司法鉴定与诉讼程序中的问题与相关改善建议——基于对一起医疗损害案例的分析.pdf
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1、62医学与法学2024年第16 卷第2 期鉴定天地司法鉴定与诉讼程序中的问题与相关改善建议基于对一起医疗损害案例的分析李鑫轴,李茜(成都市新都区人民医院,四川成都6 10 50 0)摘要:国家一系列医疗卫生法律法规的出台,改变了以前的“大大赔”“小闹小赔”的医疗纠纷处理模式,使该处理在程序方面更加规范,但从医疗损害个案的诉讼过程看,关于诉讼程序的法律规定仍存在不足。由回顾性分析一起医疗纠纷诉讼案件,归纳该诉讼过程中所存在的问题,提出有关改进电子病历司法鉴定制度和诉讼程序的建议。关键词:医疗损害;司法鉴定;电子病历;诉讼程序中图分类号:D918.9;D915;R-05DOl:10.3969/j.
2、issn.1674-7526.2024.02.011Problems in Judicial Appraisal and Litigation Procedures and(Chengdu Xindu District Peoples Hospital,Chengdu,Sichuan 610500,China)Abstract:The introduction of a series of national medical and health laws and regulations has changed the previous medical dis-pute handling mod
3、el of big trouble and big compensation and smaltrouble and small compensation,making the processing morestandardized in terms of procedures,but from the perspective of the litigation process of medical damage cases,the legal provisions onlitigation procedures are still insufficient.This paper retros
4、pectively analyzes a medical dispute litigation case,summarizes the existingproblems in the litigation process,and puts forward some suggestions on improving the judicial appraisal system and litigation procedureof electronic medical records.Key Words:medical damage;judicial appraisal;electronic med
5、ical record;litigation procedure文献标志码:ARelated Improvement SuggestionsBased on the Analysis of a Medical Damage Case文章编号:16 7 4-7 52 6(2 0 2 4)0 2-0 0 6 2-0 7LI Xinzhou,LI Xi一、案例综述(一)李某诊疗经过患者李某,女,6 1岁,因“突发头昏胀不适一小时以上”于2 0 14年10 月14日13:0 0 被收入某区医院神经内科住院治疗,入院后完善相关辅助检查,结合查体、病史初步诊断为:右侧脑室前角旁腔隙性脑梗塞、高血压、C34
