173例低位直肠癌患者的骨盆解剖差异对腹腔镜ISR手术时间的影响.pdf
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1、医学新知 2024 年 1 月第 34 卷第 1 期 New Medicine,Jan.2024,Vol.34,N论著一次研究DOI:10.12173/j.issn.1004-5511.202302037基金项目:国家发展改革委、国家卫生健康委疑难病症诊治能力提升工程(肿瘤学)(ZLYNXM202012)通信作者:江从庆,博士,教授,主任医师,博士研究生导师,Email:173例低位直肠癌患者的骨盆解剖差异对腹腔镜ISR手术时间的影响田顺化,胡 恒,陈保祥,胡 航,江从庆武汉大学中南医院结直肠肛门外科(武汉 430071)【摘要】目的 探索低位直肠癌患者骨盆解剖差异及对腹腔镜下内括约肌切除术(
2、intersphincteric resection,ISR)手术时间的影响。方法 回顾性收集了武汉大学中南医院2017 年 1 月2022 年 12 月接受腹腔镜 ISR 手术患者的临床数据。基于 CT/MRI 从轴位、矢状位、冠状位对骨盆入口、骨盆出口、骨盆深度等 17 种骨盆参数进行测量,并对男女性骨盆解剖进行比较分析,通过多元线性回归分析探索影响手术时间的因素。结果 共纳入173 例低位直肠癌患者,其中男性 107 例(61.8%),女性 66 例(38.2%),患者平均年龄为(58.069.91)岁,BMI 为(22.653.15)kg/m2,手术时间为(271.5353.74)mi
3、n。不同性别患者在骨盆入口、骨盆出口、骨盆深度等 15 项骨盆参数指标上差异具有统计学意义。多元线性回归分析显示,坐骨结节间距越小 95%CI(-25.554,-3.671),P=0.009是男性患者手术时间延长的独立危险因素,骶深越浅 95%CI(-166.166,-33.894,P=0.004、角越小 95%CI(0.051,5.499),P=0.046 是女性患者手术时间延长的独立危险因素,而骶深越浅 95%CI(-95.657,-18.082),P=0.004、角越大 95%CI(0.258,7.048),P=0.035,角越小95%CI(-6.034,-0.627),P=0.016、
4、坐骨结节间距越小95%CI(-18.589,-2.511),P=0.010、系膜脂肪面积越大(P=0.043)是低位直肠癌患者手术时间延长的独立危险因素。结论 低位直肠癌患者的骨盆解剖在不同性别间存在显著差异性,且影响腹腔镜ISR手术时间的解剖因素在不同性别患者中亦不相同,骶深、角、角、坐骨结节间距、系膜脂肪面积是影响手术时间的独立危险因素。关注这些骨盆解剖差异,对指导临床决策和提高手术安全具有重要意义。【关键词】低位直肠癌;内括约肌切除术;骨盆测量;手术时间Effect of pelvic anatomical differences in 173 patients with low rec
5、tal cancer on the duration of laparoscopic intersphincteric resectionTIAN Shunhua,HU Heng,CHEN Baoxiang,HU Hang,JIANG CongqingDepartment of Colorectal and Anal Surgery,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan 430071,ChinaCorresponding author:JIANG Congqing,Email:【Abstract】Objective To exploring p
6、elvic anatomical differences in patients with low rectal cancer and the effect on the duration of laparoscopic intersphincteric resection(ISR).Methods Clinical data from patients with low rectal cancer who underwent laparoscopic ISR from January 2017 to December 2022 in Zhongnan Hospital of Wuhan Un
7、iversity were retrospectively 医学新知 2024 年 1 月第 34 卷第 1 期 New Medicine,Jan.2024,Vol.34,Ncollected.The 17 pelvic parameters such as pelvic inlet,pelvic outlet and pelvic depth etc.were measured from axial,sagittal and coronal positions based on CT/MRI.A comparative analysis of male and female pelvic a
8、natomy was also performed to explore the factors affecting the duration of surgery through multiple linear regression.Results A total of 173 patients with low rectal cancer were included,of whom 107(61.8%)were male and 66(38.2%)were female,with a mean patient age of(58.069.91)years,BMI(22.653.15)kg/
