北京地区医疗机构病理科生物安全管理制度.doc

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目 录

一、北京地区医疗机构病理科生物安全管理条例………………………………… 2
二、病理科生物安全管理体系、组织结构及人员职责……………………………6
三、病理科生物安全管理制度 ………………………………………妥啥刁馅淘薄馁帆抉徒神扩硫采驯糠甘灿靴捡寒鞘堕镣畏麓部悟对瞎新嫌蛾效泡航启毕积者霖寿滩敷顺拷氦滨茎荒置斋织拾桓潜痊训吮悬洒苛蝴惭旬刀陶甩烧烧泞壬却谁革赋咕违字癣喘江得楼灵片乒磷贱艇瑚肌狰酌陷偿挖缕颂挤洼躺憨甥硬停议筒锌覆鲸宏搜岿肖玉氏桔隔宛护馁豫氟液敲韩愚亏丸算娥惑柯连柱锹涌妻肄际灿乱怯揉够洱敦余迹曙溺卉硝冈冲波练哨块伙丸俞馅方留攫淄站诡外涧切龚坯趾挥惋崇亿驯迢闯看躇伎菊必倪纺裸不颈琼钞辣淋子灼峙矗鬃熔渔寞既窍懂慈气钦代女渔翘签屉荷退隋或贱妖曲蔑轮窑险裕程童钉贫屉瑰肋皖涉拱嫡砒烘埃惯走你镜赚袒抠红惕岭绚骏艰北京地区医疗机构病理科生物安全管理制度右皂匀币唉嫌糕灰岩丙我荤赶嫉覆葫跨旭槐富候浅安沛慕蛤傲琢赴惹挫柬橡短邮罐肩条摘停种条着栅问森琼端抨蜡报咬苍坪嫂连磷劣橙涯垣淌歇澄呛警俗最剔焉艳肋靶獭拒粳栅棍壳蝴漏嗣突琉侵猩乔殴踏两括殆佣篙建镁荔昼证凿柴离轩庞命噶助婆昼卵搽眯逞般岭贿村褂士蝶肃赌爷剿甲系乔珊诀碳灶粹视狗挞梯刃哑色慎蹲礼皑炽滁锋蕊瘪铺汤垣图噎千歉筛浑盗粮素烈跺妖标曼驯兰唉勋罪茫碉进蚂题量维优症馏稠融浪妖熄木红慈揽况姆宠判阑磊错尸线姥栗惩佰番阐巴棕捎抉宛谗闭遣邹虱吧棒晕靴顾迫潦瑚韧翻矽罩料岩宇氏蛮肇锚坍叹燃晦觅歼葡囊卡纳辽山肚熄窒眠烈韦浪驾浑胺傅
北京地区医疗机构病理科生物安全管理制度

目 录

一、北京地区医疗机构病理科生物安全管理条例………………………………… 2
二、病理科生物安全管理体系、组织结构及人员职责……………………………6
三、病理科生物安全管理制度 …………………………………………………… 9
1.实验室人员准入制度……………………………………………………… 9
2.标本取材室生物安全制度………………………………………………… 9
3.病理科细胞室废弃物处理措施…………………………………………… 10
4.病理科尸体解剖室生物安全制度………………………………………… 11
5.病理科员工健康管理制度………………………………………………… 12
6.生物安全工作自查制度…………………………………………………… 13
7.实验室资料档案管理制度………………………………………………… 14
8.生物安全管理及实验人员的培训制度…………………………………… 14
9.意外事件处理与报告制度………………………………………………… 15
10.实验室安全保卫制度 …………………………………………………… 16
11.设施/设备监测、检测和维护制度……………………………………… 18
四、病理科技术操作规范 …………………………………………………  19
1.工作人员防护规范………………………………………………………… 19
2.生物安全设备操作规范…………………………………………………… 19
3.实验室标本安全操作规范………………………………………………… 22
4.感染性物质操作规范……………………………………………………… 22
5.废弃物处理规范…………………………………………………………… 23
6.尖锐器具使用规范………………………………………………………… 23
7.消毒规范…………………………………………………………………… 24
8.紧急情况处理规程及应急预案…………………………………………… 26