6、及C45椎间盘后方突出,予以完善脑细胞代谢、改善血液黏滞度等对症治疗。2 5日07:12,护士巡房时未见李某,随后发现其倒在厕所呼吸心跳骤停且呼之不应,对其立即抢救后转入医院ICU继续治疗;当日复查头部CT提示:蛛网膜下腔出血。2 6 日18:15患者经抢救无效后宣布死亡。之后李某家属在经告知而未同意尸户检以及未签署户作者简介:李鑫轴(19 8 1-),男,四川南充人,成都市新都区人民医院医师,主要研究方向为医患关系管理,电子信箱:;李茜(19 8 8-),女,湖北省荆州人,成都市新都区人民医院法务,主要研究方向为民事诉讼法。检同意书的情况下,将李某遗体运回家安葬。11月14日和2 0 日,李
7、某家属到医院投诉,认为医生在李某的诊疗活动中存在严重过失,导致了李某的死亡结果,提出包含死亡赔偿金等共计45.4万元人民币的赔偿要求。医院则认为未对李某进行户检,未明确死亡原因,且未经过第三方鉴定,那么该赔偿请求缺乏法律依据,因而双方未达成一致意见。(二)李某医疗损害案的诉讼程序1.一审程序2015年1月9 日,李某家属(以下称“原告”)向某区人民法院提起医疗损害诉讼,并提出49 518 2 元的赔偿请求。院方(以下简称“被告”)则认为其在李某的诊疗过程中并无过错;对李某的诊断是根据其李鑫轴,李茜司法鉴定与诉讼程序中的问题与相关改善建议6 3病史、临床症状、体格检查、神经系统检查、辅助检查处理
8、。10 月16 日,李某家属再次对病历真伪性申请等综合评估,住院期间切实履行了相应诊疗职责和司法鉴定,同时还提出对病历电子数据与打印纸质告知义务;李某的死亡是患者疾病本身所致,与被告材料是否一致进行鉴定。鉴定机构要求院方提供电的诊疗行为之间没有因果关系。双方各执一词。子病历系统的系统表结构、源代码等资料作为检材,2015年3月9 日,庭审中原告就“被告的医疗行因为检材涉及第三方信息公司知识产权,第三方公为是否有过错,如果有其过错参与度多少”的问题申司不同意直接提供,所以院方未能提供鉴定机构要请医疗损害过错责任鉴定,但在近六个月后,2 0 15求的检材。其后法院组织所有当事人质证;信息公年9 月
9、6 日原告又撤回了该鉴定申请。2 0 16 年1月司表示完全配合鉴定机构的鉴定,但需在第三方见13日,原告再次对“李某住院病历与电子后台病历证下进行鉴定;但鉴定机构不同意此做法(法院笔录记录是否一致、电子病历与后台数据是否一致、是否记载)。12 月14日,司法鉴定机构以院方迟迟不提伪造篡改销毁病历资料(包括电子和纸质)”等问题供检材为由终止鉴定。申请司法鉴定,5月17 日,被告向司法鉴定机构提交2018年2 月2 日,法院以原告无法证明医院存了全套住院病历和电子病历后台资料。7 月13日,在医疗过错,病历真伪性司法鉴定不能而应由负有鉴定机构以鉴定资质不足,无法出具鉴定报告为由,举证责任的当事人
10、承担不利后果为由,判决驳回李作出退案说明。至此,该案的医疗损害责任鉴定某家属的全部诉讼请求。和住院病历及电子病历真伪性鉴定均未得出结论。4.再次二审程序其后,人民法院在没有鉴定意见的情况下,以李某家属不服该一审判决再次提起上诉,2 0 18患者死亡通知书签署时间为李某死亡五天后,导年9 月18 日,某市中级人民法院通过书面审查,认为致“病理解剖结论”缺失无法认定李某死亡原因,被李某家属已尽到了相应的举证责任,而病历存在医告违反了户体解剖规则、四川省殡葬管理条例嘱续打、医患沟通记录与病程记录不吻合等瑕疵,在等相关规定为由,推定被告有过错,判决被告承担李没有申请一审鉴定人出庭质证的情况下,推定李某
11、某死亡全部民事赔偿责任,共计59 38 2 5元。家属主张病历伪造、篡改事实成立,医院方承担7 0%2.二审程序的赔偿责任,共赔偿李某家属438 518.9 4元。原审被告(医院方)不服一审判决,2 0 16 年11月5.再审程序24日向某市中级人民法院提起上诉,认为一审法院院方和李某家属都不服二审终审裁判,分别于适用法律错误,同时未进行医疗损害责任鉴定,存在2018年11月1日和11月2 日向某省高级人民法院事实认定错误。二审法院在审理该案后,认为一审提交再审申请。院方认为,二审法院在没有经过任法院未审查诊疗行为与李某死亡结果的关联性,认何鉴定的情况下仅因病历资料的打印瑕疵,自由心定基本事实