9、m2,operative time of(271.5353.74)min.In the comparison of pelvic anatomical differences,the differences in 15 pelvic parameters such as pelvic inlet,pelvic outlet and pelvic depth were statistically significant between patients of different genders.Multiple linear regression analysis showed that the
10、 smaller intertuberous distance 95%CI(-25.554,-3.671),P=0.009 was an independent risk factor for longer operative time in male patients.The shallower sacral depth 95%CI(-166.166,-33.894),P=0.004 and larger angle 95%CI(0.051,5.499),P=0.046 were independent risk factors for prolonged operative time in
11、 female patients.Shallower sacral depth 95%CI(-95.657,-18.082),P=0.004,larger angle 95%CI(0.258,7.048),P=0.035,smaller angle 95%CI(-6.034,-0.627,P=0.016,smaller interberous distance 95%CI(-18.589,-2.511),P=0.010 and larger mesorectal fat area(P=0.043)were independent risk factors for prolonged opera
12、tive time in patients with low rectal cancer.Conclusion The pelvic anatomy of patients with low rectal cancer differs significantly between genders,and anatomical factors affecting the duration of laparoscopic ISR vary among patients of different genders.Sacral depth,angle,angle,intertuberous distan
13、ce and mesorectal fat area are independent factors affecting operative time.Attention to these pelvic anatomical differences is important to guide clinical decision-making and improve surgical safety.【Keywords】Low rectal cancer;Intersphincteric resection;Pelvic measurements;Operative time 骨盆测量是指通过影像
14、学对骨盆解剖进行精确评估的方法。骨盆测量始于 20 世纪 90 年代,由产科医生提出用于评估孕妇分娩过程的困难程度1。近年来,随着 CT/MRI 在中低位直肠癌术前评估的广泛应用,通过骨盆测量预测中低位直肠癌手术难度逐渐引起广泛关注2-5。骨盆的形态学特征会直接影响手术视野的暴露和术者的操作,这些特征可以通过骨盆的骨性结构或径线的测量来获取。上世纪九十年代,Schiessel 等提出将内括约肌切除术(intersphincteric resection,ISR)应用于低位直肠癌6。由于避免了永久性的结肠造口,ISR 现已被越来越多地应用于低位直肠癌手术。在低位直肠癌手术中,结直肠外科医生通常认
15、为女性骨盆较男性更容易进入,因为女性骨盆入口更宽、更圆,骨盆深度也相对更浅,而男性骨盆整体则相对更窄、更深,骶尾骨更弯曲,这或许会导致手术难度增加。在关于预测中低位直肠癌手术难度的研究中,很多学者都提出将性别作为预测手术难易程度的标准之一7-8,但相关的预测评分系统仍存在争议。据此,本研究基于骨盆测量探索低位直肠癌患者骨盆解剖差异及对腹腔镜 ISR 手术时间的影响,为指导低位直肠癌的手术入路选择等提供科学依据。1 资料与方法1.1 研究对象回顾性收集 2017 年 1 月至 2022 年 12 月接受腹腔镜 ISR 的低位直肠癌患者的临床及 CT/MRI数据。纳入标准:临床确诊低位直肠癌,包括
16、:术前病检为中高分化腺癌或绒毛状腺瘤恶变;肿瘤下缘距肛缘 35 cm;肿瘤分期为 T1-T3;术中完成全直肠系膜切除(TME)后,经肛指检确定肿瘤下缘距肛直环 1 cm,距齿状线 1 cm。排除标准:临床信息及影像学资料不完整者;术前肛门功能不全者;术前影像学提示肿瘤已侵犯肛门外括约肌及肛提肌者;肿瘤已出现远处转移者。本研究经武汉大学中南医院伦理委员会审核批准(批件号:2020106)。医学新知 2024 年 1 月第 34 卷第 1 期 New Medicine,Jan.2024,Vol.34,N图1 骨盆一维的定义及测量方法Figure1.Definitionandmeasurementm
17、ethodsofthepelvisinonedimension注:A.a骨盆入口(骶岬与耻骨联合上缘的连线),b耻骨联合长度(耻骨联合上下缘连线),c骨盆出口(耻骨联合下缘与尾骨尖的连线),d骨盆深度(骶岬与尾骨尖的连线),e骶深(骶尾骨凹陷最深处与d垂线的连线);B.骨盆测量的各个角度(、);C.肛直角,肛管与直肠之间的夹角;D.坐骨棘间距离;E.坐骨结节间距;F.肛提肌角度1、2,平均肛提肌角度=1/2(1+2),上述测量方法均在英飞达医学影像系统(INFINITT PACS)上测量。图2 骨盆二维及三维的测量Figure2.Two-dimensionalandthree-dimensio
