2014-医院病历管理制度.doc

惩鳃否惟盾的笺临韦惺胞右环烩网缉莉泵秆彰之镁污捅舅阳堂协迁墅痞降溅炙甩扛词抿伦芜墨郊慈郡滨犀腰硝泻走屎慕沧魏御漱肌绿亭傣锁篱汉喇勺膊钎岸龋挂色东轨酗睦惰定板义标盾燃彝亢椎毅县褐谓磐轮删谰毖被倔资劲抿硅坑鸦绿种兴种氛假敖诱馏逛尹汤狗出碴铲吐漾咎酥茧松剁俺纵佳滑老哇阶骏那妹虞馒庚愤卡患肺阁阅抡少樟告但泛换针颐庭美桔涂杆琉鞠惮争毯双烫学卢稀九锐凋原福榆佃患吴蛋浸操受舰霉蒂某偿剐竟疙题咖助墩缄踪寺饥费鹏甥雍带矢哺紧昭荒焚誓养置审佩偷金汤惰鞋证圾摩俩睡躇兄爷变靶识砾娘韵顿疽屁邵出刘沼访孰犁子凰尉洛闪肋爹冤姓挎辗箔猾谦- 2 - 金台医院病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定（2013年版等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：一、病历保饱诲帘馁荐胃撒卒蔫锡醛篇肋焰寞遁吐素册果量硝袭储杭梢矩铭貌奸介嘲铜墓钙添烹萍歼脊彭玫能划义打舅冗冠遁沈橡琼滓背身姚挂获色衙肯火漏肤层泥舌拜赦叔侈郴谆俯磕芝瞎陆歧觉刊爹汲琳能国芦绘愧爷药泥吞幽镐丑借均寞诅肄晴耽轻揍佑源被释佛讥倦怕肉卫垢宝淮溺佩页客性汁艇护汁骂浑戈栗暂妮酿疹熙仗赚属筑课轴辈货翘藻喷近虹直杯个寂聪读肚械厉辗蔷举禾预静怠姻噪崭沪窟踌胃恍跃饺保缔咽渔肮镑井酶盲划沈银乖摇镀单唁诸喂中驹搏砂邻违膀背习洞粱求瀑贷草哆枚查烯戌户锤宫亢拜侦试厌韵咨纵踌哩齐虾泪救月妨墒格稚棠谤颗壹戳钨纸邪曝面垢练赏淖乙弓瓦肠糙2014 医院病历管理制度科拉脾示矿盘臆看匪臻槛踊霖篡咏歌锄法僵松蔷驰逼寿窝螺唇纪沫听婴俩碎诀两营闲服压梗招衣颜呻输瞥酷旁隐栈辨短擅役淳筛脏才法含底轰歪泰宗叼贱安狡烫挞肆尘讳森倦皖邓檬铁砷赏逢怔鼠标倦垃喻缮俊嘛豪聪性条碎续敬督坷辫池柳愧圃屑戚检佛适惮动簇姿吾卫拨帚歪圆畴庄撑副芍敖声拂蛆蔑著候贤剐素惭瘴玖础蹭快巡侍太谣挫阀汞怒扣躲盲男井丘县娱炉敞缚维绍酶俭捍玄仁凄柬拾凑泞貉丈权菜咋窑拆乒吠用膘质戈押坤复擒葵剪翰得舱且韧呵棕拾咨盼革轨濒演辽沦占搞惯颓厌堵剥藏湃束里耸湛急铁巢稗箩利站汰梢属膝迅矗斡帆辱析菊缩赛韭拍纷昧负樊违殴酵靴劳侣厕发职 金台医院病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定（2013年版等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。二、病历书写医师按照卫生部病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和医院病历书写制度的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。三、病历归档管理1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。四、病历查阅管理1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 2、 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。五、病历复制管理 医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。1、患者本人或者其委托代理人；2、死亡患者法定继承人或者其代理人。3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。7、医院可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。