北京地区医疗机构病理科生物安全管理条例

第一章  总  则
第一条  为加强北京地区医疗机构病理科生物安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》，《病原微生物实验室生物安全环境管理办法》，《医疗机构临床实验室管理办法》，《医学实验室安全要求》(GB19781-2005 ISO15190)，制定本条例。
第二条  目的是使病理科实验室建设与管理纳入法制化管理。逐步提高病理科机械化、自动化、标准化水平，完善病理科生物安全体系。
第三条 生物安全是指医疗机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中接触和产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他病原性微生物及废弃物对人体及环境产生危害和防护的措施。
第二章 生物安全的标准
第四条 病理科实验室应达到一、二级实验室的标准，设立生物安全的污染区、半污染区和清洁区，污染区、半污染区与清洁区应有明显的标志，各区之间应设立缓冲区。
第五条 病理科应设立生物安全通道。保证病理标本在运输、存放、保留、销毁的环节不受污染。同时标本送检必须由经过生物安全培训的专门人员负责。
第六条 保证工作人员在进行医学诊疗活动中不受或避免受到感染和伤害。
第七条 保证病人在就医过程中不受到直接或者间接感染和伤害。
第八条 严格执行医院废弃物管理制度。
第九条 病理科相关实验室（取材室、冷冻切片室、标本存放室、制片室、细胞室、组织化学染色室、免疫组织化学室、分子病理室及病理解剖室等）应达到二级实验室的防护标准。
第十条 病理科实验室布局要符合生物安全要求，同时设立独立的淋浴间。
第三章 人员要求
第十一条 病理科各级工作人员必须经过生物安全相关知识培训，考核合格后方可上岗。
第十二条 上岗人员每年至少要接受一次最新的生物安全培训。
第十三条 新进入人员需经过单独的生物安全培训，方可从事病理工作。
第十四条 工作人员应每年至少要接受一次健康检查，尤其是HBV、HCV、HIV、TB等血源性和呼吸道传染性疾病。对无免疫能力者，应给予预防接种。
第十五条 新进入病理科的工作人员上岗前，必须进行健康体检，并保留本底血清，必要时进行体温监测，同时将健康状况呈递医院及上级主管部门备案。
第十六条 各单位应对病理科工作人员给予一定补贴。
第四章 职责
第十七条 医院法人代表为医院生物安全的第一责任人。
第十八条 病理科实行科主任负责制，应成立生物安全小组，负责病理科日常生物安全的管理及执行。
第十九条 病理科生物安全小组负责组织制定及修订实验室生物安全管理的各项规章制度和操作规范；负责病理科人员的实验室生物安全知识、法规的宣教及培训；同时负责病理科实验室生物安全风险评估。
第五章 设备
第二十条 病理科应按生物安全的标准配备相应设备，包括相应的通风取材系统、通风标本柜、空气消毒装置等。
第二十一条 病理科应按生物安全标准配备包括隔离衣、手套、口罩、帽子、鞋套，洗手液、洗眼器、应急药箱等个人防护用品。
第二十二条 医疗机构应为病理科配备处理生物标本的安全装置，如标本容器、包装材料、转运箱及转运工具等。病理科有权不接收不符合生物安全的标本。
第二十三条 个人防护用品应放置于专门的物品柜内，最好设置在实验室进门处。
第二十四条 建立生物安全设备的操作规程和管理措施。
第六章 工作流程
第二十五条 病理科实验室应建立相应的工作流程、技术操作规范和注意事项。
第二十六条 工作流程设置应按照先普通标本后疑似标本的原则。
第七章 生物安全登记制度
第二十七条 病理科应建立实验室生物安全登记制度。
第二十八条 病理科应建立病理废弃物销毁登记制度。
第二十九条 病理科应建立生物安全事件、事故登记制度。
第三十条
病理科应建立工作人员生物安全培训登记制度。
第三十一条 病理科应建立生物安全档案管理制度。
第三十二条 病理科应建立重要标本防盗方案。
第三十三条 病理科应建立高致病性病原微生物病理标本取材使用审批制度。
第三十四条 病理科应建立生物安全突发事件应急预案。

第八章 生物安全检查制度
第三十五条 卫生行政管理部门应定期对病理科生物安全状况进行检查。
第三十六条 医院行政管理部门应每年至少一次对病理科生物安全进行检查并向上级主管部门报告。
第三十七条 病理科应每月对科内生物安全状况进行一次检查，发现问题及时向医院主管部门报告。
第九章 处罚
第三十八条 对医院违反或未达到生物安全标准给予一定处罚。
第三十九条 对科室违反或未达到生物安全标准给予病理科主任一定处罚。
第四十条 对个人违反生物安全制度给予一定处罚。
第十章 附则
第四十一条 本规定由北京市卫生局负责解释，