12、不清,裁定撤销一审判决发回重审。证裁量判决院方承担7 0%的赔偿责任苛责畸重。3.发回重审(一审)程序李某家属则认为二审法院认定事实正确,但适用法2017年4月5日,某区法院对李某家属与某区律错误,责任比例判决不当,应改判院方承担全部赔医院医疗损害案重新审理,其在审理过程中为明确偿责任。2 0 19 年10 月31日,某省高级人民法院在涉案医院在李某的诊疗过程中是否存在过错、李某考虑相关社会因素情况下,判决驳回了医院和李某的死亡是否与医院的诊疗行为存在因果关系以及其家属的再审申请。至此,历时近5年的医疗损害案过错责任比例的问题,于7 月2 8 日申请了医疗损害以医方承担7 0%赔偿责任、赔偿李
13、某家属438 518.9 4责任司法鉴定。8 月3日,李某家属又提请了病历真元而结束。伪性司法鉴定;法院则中止了医疗损害责任鉴定程二、医疗损害诉讼程序中的问题分析序,先对病历真伪性申请鉴定。9 月13日,司法鉴定(一)司法鉴定中的问题机构以委托事项超出其现有技术条件为由再次退案回顾本例医疗损害纠纷的审理过程,各方诉讼中国裁判文书网(2 0 15)新都民初字第8 54号。中国裁判文书网(2 0 17)川0 1民终45号。中国裁判文书网(2 0 17)川0 114民初339 8 号。中国裁判文书网(2 0 18)川0 1民终59 8 6 号中国裁判文书网(2 0 18)川民申5517 号。64医学
14、与法学2024年第16 卷第2 期当事人都认为本案所需查明的事实部分涉及医学专门问题,因而申请了数次司法鉴定,但遗憾的是无论是医疗损害责任鉴定还是病历真伪性鉴定都没能得到相应的鉴定意见,最终在没有任何鉴定意见的情况下,二审法院书面审理时依据病历中临时医瞩为系统续打、存在事后补打痕迹、有伪造病历的可能性以及病程记录电子后台程序中出现多次修改等病历书写瑕疵,判定医院伪造、篡改病历事实成立,承担70%的赔偿责任,从而导致两方诉讼当事人均不服、均申请再审的结果。1.司法鉴定的程序违法本案中某区法院一审时,李某家属第一次提出医疗损害责任鉴定申请是2 0 15年3月9 日,但同年9月6 日又撤回了该鉴定申
15、请,鉴定机构超过鉴定时限,在近6 个月的时间内仍未出具鉴定意见书。李某家属第二次提出对病历资料真伪性进行鉴定是2016年1月13日,同年7 月13日司法鉴定机构以不能就申请事项作出鉴定为由,出具退案说明终止鉴定,历时6 个月。两个鉴定机构都未在司法鉴定程序通则所规定的时限30 至6 0 日内出具鉴定意见或终止鉴定,中途亦未出现补充或者重新提取鉴定材料等情况。法院主持下的司法鉴定,应由诉讼参加人申请,法院委托鉴定机构进行鉴定。2 法院是委托人,鉴定机构是受托人,两个鉴定机构在鉴定过程中都存在超过规定时限而未作出鉴定意见的行为,这是严重程序违法的行为。3 而作为委托人的法院却没有对此行使其应有的监
16、督权,却是将鉴定机构错误行为的法律后果转嫁给被告方承担。2.缺失司法鉴定前的质证程序笔者查找了相关文献资料,拟搜寻关于病历资料真伪性的鉴定标准,然而没有一部法律或者相关规则对其准确界定。目前主流观点是书写病例应严格按照病历书写基本规范规定进行;如病历书写违反上述规范,则被认定为伪造篡改病历,从而推定医方存在过错。当医患双方在申请医疗损害责任鉴定前对病历的真伪存在争议时,司法实践中法院在鉴定前,必须对涉案病历进行质证。质证有两种结果:一种是对病历中诊疗事实、病历书写时间等问题无法释明、无司法部2 0 0 7 年8 月7 日发布的司法鉴定程序通则(司法部第10 7 号令)第2 6 条。解案析理法官