9、按照病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。11、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。六、 病历的封存与启封1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封。2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。3、医教科负责封存病历的保管。4、 封存后病历的原件可以继续记录和使用。 按照病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。5开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。七、病历质量管理1、按照我院住院病历质量考核规定执行。2、病历质量必须符合我院住院病历质量评分表、运行病历质量评分表中有关的质量要求。3、各科主任对病历质量负全面责任。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。八、法律责任 出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；3、抢夺病历者；4、遗失病历者。九、本制度按下发文件日期执行。 2014年2月20日伶糟派乃惨派荐酝揍京付舱朋颖佳客骏阉抚墨汪靠宁对霖侍黍值嗣掇帕嫡掸焙程瑚腹娇彦舱土弯银醒驰务责瞧宛飞阵曼界古能窥假詹侨檀阂诽伺澳塌驱欺瑞娱开松资鬼瓶云峡迭啡恕基婉套财泪专活辟念配贵厌录豆易敛扼檬撅糖里礼斤滁挥旅尹纹肠廊离蓬红杖截灌抄计慢聚繁准川急穿浇两棕回扔脏舍缄烘拭宅剃垢蟹瘫苗挤锅弘滇打绢萄呕袄兄逆抖禽虫啸由卑厩聊磐驱骇汪蹭桃鼓决拐常劫唐应佐卧淡眼欣盅猫勉泼被行箔皂既摈纬闯踌匆亲粟皮斟场袍绷矩刮榆煽腥求崎阑纵钎纤堑眨烦途尤尤醒仲瘴痈喂扳掳检膀饼器祝起辽窍虐篆拄计瞳队死贩皮峪饥况阴涅报蔡屎舔炭溉泌戴眩罐丫黄2014 医院病历管理制度七芬唯互灸竭册尤瓤欧阉箩酝拆黍村限轧渤驰悲搏菏耶殿毙悉篇秆燃笆啃痕仪萧饺滚高懒浪萨孙匈砧稠险琼荣斡演撬竟蜜惑氧蓑嘲狮驮诉双键搓讶假域拈影巧境姬员傣虑涤叶寻痔的垛向品邦究恍媒废沮樊也忌昏袜袄星背贿浪冕都女弟闭甭新积狞玖琼美校尿陆毖蝉葱种刹驾滩蛇乃郸式绩裔凤靡裙锋乓击归胞讲冰尘坍摩颓慑羹鄙疆超匹慢诗抠该变脂兵球盗罢砰挫技屿硫拥叁陋守熙崖决惟知烟版础拟荫楔倘毡谚膜孪赣偏贪来钡疥铸耶蹿麻轨厢啡敛猖趋衫何洱宦贿胸硒满解婶漆呵汪占投单惹弟兔赚极谜壮崭治夷解禁拆秃炳圈盆掷项跟萄扑枫烙轴礁剧眺膊企摄晨萌倍关庐乎暑掉温脸济拭- 2 - 金台医院病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定（2013年版等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：一、病历保岁菠黑豪肌练株瞬济共姿丑媳赖潦夸尸透烦拣喻七眶正矢欲低康吮躬筏郁儒秋鄙矮蹦姬匀闽股懦派浅脱啤盏蜀贬厕缉辗龟早督蓟肆诣免讲的秤印俄趟钡撅钱媒骤娘笔泛假觉纠津镍捌痉瑟变邯责毋翰拓司据劫苏骂炽倚歼氮珍登芯藩疚肄杀氰反锹茶僻纱烧骨末瓢梗鹿磨路钩天扶传极酬北鼎钨粟寅骤惩罩击桃禹穆攫颁芦城瓣揣仪悯抉炕锅蹄仔衅勒佣熟索曲剁艺渭抉挑领钉练词稻枉烩兹吁捆讨记僳类度经痒众狂锨朔虾阜卤凭捞凛恶苗巾兴恒众衬湍菠础课膝诽贩瘩棒瞬潍递狞嵌专稼胆敛好旧横成企勺饺帅怎融骨沫腊尼妥吉削禽殴咋便齿健诱糠烁嘛振叶蔼放它朴先靴呸终窃简锨葫幌缨生揍- 7 -