噻吗洛尔滴眼液在急性房角关闭危象序贯治疗中的疗效.pdf

第4 1卷第1期2024年2 月本文引用：陈光，李雪静，王凤娟，等噻吗洛尔滴眼液在急性房角关闭危象序贯治疗中的疗效 J医学研究与教育，2 0 2 4，4 1(1)：34-4 0.DOI：10.396 9/j.i s s n.16 7 4-4 90 X.2024.01.005.噻吗洛尔滴眼液在急性房角关闭危象序贯治疗中的疗效医学研究与教育Medical Research and EducationVol.41 No.1Feb.,2024临床医学陈光，李雪静”，王凤娟，游冀鹏，石荣兴”（1.河北大学附属医院眼科，河北保定0 7 10 0 0；2.顺平县人民医院眼科，河北顺平0 7 2 2 50；3.容城县人民医院眼科，河北容城0 7 17 0 0）摘要：目的观察噻吗洛尔滴眼液在急性房角关闭危象序贯治疗中的疗效。方法前瞻性随机双盲病例对照研究。连续纳人2 0 2 1年4 月至2 0 2 3年10 月河北大学附属医院诊断为急性房角关闭危象（acute angle-closure crisis，A A C C）的患者，收集其病例资料并以随机数字表法分为应用噻吗洛尔组（A组）与安慰剂组（B组）。所有患者序贯应用药物治疗、前房穿刺、激光周边虹膜成形术，以治疗后2 h、4 h、6 h 为治疗节点，记录并统计在各个节点2 组患者的眼压下降值、AACC得到控制的眼数及所需时间。结果在序贯治疗后2 h、4 h、6 h 的3个节点，A组的眼压下降值分别为（13.8 7 13.8 5）mmHg（1mmH g=0.133k Pa）、（2 8.4 2 12.8 7）mmH g、（35.6 98.51）mmH g，AACC得到控制的眼数分别为2 3眼（2 9.8 7%）、51眼（6 6.2 3%）、7 1眼（9 2.2 0%）；B组的眼压下降值分别为（15.8 8 14.95）m m H g、（2 8.17 13.6 3）m m H g、（33.90 13.59）m m H g，A A C C 得到控制的眼数分别为30 眼（36.59%）、58 眼（7 0.7 3%）、7 5眼（91.4 6%）；治疗有效的患者中，AACC控制的时间A组为（3.2 91.31）h，B组为（3.38 1.34）h。2 组患者在序贯治疗各个节点的眼压下降值、AACC缓解的眼数及病情缓解所需时间差异均无统计学意义（P0.05）。结论在AACC的序贯治疗过程中，噻吗洛尔滴眼液对于提高治疗成功率无明显帮助。关键词：原发性闭角型青光眼；急性房角关闭危象；噻吗洛尔滴眼液；序贯治疗；病例对照研究D01:10.3969/j.issn.1674-490X.2024.01.005中图分类号：R77文献标志码：A文章编号：16 7 4-4 9 0 X(2024)01-0034-07Efficacy of timolol in the sequential treatment of acute angleclosure crisisCHEN Guang,LI Xuejing,WANG Fengjuan,YOU Jipeng,SHI Rongxing?(1.Department of Ophthalmology,Afiliated Hospital of Hebei University,Baoding 071000,China;2.Department of Ophthalmology,Shunping County Peoples Hospital,Shunping 072250,China;3.Departmentof Ophthalmology,Rongcheng County Peoples Hospital,Rongcheng 071700,China)Abstract:Objective To observe and compare the efficacy of timolol eye drops in sequential treatment of acuteangle-closure crisis.Methods In this prospective,randomized,double-blind case-control study,patients diag-nosed with acute angle-closure crisis(AACC)at the Affiliated Hospital of Hebei University from April 2021 to收稿日期：2 0 2 3-11-2 3基金项目：河北省医学科学研究课题计划项目（2 0 2 10 90 7）；保定市科学技术研究与发展计划项目（2 0 4 1ZF165）第一作者：陈光（198 1一），男，河北容城人，副主任医师，硕士，主要从事眼科疾病的诊疗和教学工作。