲线分析依据多因素 Logistic 回归分析结果，将年龄、BMI、合并糖尿病、APACHE 评分、置管地点、置管部位及置管时间纳入多因素 Logistic 回归模型，Logit（P）=-52.524+1.121年龄+0.476糖尿病+0.639BMI+0.238置管地点+1.228置管部位+0.827APACHE 评 分+0.348置管时间。经 ROC 分析证实，年龄、BMI、合并糖尿病、APACHE 评分、置管地点、置管部位、置管时间及多因素 Logistic 回归模型均能用于中心静脉置管患者发生 CRBSI 的预测，且多因素Logistic 回归模型可获得更高的曲线下面积及敏感度、特异度，P 值均 0.05，见表 3。医学新知 2024 年 4 月第 34 卷第 4 期 New Medicine,Apr.2024,Vol.34,N 表3中心静脉置管患者发生CRBSI的ROC曲线分析Table3.ROCcurveanalysisofCRBSIinpatientswithcentralvenouscatheterization指标曲线下面积（95%CI）标准误P值最佳截断值敏感度特异度年龄0.915（0.872，0.957）0.0220.00159岁0.915 0.750 BMI0.826（0.761，0.890）0.0330.00123 kgm-20.702 0.844 合并糖尿病0.664（0.574，0.753）0.0460.001-0.553 0.774 APACHE评分0.779（0.697，0.861）0.0420.00119分0.638 0.836 置管地点0.629（0.537，0.721）0.0470.005-0.468 0.790 置管部位0.638（0.555，0.721）0.0430.003-0.7230.553置管时间0.690（0.597，0.793）0.0480.00118 d0.617 0.672 多因素Logistic回归模型0.981（0.967，0.996）0.0070.001174.4750.957 0.961 注：-：不适用。3 讨论CRBSI 的发生主要由导管接头、穿刺部位周围皮肤的表面定植菌所致，常见有金黄色葡萄球菌以及凝固酶阴性葡萄球菌，临床在 CRBSI 发生后多依据细菌培养结果应用抗菌药物治疗，尽管对于感染的控制有较好效果，但 CRBSI 发生后仍会导致患者住院时间延长8。韩娜等9研究指出CRBSI 发生后至少会增加患者 7 d 住院时间，还会导致患者病死率上升。因此在中心静脉置管期间如何有效预防 CRBSI 的发生已成为临床亟待解决的问题10-11。目前已有国内研究指出中心静脉置管患者 CRBSI 发生率为 5.28%67.80%12-13。本次研究中中心静脉置管患者 CRBSI 发生率为15.46%，亦在上述报道的区间之内。研究结果显示，与非 CRBSI 组患者相比，CRBSI 组患者年龄、BMI、APACHE 评分高，置管时间长，合并糖尿病、置管地点为 ICU、置管部位为颈内静脉或股静脉占比高，同时经多因素 Logistic 回归分析证实上诉因素均为中心静脉置管患者 CRBSI 发生的危险因素。叶晓燕等14研究发现年龄、置管部位、置管时间是导致中心静脉置管患者发生 CRBSI 的重要原因，与本次研究结果存在相似之处。其他因素导致患者发生CRBSI 的具体原因分析如下：BMI 可反映人体密度，临床多用于评估机体的营养、胖瘦情况，在临床中通常将 BMI 24 kgm-2视为正常体型，当 BMI 值大于此范围时则认为体型过胖。本研究中 CRBSI 组部分患者 BMI 大于正常范围，此类患者受到脂肪堆积的影响皮肤表面多存在褶皱，易导致皮肤局部消毒不彻底，在穿刺时病原菌入侵风险增加。同时脂肪堆积过多的患者也存在热量储存容易、散热不易的特点，易导致汗液分泌增多，在一定程度上促使病原菌增殖，造成CRBSI 发生率上升15。APACHE 评分是临床常用的病情严重程度评估工具，其评估结果与患者病情呈正相关。本次研究中 CRBSI 组部分患者APACHE 评分偏高，提示患者病情更为严重，此类患者受疾病影响躯体状态较差，患者面对病原菌入侵时抵抗能力被削弱，在中心静脉置管过程中易发生导管相关感染事件。同时持续存在的高血糖状态会促使微血管病变的发生，易形成组织损伤，且血糖水平的升高也会为病原菌的增殖提供天然的培养基，易导致 CRBSI 发生16-17。ICU 患者往往病情严重，需要大量、反复输液，这将导致中心静脉置管的应用大幅增加，而CRBSI 则是中心静脉置管的主要导管感染事件。同时 ICU 存在多种医疗设备，插管、输液等操作频繁，若医护人员在此期间操作过程不当将导致器械污染事件的发生，一定程度上为病原菌的增殖提供了条件，再加上 ICU 入住患者病情严重，机体状态差，面对病原菌入侵时 CRBSI 发生风险增加。戴凡等18也曾指出 ICU 收治患者为院内感染的高危群体，感染事件发生率远高于其他科室，尤其是 CRBSI，能够与本研究结果相互佐证。现阶段已有学者针对 CRBSI 发生的危险因素进行探讨，但临床尚无有效的指标用于中心静脉置管患者发生 CRBSI 的预测19-21。基于此本研究通过 ROC 分析年龄、BMI、APACHE 评分、置管时间及多因素 Logistic 回归模型预测中心静脉置管患者发生 CRBSI 的价值，这也是本次研究的新颖之处。经 ROC 分析证实年龄 59 岁、医学新知 2024 年 4 月第 34 卷第 4 期 New Medicine,Apr.2024,Vol.34,N BMI 23kgm-2、APACHE 评分 19 分、置管时间 18 d 时能够用于 CRBSI 发生的预测，且多因素 Logistic 回归模型相对于上述指标单独预测 CRBSI 发生具有更高的敏感度、特异度。因此后续在中心静脉置管期间临床医师可对上述指标予以相应关注，或可借助多因素 Logistic 回归模型为 CRBSI 的预防提供帮助。但不足得是本研究为回顾性分析，未能对多因素 Logistic 回归模型的应用效果进行验证，因此后续将继续开展相应的研究探讨多因素 Logistic 回归模型在中心静脉置管患者 CRBSI 发生中的预测效能。综上所述，中心静脉置管患者 CRBSI 的发生受到年龄、BMI、糖尿病、APACHE 评分、置管地点、置管部位、置管时间的影响，临床应当重视多因素 Logistic 回归模型对 CRBSI 发生的预测价值，或可为此类患者CRBSI的预防提供帮助。参考文献1 Safety Committee of Japanese Society of Anesthesiologists.Practical guide for safe central venous catheterization and management 2017J.J Anesth,2020,34(2):167-186.DOI:10.1007/s00540-019-02702-9.2 谢朝云,蒙桂鸾,熊芸,等.中心静脉导管相关性血流感染预后相关因素分析 J.中国医学科学院学报,2020,42(6):789-794.Xie CY,Meng GL,Xiong Y,et 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