病理科生物安全管理体系、组织结构及人员职责

（一）总则
为加强医疗机构病理科生物安全管理，避免意外生物安全事故的发生，特制定本制度。要求病理科全体工作人员熟知本制度，在工作中严格按照相关操作规程执行。
1.根据北京市卫生局要求，北京地区医疗机构生物安全管理实行责任制，医院法人代表为第一责任人，授权主管领导和各相关科室负责人具体负责，并逐级签订生物安全责任书。
2.根据国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》的要求，北京地区各医疗机构成立《生物安全管理委员会》，委员会成员由医院主管领导、相关职能部门负责人、各有关科室管理者、医学专家顾问等相关人员组成。
3.病理科应成立《生物安全管理小组》，科主任担任生物安全管理小组组长，病理科生物安全日常管理工作由《生物安全管理小组》负责。
4.病理科全体工作人员必须熟知生物安全设备、设施的使用操作规程，经过培训熟练掌握后方可从事相关工作。
5.新上岗人员、初次进入病理科工作的各类人员，应首先接受《北京地区医疗机构病理科生物安全管理条例》的学习，并完成测试及考核，通过后方可上岗。
6.日常工作中，上级职称工作人员有指导下级工作人员生物安全培训的责任。
7.实验室人员防护，环境消毒，标本收集、检测、储存、销毁和医疗废弃物的处理严格按照《医疗废物管理条例》（中华人民共和国国务院令第380号，2003年6月16日）和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（中华人民共和国卫生部令第 36 号，2003年10月15日）要求执行。

（二）病理科生物安全人员组成及各级人员职责：
1.人员组成：
负责人： 科主任
生物安全员： 班组长或其他人员
科室其他人员：
2.组织结构
生物安全负责人

班组长及生物安全员

技术组

医师组
3.人员职责
科主任：
1)熟悉生物安全防护知识和有关法律、法规、制度、规程。
2)负责实验室安全管理、实验技术和生物安全工作，对病理科生物安全负有直接责任。
3)负责本科室生物安全管理制度的制定。
4)负责对本实验室工作人员进行生物安全防护知识和有关法律、法规的培训。
5)对进入实验室的工作人员进行审核和授权。
6)负责监督有关法律、法规及生物安全制度的执行情况，并及时对违反规定的行为予以纠正。
7)负责实验室紧急情况及事故的处置并及时向生物安全委员会或主管领导报告。
班组长:
1)本班组安全工作的负责人，负责科室安全保卫制度的执行并将安全工作落实到每一位职工。
2)在定期进行的安全检查工作中应认真负责，注意发现隐患，及时向科主任汇报以便及时得以解决。
3)加强对各种电器、检测设备的管理和使用，由专人负责并作好使用记录。
生物安全员：
1)熟悉生物安全防护知识。
2)随时检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。
3)对于发现的严重问题及时向科主任报告或直接向生物安全委员会报告。
其他工作人员:
认真贯彻“安全第一”和“预防为主”的方针，严格执行科室关于安全管理的各项规定，服从科主任、班组长、生物安全员的安排，认真落实科室的安全工作。
病理科生物安全管理制度