17、话说真伪病历,王磊,中国人民大学法学院研究生,现任北京市第二中级人民法院四级高级法官,2 0 19-04-10。合肥市中级人民法院(2 0 14)合民一终字第0 0 9 0 7 号民事判决书。法认定其真伪的,则委托鉴定机构对病历真伪性进行鉴定;另一种是患方针对病历中的书写瑕疵对病历的真伪性存疑,要求直接认定病历为伪造时,法院则可驳回患者的诉讼请求,直接进行医疗损害责任鉴定。病历属于证据,根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定的要求,在鉴定前组织诉讼参与人对病历进行质证,是必要程序,但在本案中为什么鉴定程序反复,是因为一审法院在申请医疗损害鉴定前未对病历这一至关重要的证据组织质证。53.电子
18、病历检材及其鉴定规则没有明确规范依据本案一共经历了三次电子病历及后台程序的鉴定。一审时,李某家属提出对打印病历与后台记录是否真实、是否完整、是否被篡改,电子病历与后台数据之间是否一致申请鉴定,而所选定的鉴定机构因为其不能对申请事项出具鉴定报告,出具退案说明。发回重审时,李某家属再次提出该事项的鉴定申请,另一鉴定机构又以鉴定委托事项超出其所现有技术条件为由作退案处理。2 0 17 年李某家属再次提出鉴定申请时,法院再次委托有电子数据鉴定资质的鉴定机构鉴定;但该机构所需检材是电子病历的表结构、源代码等涉及第三方公司知识产权的核心内容,第三方公司提出可在三方见证下才能将其提取鉴定而遭到鉴定机构的拒绝
19、,遂还以医院方迟迟不提供所需检材为由终止鉴定。为了解本案电子病历鉴定的问题是否普遍存在,笔者在北大法宝输人“电子病历”“真实性”两词,共搜索到裁判文书共10 54篇,发现这类判决并非个例,如“李某与某医院等医疗损害赔偿纠纷案”中,原告申请对电子病历的形成时间、是否存在改动或增减、改动或增减的时间与内容进行司法鉴定,鉴定中心要求院方提供电子病历数据库的原始数据,被告以已经采用“全程录像记录”的方式提供了全部电子病历、再提供源代码直接关系到医院数据库安全为由拒绝提供电子病历源代码。而在司法实务中,大多数法院在医疗机构无法提供原始数据而导致电子病历真实性无法鉴定时,都认定医疗机构应当承担真伪不明的不
20、利后果。6 究其原因,笔者认为是法律的滞后性,导致在上述司法实务中各方对电子病历真实性和是否完整、被篡改事项的鉴定检材和鉴定标准没有可以依据的李鑫轴,李茜 司法鉴定与诉讼程序中的问题与相关改善建议6 5法律规范,从而使医疗机构承担鉴定不能的不利后审法院所查明的病历真伪性鉴定不能的不利后果由果7。李某家属承担的判定,并通过自由心证得出医院篡4.鉴定人缺乏临床医学的专业背景改病历事实成立。法官自由裁量权在案件事实认定目前,我国一直沿用医疗事故技术鉴定和医疗部分的行使又称为“自由心证”,即根据经验法则、逻纠纷司法鉴定两种模式。统一的医疗损害鉴定规辑规则和自已的理性良心判断证据和认定事实。而则,虽然已
21、全国征求意见并研究多年,但由于受一定自由裁量权的行使,受法官个体法学背景、案件相关社会因素的影响,迟迟未得到有效推进。这也导致专业知识等因素的影响,这就导致在司法实践中个鉴定意见的专业性、合理性一直备受争议,其原因是案与个案之间裁判结果差距较大的情况发生。法官现有的司法鉴定机构的鉴定人多为法医学专业人的自由裁量权往往还需要兼顾政治、舆论、弱势群体员,并非从事临床专业的医务人员,且其鉴定主要采与社会效果的多方统一,这种时候可能会忽视法律用“倒推理论”进行判断。8 举个真实案例:患者因逻辑与公平正义。“脑梗死”急诊来医院就诊,经医生评估考虑到该患笔者认为,法官如何在法律的框架下正确地行者还在溶栓的
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