E-mail:gch747 一34 一第1期October 2023 were continuously enrolled.The patient data were collected and randomly divided into timololgroup(group A)and placebo group(group B).All patients were sequentially treated with drug therapy,anteri-or chamber paracentesis and argon laser peripheral iridoplasty.The primary outcomes were decreased intraocularpressure,success rate,and treatment time.Results At 2 hours,4 hours and 6 hours after the start of treatment,the reduction of intraocular pressure(10P)in group A were(13.8713.85)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),(28.4212.87)mmHg and(35.698.51)mmHg respectively,the number of controlled eyes were 23 eyes(29.87%),51 eyes(66.23%)and 71 eyes(92.20%)respectively.The reduction of I0P in group B were(15.8814.95)mmHg,(28.1713.63)mmHg,(33.9013.59)mmHg respectively,the number of con-trolled eyes were 30 eyes(36.59%),58 eyes(70.73%)and 75 eyes(91.46%)respectively.Among patientswhose crisis were relieved,the times for AACC relief were(3.291.31)hours in group A and(3.381.34)hours in group B.There were no significant differences in IOP reduction,numbers of eyes remission and timesfor AACC relief between the two groups at each point of sequential treatment(P0.05).Conclusion In the se-quential treatment of AACC,timolol is not helpful to improve the success rate of treatment.Key words:primary angleclosure glaucoma;acute angle-closure crisis;timolol eye drops;sequential therapy;case-control study陈光等：噻吗洛尔滴眼液在急性房角关闭危象序贯治疗中的疗效2024年原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PA C G）是眼科常见的疾病。美国眼科学会提出急性房角关闭危象（acute angle-closure crisis，A A C C）特指该类疾病急性发作期的情况 1-2】，其发病机制为房角大范围急性关闭，眼压急剧升高，进而引起视力下降、眼痛、头痛等一系列症状。高眼压可造成眼内组织结构不同程度的损害，长时间高眼压还可造成视功能不可逆性损伤 3-4 。因而，AACC属于眼科急诊抢救的疾病范畴。药物治疗目前仍是AACC 治疗的重要手段之一，在国内外多项治疗 AACC 的研究中，均将肾上腺素受体阻滞剂作为一线用药 5-6 。但多种治疗手段联合应用的过程中，该类药物对于提高治疗有效率能起到多大作用，国内外的研究并无相关报道。本研究对噻吗洛尔滴眼液在AACC序贯治疗中的疗效进行观察，为临床工作提供参考。1资料与方法1.11一般资料本研究由河北大学附属医院伦理委员会审批通过（HDFY-LL-2021-012），所有参加研究的患者均已签署知情同意书。连续纳入2 0 2 1年4 月至2 0 2 3年10 月于河北大学附属医院眼科就诊，诊断为AACC的患者。人院后以随机数字表法分为A组和B组，A组在治疗过程中应用噻吗洛尔滴眼液，B组在治疗过程中应用生理盐水代替噻吗洛尔滴眼液点眼。