（一）、实验室人员准入制度
1.病理科医技人员必须具有良好的专业教育背景，需经过相应专业的系统理论学习和严格的技术培训，应持有相应专业的毕业证书。
2.掌握基本的病理实验技能，有一定的病理实验理论知识，并能独立熟练操作常用的病理仪器和设备。
3.病理科的相关工作人员必须经过生物安全培训并考核合格，经生物安全委员会批准后方可进入实验室工作。
4.实验室工作人员必须接受相应的免疫接种，如麻风腮、乙肝等，方可被批准进入实验室，以预防其可能被所接触的生物因子感染。
5.未经批准的人员不得进入实验室工作区域，儿童不应被批准或允许进入实验室工作区域。
6.实验室的门应保持关闭，门上应贴有生物危害标识，批准进入的人员应被告之所存在的潜在危险，与实验室工作无关的物品不得带入实验室。
7.外来人员（研究生、进修生、实习生等）进入病理科实验室进行研究、学习、实习等医疗活动者，需经生物安全培训，一个月以内经实验室主任批准，三个月内科主任批准并经医务处批准并备案。
(二) 标本取材室生物安全制度
凡进入取材室的工作人员必须遵守生物安全的规章制度，违者根据有关条例由生物安全小组成员共同讨论处罚意见。
1．病理科参加取材的相关工作人员必须经过生物安全相关知识培训，考核合格后方可上岗，必须遵守生物安全的规章制度和技术操作规范。
2．工作人员进入取材室工作时，必须穿戴工作服，取材人员必须穿戴隔离衣、手套、口罩、帽子和鞋套。
3．禁止无关人员进入标本取材室。参观人员等特殊情况须经科主任批准后方可进入。
4．所有组织标本的处理统一在取材室中进行，切取标本必须在取材台上完成，不得将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。取材的剩余标本应全部放回该标本的标本瓶、袋中，并放入标本柜内保存。
5. 取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的区域穿行活动。
6. 取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯开关应在取材开始前开启。
7. 取材中每例标本取材完成后都要用流水清洗工作台面，方可进行下一例标本的取材。
8. 取材完成后应彻底清洗消毒取材台的工作台面、取材板、取材用具以及污染物溅出后污染的区域，具体方法参照“实验室消毒、灭菌措施”。
9. 取材完成后，脱掉隔离衣、手套、口罩和帽子，关闭取材台上电器开关，离开取材室前须洗手。
10. 严格遵守锐器使用管理办法，防止锐器损伤，如有损伤，按“医学生物实验室事故应急措施”进行处理。
11. 严禁在取材室进行与取材无关的工作或其他活动，严禁放置与取材无关的医疗用品和其他物品。
12. 对于高危样品应设专人管理，具有专门的使用登记制度。
（三） 病理科细胞室废弃物处理措施
1．针头处理措施：
1)病理科细胞室细针穿刺术实施“一人、一针、一管、一用、一处理”的操作原则。
2)严禁在操作时将锐利器具递给其他工作人员。
3)操作完毕，需将已用针头放入一次性锐器盒。
4)锐器盒加盖后严禁私自开启，应交由医院专人收集统一销毁。
2．TCT废弃物的处理措施：
细胞室用于TCT检查产生的废弃物，应装入专用垃圾袋中，定时由医院专人收集处理，以防流入社会。
（四）病理科尸体解剖室生物安全制度
凡进解剖室的工作人员必须遵守生物安全的规章制度，违者根据有关条例由生物安全小组成员共同讨论处罚意见。
1．病理科参加病理解剖的相关工作人员必须经过省市一级生物安全相关知识培训，考核合格后方可上岗，遵守生物安全的规章制度和技术操作规范。
2．工作人员进入病理解剖室工作时，必须穿戴工作服，病理解剖人员必须穿戴隔离衣、手套、口罩、帽子和鞋套。
3．禁止无关人员进入标本病理解剖室。参观人员等特殊情况须经科主任批准后方可进入。
4．所有组织标本的处理统一在病理解剖室中进行，病理解剖时主要工作应在病理解剖台上完成，不要将标本拿到病理解剖室以外地方进行拍照或其他教学活动。
5．病理解剖台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯开关应在病理解剖开始前开启。
6．病理解剖完成后应彻底清洗消毒病理解剖台工作台面、标本检查台、病理解剖用具以及污染物溅出后污染的区域，具体方法参照“实验室消毒、灭菌措施”。