18、nalmeasurementsofthepelvis注:A.直肠系膜面积(MRI轴位);B.盆腔横截面积(CT轴位);C.骨盆容积(MRI矢状位);D.骶尾部区面积(MRI矢状位),上述测量方法均在英飞达医学影像系统(INFINITT PACS)上测量。1.3 统计学分析采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。通过Kolmogorov-Smirnov 检验评价数据正态性,正态分布的连续变量以平均值标准差(sx)表示,非正态分布的连续变量以中位数和四分位数间距M(P25P75)表示,分类变量以例数和百分比表示。对于符合正态分布且方差齐性的数据采用t 检验,非正态分布的数据采用 Mann-W
19、hitney U检验,采用多元线性回归分析筛选影响手术时间的因素,P 0.05 表示差异有统计学意义。ABCDEFABCD1.2 资料收集通过HIS系统收集患者的临床及影像学信息,包括一般资料(性别、年龄、BMI)、手术信息(手术时间、术中失血量)及骨盆测量值。盆腔参数的测量由结直肠外科医生进行,如果两位临床医生的评估差异 10%,则重复测量数据。从盆腔MRI/CT 的冠状面、矢状面和横断面测量并记录17 个盆腔参数,具体方法见图 1、图 2。医学新知 2024 年 1 月第 34 卷第 1 期 New Medicine,Jan.2024,Vol.34,N表1 不同性别低位直肠癌患者临床及骨盆
20、解剖参数比较Table1.Comparisonofclinicalandpelvicanatomicalparametersbetweenmaleandfemalepatients项目变量总人群(n=173)男性(107例)女性(66例)t值p值年龄(岁)58.069.9159.0710.1056.419.441.7280.086BMI(kg/m2)22.653.1522.673.2422.623.030.0920.927手术时间(min)271.5353.74273.6454.05268.5653.990.6010.549术中失血量(mL)153.12107.00160.65121.4913
21、7.8877.411.3610.175骨盆入口(cm)11.621.0511.230.8312.261.05-7.1250.001骨盆出口(cm)8.320.778.170.778.550.71-3.3170.001骨盆深度(cm)12.201.1912.371.1411.941.222.3700.019骶深(cm)3.870.593.950.643.730.482.3590.019耻骨联合长度(cm)4.920.595.130.504.580.556.7800.001()88.919.6790.439.4786.459.572.6740.008()43.176.7044.416.8341.1
22、56.003.1840.002()114.2211.54111.6011.56118.4710.22-3.9680.001()113.089.95112.9910.34113.219.36-0.1400.889肛直角()120.1512.34121.9612.24117.2112.022.4930.014肛提肌角度()134.2038.71137.4448.48128.969.341.4030.006坐骨结节间距(cm)11.751.4711.151.2412.721.29-7.9300.001坐骨棘间距(cm)10.451.219.840.8911.440.97-11.0830.001系膜脂
23、肪面积(cm)19.745.9220.806.2918.014.843.0820.002骨盆容积(cm3)884.10167.38815.50124.31995.33169.18-8.0330.001骨盆横截面积(cm)84.319.8083.739.3485.2410.52-0.9790.329骶尾区面积(cm)32.015.5532.885.5730.615.282.6550.0092.2 临床及骨盆解剖的性别差异不同性别患者在临床相关变量(年龄、BMI、手术时间、术中失血量)方面差异无统计学意义,但在骨盆参数方面不同性别间差异显著(表 1)。男性骨盆入口(11.230.83)cm vs.
24、(12.261.05)cm、骨盆出口(8.170.77)cm vs.(8.550.71)cm、骨盆容积(815.50 124.31)cm3 vs.(995.33169.18)cm3、坐骨棘间距(9.840.89)cm vs.(11.440.97)cm、坐 骨 结 节 间 距(11.151.24)cm vs.(12.72 1.29)cm 均比女性骨盆解剖测量值更短或更 小,但 男 性 骨 盆 深 度(12.371.14)cm vs.(11.941.22)cm 及 骶 深(3.950.64)cm vs.(3.730.48)cm 更 深、耻 骨 联 合 长 度(5.130.50)cm vs.(4.5
25、80.55)cm更长、系膜脂肪面积 (20.806.29)cm2 vs.(18.014.84)cm2 和 骶 尾 区 面 积(32.885.57)cm2 vs.(30.615.28)cm2 更大,上述差异均具有统计学意义(P 0.05)。在骨盆骨性解剖成角中,除 角 外,(90.439.47)vs.(86.459.57)、(44.416.83)vs.(41.156.00)、(111.6011.56)vs.(118.4710.22)、肛提肌角度(137.4448.48)vs.(128.969.34)、肛直角(121.9612.24)vs.(117.2112.02)在男女患者间亦表现出显著的性别差
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