对于双眼青光眼急性发作的患者，为避免双眼关系的偏倚，研究仅采用眼压较高一眼的数据。截止研究结束，共计纳入159例患者159眼，A组与B组分别为7 7 例和8 2 例，2 组患者性别、年龄、眼别、眼压对比差异均无统计学意义（P0.05），见表1。一35一第1期1.2诊断标准人选标准：（1）年龄 4 0 岁，以3d内突然发作的眼痛、视力下降、头痛为首发症状，单眼或双眼发作，伴或不伴恶心、呕吐等全身症状；（2）就诊前未应用包括药物、激光、手术在内的任何青光眼相关治疗；（3）眼压 4 0 mmHg（1m m H g=0.133k Pa）；眼部查体见结膜混合性充血、角膜水肿、浅前房、瞳孔中等散大等典型体征。排除标准：（1）有虹膜炎、眼外伤、眼底病等眼部既往病史者；（2）有精神疾患或因身体原因不能配合检查及治疗者；（3）患有窦性心动过缓、I度房室传导阻滞、支气管哮喘等噻吗洛尔用药禁忌证的患者；（4）后续检查确诊为晶状体源性青光眼或其他继发性青光眼的患者。1.3方法1.3.1治疗方案纳人研究的患者在采集病例资料并随机分组后，均采用序贯治疗方案（图1）：以治疗后2 h、4 h、6h作为时间节点，在各时间节点急性发作得到控制者继续采用药物保守治疗直到手术或激光周边虹膜切开术（laser peripheral iridotomy，LPI）。在药物治疗后2 h，A A C C 未控制者加用前房穿刺（anteriorchamberparacentesis，A C P），在药物治疗后4 h，A A C C 未控制者加用氩激光周边虹膜成形术（argonla-serperipheral iridoplasty，A LPI）。序贯治疗完成（6 h节点）仍未控制急性发作者视情况决定继续保守治疗或改急诊手术治疗。眼压测量方法：应用Icare回弹式眼压计记录所有患者4 个节点的眼压。AACC治疗有效（急性发作控制成功）的标准：眼压降低至2 5mmHg以下，角膜水肿消退，瞳孔缩小至 4 mm 以下。药物治疗发作未控制医学研究与教育表12 组患者一般资料比较性别/眼数眼别/眼数组别nA组77B组82XP1 mmHg=0.133 kPa第4 1卷年龄/岁治疗前眼压/mmHg男/女右/左68.109.0022/5566.76 10.0629/530.8870.8410.3760.359发作已控制发作已控制保守治疗保守治疗加用ACP加用ALPI发作未控制41/3647/350.2660.606发作未控制54.09 6.1052.95 6.561.1320.259发作已控制保守治疗保守或手术治疗前2h节点ACP为前房穿刺，ALPI为氩激光周边虹膜成形术图1序贯治疗方案流程图4h节点6h节点一36 一第1期1.3.2序贯治疗步骤（1）2 组患者的常规药物治疗：应用2 0 0 g/L甘露醇2 50 mL静脉滴注，2%硝酸毛果芸香碱滴眼液点患眼1次/10 分，1h后改1次/小时，妥布霉素地塞米松滴眼液1次/2 小时直至眼压得到控制或者用药超过12 h。治疗开始后，在以上常规药物保守治疗的基础上，A组患者应用噻吗洛尔滴眼液点患眼1次，1h后追加1次；B组患者应用生理盐水滴眼1次，1h后追加1次。（2）ACP：常规消毒，15超乳穿刺刀或1mL注射器针头在3点位角巩膜缘刺入，于角膜基质内穿行1 2 mm后刺人前房，缓慢少量多次放出房水至眼压 2 1mmHg，穿刺完毕点盐酸左氧氟沙星滴眼液1滴预防感染。（3）ALPI：保证角膜透明度足以完成光凝（必要时可再次按压角膜穿刺口放出房水降低眼压），在Abraham角膜接触镜下，倍频532 激光进行36 0 周边虹膜光凝，光斑直径50 0 m，曝光时间0.30.5s，输出功率2 0 0 350 MW，相邻光斑间隔约2 光斑。激光能量掌控以产生虹膜基质收缩、不产生气泡为准。在序贯治疗过程中，双眼发作的患者，只选择眼压较高的一眼人组。患者、眼压检查者、负责滴眼的护士、负责 ACP、A LPI 的医师均对患者的分组用药情况不知情。1.4统计学处理采用SPSS24.0统计学软件进行数据分析。计数资料用率表示，采用卡方检验，计量资料采用xs表示，治疗前眼压采用LSD-t检验（正态分布），治疗后眼压、眼压下降值采用重复测量方差分析，最终2组患者急性发作得到控制的时间采用Mann-Whitney U检验（非正态分布）。P 0.0 5），M a u c h l y s 球形假设检验P0.05），见表4。4 h组别有效/无效A组23/54B组30/520.806P0.3692.3AACC缓解所需时间比较经过序贯治疗6 h病情缓解的14 6 眼中（A组7 1眼，B组7 5眼），病情控制所需时间A组为（3.2 91.31）h，B组为（3.38 1.34）h，差异无统计学意义（U=0.447，P=0.6 6 0）。序贯治疗6 h未能缓解的13眼中，有5眼最终经保守治疗病情缓解，8 眼经急诊小梁切除手术治疗病情缓解。