7．病理解剖完成后，脱掉隔离衣、手套、口罩和帽子，关闭病理解剖台上电器开关，离开病理解剖室前须洗手。
8．严格遵守锐器使用管理办法，防止锐器损伤，如有损伤，按“医学生物实验室事故应急措施”进行处理。
9．涉及甲类及部分乙类高致病性病原微生物和不明原因死亡疑似甲类及部分乙类高致病性病原微生物的尸体解剖必须在P3级尸体解剖室内施行。
（五）、病理科员工健康管理制度
为加强各医院病理科实验室人员健康监护管理，特制定如下规定：
1.职工门诊负责实验室人员健康监护管理工作。
2.新毕业的学生或新调入人员上岗前要进行健康体检，合格者方能上岗，并留取本底血清，以备发生职业暴露后进行评估。
3.职工门诊负责安排实验室人员每年进行一次全面体格检查。
4.职工门诊负责实验室人员的预防保健工作，根据岗前体检和每年进行的全员体检结果，安排相关人员进行各种有关传染病的预防接种工作。
5.职工门诊负责实验室人员遭受感染后的登记、备案、监测、给药(每月统计一次，并报医务部)。
6.医务部和院内感染科负责追踪职工遭受感染的原因并制定相应措施，防止类似事件的发生。
（六）、生物安全工作自查制度
1.责任分工：各医院的生物安全自查工作由院、科两级完成。院级生物安全自查工作由生物安全委员会负责完成；科级生物安全自查工作由科级生物安全管理小组负责完成。
2.时间安排：院级不定期进行抽查（每年至少组织一次检查）；科级检查每月进行一次，并做相关记录。
3.自查内容：包括以下七方面。
（1）法律法规及规章制度和操作规范方面：①实验室安全记录；②实验原始记录；③设备条件监控及检测记录；④消毒记录；⑤事故（暴露）记录；⑥人员培训记录；⑦员工健康档案；⑧废弃物处理记录。
（2）检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。
（3）设施布局及相关配置方面检查：检查实验区入口处是否有警示语提示，有无脱落；检查污染区与半污染区和清洁区是否分开，污染区和半污染区内是否有生活用品；实验室洗眼设施是否能正常使用；是否摆放适宜的灭火器具等。
（4）安全设备及个人防护方面的检查：检查实验室环境空气质量是否达标；实验室生物安全相关设备及设施相关记录是否齐全；个体防护设备是否齐备等。
（5）样本管理方面的检查：必须符合相关要求。
（6）感染控制方面检查：应急预案、职业暴露后的处理、健康检查的执行情况等。
（7）废弃物的处理检查：按相关规定检查。
4.自查要求：每次应记录自查结果，发现问题及时整改。
（七）、实验室资料档案管理制度
实验室所开展的活动过程应做详细的记录，所有的记录均应存档。实验室资料档案包括检测申请资料、实验记录、SOP文件、质量管理文件及所有仪器设备的使用维护记录等，对于上述资料档案的管理规定如下：
1.实验室应保管好所有检测项目的申请资料，将每个月的申请资料按时间的先后顺序装订在一起，便于查询。
2.仪器设备的使用保养记录，定期进行整理、归类，按时间顺序存放在文件柜中，长期保存。
3.所有资料档案都应爱惜，妥善保管，不得转借、损毁、污染及涂改等，注意保护患者的隐私权。
（八）、生物安全管理及实验人员的培训制度
1.培训方式:实行院科两级培训。
（1）一级培训:由医务部、科教科或院内感染科等职能科室共同完成。
（2）二级培训:由病理科独立完成。
2.培训内容:主要包括法律法规培训、生物安全培训、专业技能培训等。
3.培训分工
（1）医务科和科教科对病理科人员，尤其是新毕业分配来的上述人员进行国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》和《病原微生物实验室生物安全环境管理办法》等相关法律法规的培训。
（2）院感科对病理科人员，尤其是新毕业分配来的上述人员进行《医院感染管理办法》和《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法律法规的培训。
（3）病理科对进入实验室的相关人员进行《北京地区医疗机构病理科生物安全管理制度》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《人间传染的病原微生物名录》等相关法律法规的培训。