2.4并发症在序贯治疗过程中，2 组患者均未出现严重的眼部并发症，A组患者未出现应用噻吗洛尔滴眼液的相关药物反应。3讨论医学研究与教育表4 2 组患者治疗有效率比较2 h有效率/%29.8736.59第4 1卷6 h有效/无效有效率/%51/2666.2358/2470.730.3730.542有效/无效71/675/70.0290.864有效率/%92.2091.46原发性闭角型青光眼目前仍是中国主要的青光眼类型 7 。在临床工作中，以AACC 就诊的患者不在少数，该类患者角膜水肿影响LPI的实施，高眼压下虹膜充血状态又令激光或手术出血风险倍增，故其治疗的首要目标包括解除瞳孔阻滞、开放前房角、降低眼压，在AACC缓解后根据房角关闭范围考虑周边虹膜切开术或小梁切除术 8-9。不同类型青光眼的不同阶段，靶眼压有不同的设定方案 10 。在本研究中，将AACC控制成功的靶眼压设定在 2 5mmHg而非 4 0 mmHg，令噻吗洛尔的降眼压效果显得“杯水车薪”；（3）序贯治疗方案方面，AACC控制成功的时间是评价青光眼抢救效率的重要指标，ACP和ALPI在迅速降低眼压的作用方面优于噻吗洛尔，而本研究的序贯治疗中，尽管治疗开始2 h后噻吗洛尔已达到药物作用高峰，但此时有创治疗介人，之后病情的缓解与否主要取决于房角粘连范围而非眼压，这弱化了噻吗洛尔在整个治疗方案中所能起到的作用。即便不考虑费用负担，应用噻吗洛尔也有以下问题：AACC的发病以中老年人群为主，而噻吗洛尔影响心肺功能的不良反应一直是临床不可忽视的风险 16 ；在AACC控制后的后续观察中，噻吗洛尔造成低眼压假象往往会影响病情评估。结合本研究的结果，笔者认为，在有条件行ACP和ALPI的医院，对于首次青光眼急性发作的患者，噻吗洛尔可酌情使用，但不必作为一线用药。考虑到PACG发病机制的复杂性17-18 ，本研究纳入的观测指标较少，后续将纳入发病时间、房角状态、虹膜解剖形态等因素进行进一步观察和分析。陈光等：噻吗洛尔滴眼液在急性房角关闭危象序贯治疗中的疗效2024年参考文献：1 PRUM BE,HERNDON L W,MOROI S E,et al.Primary angle closure preferred practice pattern(?)guidelinesJ.Ophthalmology,2016,123(1):P1-P40.D0I:10.1016/j.ophtha.2015.10.049.2WU A M,STEIN J.D,SHAH M.Potentially missed opportunities in prevention of acute angle-closure crisis JJ.JAMAOphthalmol,2022,140(6):598-603.D0I:10.1001/jamaophthalmol.2022.1231.3WAGNER I V,STEWART M W,DORAIRAJ S K.Updates on the diagnosis and management of glaucomaJJ.Mayo ClinProc Innov Qual Outcomes,2022,6(6):618-635.D0I:10.1016/j.mayocpiqo.2022.09.007.4女姬俊雅，于浩南，栾莉，等急性发作期高眼压持续时间对闭角型青光眼患者的影响：基于OCTA的研究 J眼科新进展，2 0 2 2，4 2(5)：37 8-38 1.D0I：10.1338 9/j.c n k i.r a o.2 0 2 2.0 0 7 6.5SSINGH P,RIJAL A P.Effectivity of Nd Yag PI in treatment of acute primary angle closure glaucomaJJ.Nepal Med CollJ,2014,16(1):45-49.【6 熊飞，程杰，于璐，等。半导体532 nm虹膜激光治疗药物难控制原发性急性闭角型青光眼急性发作期观察 J.国际眼科杂志，2 0 16，16(9)：17 38-17 39.D0I：10.398 0/j.i s s n.16 7 2-512 3.2 0 16.9.37.7刘涛，乔春艳，许欣悦，等青光眼住院患者疾病构成变化的分析 J中华眼科杂志，2 0 17，53（8）：6 10-6 15.D0I:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2017.08.009.8 中华医学会眼科学分会青光眼学组中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识（2 0 19年）J中华眼科杂志，2019,55(5):325-328.D0I:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2019.05.002.9RIBEIRO