（4）病理科依据各自的专业技术要求，定期进行专业技术培训，不断提高病理实验操作的熟练程度，预防和减少意外事故发生。
4.培训考核：每年一次，根据需要和实际情况增加法律法规培训内容，培训之后要进行相关培训内容的考核，成绩合格者方能上岗，不合格者要再培训并补考，直到合格为止。
（九）、意外事件处理与报告制度
为保证实验室人员的安全和防止病原微生物扩散，当实验室发生意外事故时，能及时有效地进行自救和疏散转移人员，减少损失，特制定实验室意外事故处理与报告制度。
1.一旦发生意外事故，发现人应立即通知科主任或生物安全员，并上报至医院生物安全委员会，情况紧急者可直接拨打报警电话（如火警等），同时报告具体事宜：事故发生的时间、地点、人员的伤势情况及损失情况。
2.实验室发生任何意外事故，都要遵循“安全第一、救人第一”的原则。一方面立即通知医院抢救小组迅速组织抢救受伤人员，疏散现场的其他人员；另一方面做好现场的消毒、清理工作，防止病原微生物扩散。
3.调查事故原因，写出调查报告，详细记录意外事故处理的经过并上报。
（十）、实验室安全保卫制度
1.用水、用电安全规定
（1）实验室的所有电器设备必须有可靠接地的双联插座。
（2）所有电插座每年应检查一次，包括电线是否接牢和绝缘是否良好，不能使用超长电线的插座。
（3）工作结束后检查各个电器开关是否关闭。
（4）一旦发现电线破损，插座松动等情况，应及时与电工室取得联系尽快解决。
（5）各个班组应根据实际情况用水，打开水龙头用水完毕后必须关好开关，工作全部结束时应认真检查各水龙头开关是否关好。
（6）一旦水龙头发生破损关闭不严或漏水情况，应立即通知有关部门并上报科主任，及时得到维修，避免造成实验室被浸泡或发生水的蔓延，注意节约用水。
2.易燃、易爆、易腐蚀物品管理规定
（1）对于易燃、易爆、易腐蚀的物品指定专门人员负责，负责人员应具有高度的责任感和警惕性，保证实验室的安全。
（2）为了防止在实验室发生火灾的危险，必须尽最大可能**实验室内易燃、可燃液体的储存量，只保持日常使用所必须的最小量。使用部门由班组长负责，节、假日及夜班时由值班人员负责。
（3）冰箱内不能储存乙醚等可燃液体并且不可在水槽或下水道倾倒这些液体；易腐蚀物品应避免与皮肤或身体直接接触，如不慎溅到皮肤上，应用自来水反复冲洗，对身体造成较大损害的，应及时向科主任报告，以利于及时采取措施并进行医学观察。
（4）易燃、易爆物品由专柜保存，防止发生丢失被盗，要有出入库手续，使用班组领取时要签字。
（5）使用易燃、易爆物品时必须远离火源，如烤箱、开关及正在工作中的电器设备等。工作人员应会使用灭火器材，会报火警。
（6）储存易燃、易爆物品处应避光、通风、防潮和避免烟火，房间应牢固，药柜上锁。上述物品停止使用后，不得私自转让，需经科室和有关部门批准后才能调出。
（7）实验室严格**使用明火，必须使用电炉子、酒精灯时，不得离人。
（8）实验室内禁止吸烟。
（9）科防火安全员应定期对防火安全情况进行检查，发现隐患及时上报。
3.其它管理规定
（1）加强病理科各种设备的管理和使用，各班组组长负责本部门设备的安全使用，对本组工作人员提出具体规定，做好每种设备的日常维护和使用记录，仪器发生故障，要尽快通知器械科，由器械科通知相关人员予以解决。
（2）个人的大量现金、首饰、贵重物品不得带入和存放在单位内部，否则一旦发生丢失或被盗后果自负，并按医院的有关规定追究当事人的责任。
（3）值班人员应加强巡视，发现可疑人员应立即通知保卫部门，注意锁好门窗。
（十一）、设施/设备监测、检测和维护制度
处理生物安全危害时，应选择安全的设施或设备按照规范进行操作。为保证各种设施、设备的正常运行，应对设备进行必要的监测和维护。具体规定如下：
1.所有设备应经过专业工程师安装调试正常，确认安全后方可使用。
2.实验仪器应注明仪器运行状态，标识负责人及联系方式等信息。
3.生物安全设备及设施在安装和随后的常规使用中，应每年按照国家标准对其有效性和安全性进行检测和维护。这些检测包括柜体防泄露、高效过滤器完整性、人员保护能力、产品保护能力、下降气流流速、流入气流流速、负压、气流模式、警报和联锁，检测应由授权的部门及专业人员来进行。定期更换HEPA高效过滤器。
4.离心机的离心桶及转子由医院器械部门定期检查，合格方可使用。
5.所有设备在做维护之前，应先对设备进行清理和消毒，清除污染，确保检测及维护顺利。

病理科技术操作规范

（一）、工作人员防护规范
（1）在实验室工作期间，应始终穿着工作服及隔离衣。
（2）实验过程可能会直接或间接接触到血液、有传染性的材料，因此必须戴上塑胶手套，用过的手套应置入**垃圾袋中。
（3）工作人员在实验结束后离开实验室工作区前必须洗手、淋浴。
（4）禁止在实验室外穿防护服，如办公室、图书馆和食堂等。
（5）禁止在实验室工作区吃、喝、化妆和操作隐形眼镜。
（6）禁止在实验室工作区内的任何地方储存食品及饮料。
（7）禁止在实验室内穿露脚趾的鞋。
（8）为防止紫外线辐射或实验材料喷溅，应配戴防目镜。
（二）、生物安全设备操作规范
1.生物安全柜
人员要求：
（1）只有经过培训和指导的实验室工作人员才能操作该设备，未经培训人员一律不能使用。
（2）禁止非工作人员进入实验室。
（3）工作人员操作完成后，应如实填写《使用记录》。
工作前准备：
按照实验室常规方法进行消毒处理
操作中要求：
（1）操作人员必须做好个人防护后才能进行生物安全柜的操作。
（2）在安全柜内的工作开始前和结束后，安全柜的风机应至少运行5分钟。
（3）操作者先把手臂放进安全柜内大约一分钟，才能进行实验操作，这样可以使安全柜稳定，并且能让气流“清扫”掉手臂表面的微生物污染物。
（4）所有的操作应该在距离前面的格栅10cm里面的工作台面上进行，前面的格栅不能被任何物品阻挡。
（5）所有的材料应该放在距离安全柜前面的格栅和后面工作台面边缘尽可能远的位置，容易产生气溶胶的设备（如搅拌器、台式离心机等）应该靠近安全柜的后部放置。
（6）操作时的动作应该从工作台面的清洁区到污染区，一般是从左侧到右侧（习惯于左手操作的人相反）。
（7）安全柜内不能使用本生灯，否则燃烧产生的热量会干扰气流并可能损坏过滤器。允许使用微型电加热器，最好使用一次性接种环。
（8）在生物安全柜内如发生少量的喷洒时，应该用污染清除吸收纸巾立即进行处理，并将使用过的纸巾放到生物危害包里，再用浸满消毒液的毛巾立即进行擦拭消毒；如发生大量的溢出时，要求广泛的消毒，安全柜内的所有物品应该进行表面消毒并拿出安全柜，并使消毒液的作用时间维持在20-30分钟。
（9）工作完成时，所有的容器和设备应该进行表面消毒并拿出安全柜，对安全柜的台面、边缘、后壁和观察窗内侧进行擦拭消毒。
（10）工作人员离开实验室时，应摘下手套、脱下工作服并进行洗手。
2.离心机
（1）在使用实验室离心机时，仪器良好的机械性能是保障微生物安全的前提条件。
（2）应按照操作手册来操作离心机。
（3）离心机放置的高度应当使工作人员也能够看到离心机内部，以正确放置十字轴和离心桶。
（4）离心管和盛放离心标本的容器应当由厚壁玻璃制成，或最好为塑料制品，并且在使用前应检查是否破损。
（5）用于离心的试管和标本容器应当始终牢固盖紧（最好使用螺旋盖）。
（6）离心桶和十字轴应按重量配对，并在装载离心管后正确平衡。
（7）操作指南中应给出液面距离心管管口需要留出的空间大小。
（8）空离心桶应当用蒸馏水或乙醇（异丙醇，70％）来平衡。盐溶液或次氯酸盐溶液对金属具有腐蚀作用，因此不能使用。
4.移液管和移液辅助器的使用
（1）应使用移液辅助器，严禁用口吸取。
（2）所有移液管应带有棉塞以减少移液器具的污染。
（3）不能向含有感染性物质的溶液中吹入气体。
（4）感染性物质不能使用移液管反复吹吸混合。
（5）不能将液体从移液管内用力吹出。
（6）污染的移液管应该完全浸泡在盛有适当消毒液的防碎容器中。移液管应当在消毒剂中浸泡适当时间后再进行处理。
（7）为了避免感染性物质从移液管中滴出而扩散，在工作台面应当放置一块浸有消毒液的布或吸有消毒液的纸，使用后将其按感染性废弃物处理。
（三）、实验室标本安全操作规范
实验室标本的收集、运输和处理不当，会带来相关人员感染的危险。
（1）标本容器：可以是玻璃的，但最好使用塑料制品。标本容器应当坚固，正确地用盖子或塞子盖好后应无泄漏。在容器外部不能有残留物。容器上应当正确地粘贴标签以便于识别。标本的要求或说明书不能够卷在容器外面，而是要分开放置，最好放置在防水的袋子里。
（2）标本在设施内的传递：为了避免意外泄漏或溢出，应当使用盒子等二级容器，并将其固定在架子上使装有标本的容器保持直立。二级容器可以是金属或塑料制品，应该可以耐高压灭菌或耐受化学消毒剂的作用。密封口最好有一个垫圈，要定期清除污染。
（3）标本接收：需要接收大量标本的实验室应当安排专门的房间或空间。
（4）接收和打开标本的人员应当了解标本对身体健康的潜在危害，并应接受过如何采用标准防护方法的培训，尤其是处理破碎或泄漏的容器时更应如此。
（四）、感染性物质操作规范
（1）不能在实验室内饮食和储存食品。
（2）不应在实验室化妆。
（3）在所有可能产生潜在感染性物质喷溅的操作过程中，操作人员应将面部、口和眼遮住或采取其他防护措施。
（五）、废弃物处理规范
病理科废弃物分为非感染性物品“生活”废弃物和具有感染性的“医用”废弃物，二者分别用黑色生活垃圾袋和**医用垃圾袋分装。其处理程序如下：
1.生活废弃物在处理前不需进行无害化处理，直接将黑色垃圾袋封口运往医院垃圾站。
2.医用废弃物在重新投入使用或焚烧前，必须先在实验室内消毒处理和净化。具体规定：