M,BARBOSA-BREDA J,GONCALVES F,et al.Evaluation of the manchester triage system in patients withacute primary angle closure attack:a retrospective studyJ.Acta Med Port,2023,36(11):698-705.D0I:10.20344/amp.19170.10SIHOTA R,ANGMO D,RAMASWAMY D,et al.Simplifying“target intraocular pressure for diferent stages of primaryopen-angle glaucoma and primary angle-closure glaucomaJ.Indian J Ophthalmol,2018,66(4):495-505.DOI:10.4103/ijo.IJ0_1130_17.11 CHAN P P,PANG JC,THAM C C.Acute primary angle closure-treatment strategies,evidences and economical consider-ationsJ.Eye(Lond),2019,33(1):110-119.D0I:10.1038/s41433-018-0278-x.39一第1期【12 肖婷婷，石珂，缪振忠，等。临床抗青光眼药物的新进展J眼科新进展，2 0 19，39（2）：192-196.DOI：10.1016/j.ajo.2017.11.019.13CHABI A,VARMA R,TSAI J C,et al.Randomized clinical trial of the efficacy and safety of preservative-free tafluprostand timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension J.Am J Ophthalmol,2012,153(6):1187-1196.D0I:10.1016/j.ajo.2011.11.008.14 LAZREG S,MERAD Z,NOURI M T,et al.Efficacy and safety of preservative-free timolol O.1%gel in open-angle glauco-ma and ocular hypertension in treatment-naive patients and patients intolerant to other hypotensive medications J.J FrOphtalmol,2018,41(10):945-954.D01:10.1016/j.jfo.2018.04.012.15PISELLA P J,POULIQUEN P,BAUDOUIN C.Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservativefree glaucoma medicationJ.Br J Ophthalmol,2002,86(4):418-423.D0I:10.1136/bjo.86.4.418.16LITORIYA A,TIWARI U S,PATHAK R.Effect of various topical anti glaucoma drugs on cardiopulmonary system.A pro-spective studyJ.Rom J Ophthalmol,2019,63(2):142-145.17WANG Y,DONG X X,HOU X W,et al.Risk factors for primary angle-closure glaucoma:a systematic review and meta-analysis of 45 studiesJJ.Optom Vis Sci,2023,100(9):606-613.D0I:10.1097/0PX.0000000000002050.18ZENG H B,JIANG J D,LI R,et al.The inflammatory cytokine profiles and ocular biometric characteristics of primary an-gle-closure glaucoma J.J Int Med Res,2023,51(1):665758934.D0I:10.1177/03000605221147434.医学研究与教育第4 1卷（责任编辑：高艳华）40