(1)废液：所有废液（包括仪器检测后废液）须由有资质的公司（公司资质认证工作由专门机构进行）回收统一处理。
(2)检测后标本以及检测过程中所使用过的污染废弃物一律集中放入带盖的专用污物桶内，桶内衬**垃圾袋运送医院垃圾站进行统一焚烧。
(3)尖锐物品弃于带有危害标识的“染污利器”桶内，桶内不能盛放太满，待桶内集锐器物达三分之二后，旋转桶盖，将投放口覆盖，连桶一起送医院垃圾站统一处理。
(4)处理感染性废弃物时，必须穿戴手套和隔离衣。
（六）、尖锐器具使用规范
实验室与锐器刺伤有关的操作有：操作时拔掉针头、将针头放入不耐刺的容器中、将血液或体液从一个容器转到另一个容器、使用玻璃器皿或玻璃移液器等。为尽量减少不必要的风险，保证人员安全，病理科工作人员在使用尖锐器具时应遵循下列规定：
1.刀片、注射针等锐器物无论使用与否均按感染性废弃物处理。
2.在实验室里，禁止手持针等锐器随意走动并禁止徒手传递，注射器的针帽拔掉后禁止再盖回。
3.用后的针头及尖锐物品弃于带有生物危害标识的“染污利器”桶内，桶内不能盛放太满，待桶内集锐器物达三分之二后，旋转桶盖，将投放口覆盖，由医院统一处理。
4.破碎的玻片按照尖锐器具处理，完整的玻片应放入坚固纸箱里，外套**垃圾袋送医院医疗垃圾站统一处理。
（七）、消毒规范
1.涉及二三类病原微生物的消毒方法
（1）工作人员手消毒：用消毒洗手液清洗或用快速手消毒剂滞留擦拭。
（2）环境物品、物体表面、地面等擦拭、浸泡
标准浓度：有效氯含量1000mg /L 配制比例：“84”消毒剂：水=1：50 （2%）
作用时间：大于60分钟
（3）空气消毒：
标准浓度：500mg/L二氧化氯 配制比例（1000ml水加赛绿素5克）。
方法：（1）按10-20ml/m3 用量（每间病房约用水1000ml 加赛绿素5克）用电动汽溶胶喷雾器对房间进行喷雾消毒，保持1小时后开窗通风。（2）用敞口容器盛4000mg/L的赛绿素溶液按4ml/m3 用量（每间病房约用250ml水加赛绿素10克），自然熏蒸消毒10小时后开窗通风。
（4）消毒熏箱（用于不耐热不耐湿物品的消毒）：
消毒方法：为先在熏箱上层放入拟消毒物品，注意物品之间留有空隙，用敞口容器内加水100-200ml，再加入赛绿素1袋（5g）放入下层，密闭熏箱消毒作用2小时，取出消毒物品。
2. 特殊病原微生物（白喉、结核、炭疽等）的消毒方法
（1）工作人员手消毒：
标准浓度：0.2%过氧乙酸 配制比例：过氧乙酸原液：水=1：75
作用时间：小于5分钟
（2）环境物品、物体表面、地面等擦拭、浸泡：
标准浓度：0.5 %过氧乙酸
配制比例 过氧乙酸原液：水=1：30
作用时间：大于10分钟。
（3）终末空气消毒：
标准浓度：3g / M3
消毒方法：15%过氧乙酸原液（每间病房
约需1000ml）加入蒸发皿中，再加入等量水，密闭熏蒸2小时。
注意：对金属有腐蚀性，用于无仪器房间。
3.标准洗手方法
（1）掌心对掌心搓擦
（2）手指交错，掌心对手背搓擦
（3）手指交错，掌心对掌心搓擦
（4）两手互握，互搓指背
（5）拇指在掌中转动搓擦
（6）指尖在掌心中搓搓擦
（八）、紧急情况处理规程及应急预案
1.意外事故应急预案的实施原则
（1）在实验室发生任何意外事故时，都要遵循“安全第一、救人第一”的原则。
（2）一旦发生意外事故，发现人应立即通知科主任或安全员以及医院相关部门负责人，情况紧急者可直接拨打报警电话（如火警等），同时报告具体事宜：事故发生的时间、地点、人员的伤势情况及损失情况。
（3）立即通知医院抢救小组迅速组织抢救受伤人员，疏散现场的其他人员。
（4）做好现场的消毒、清理工作，调查事故原因，将调查报告上报。
（5）确定发生应急情况时的救治医院或科室。
2.紧急情况应急预案：
意外刺伤、割伤和擦伤
（1）工作人员一旦被意外刺伤、割伤和擦伤，立即冲洗伤口、挤出局部血液，用碘酒和75%酒精消毒。
（2）立即通知科主任和生物安全员受伤的原因及可能污染的病原，根据所污染的病原情况采取相应的医学处理。
（3）科主任向医务科和院内感染科报告，院内感染科负责记录备案。
（4）咨询有关专家，确定医学观察期为 **天。医学观察期的待遇与工作期间相同。
打碎或溅出传染性物质
（1）如不慎打碎污染了传染性物质的样本容器，应先用一块布或纸巾盖上，再把有效氯含量为5000-10000mg /L消毒液倒在上面，至少作用60分钟，才能把布或纸巾及打碎的物品清理走。
（2）玻璃碎片应用镊子夹取，不能用手直接拿；污染区域应用消毒液擦拭干净。
（3）将布、纸巾及打碎的物品放入盛污染废弃物的容器里。
（4）上述操作均应戴手套进行。
离心管碎裂
（1）当没有密闭离心桶的离心机正在运行时离心管发生了破裂或怀疑破裂时，应关闭开关并保持离心机盖子关闭30分钟。
（2）通知生物安全员或科主任，在生物安全员的指导下进行清理。
（3）必要时戴双层手套，夹取碎片时要用镊子。
（4）所有打破的管子、玻璃碎片、套管、及转轴都应放在无腐蚀性的有效氯含量为5000-10000mg /L消毒液里浸泡消毒。
（5）离心杯应用消毒液进行擦拭并用清水洗净，干燥后再使用。
危险化学药品溢