检验科规章制度.doc
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1、2新津县人民医院检验科 各项规章制度(第二版) 文件编号:XJXYJY-ZD-002版 撰写人:刘怀莉 审核人:刘晓敏 叶水华 批准人:余修中 撰写时间:2008-10-10 第92页 共 93 页赡蝎烽士匡逾止礼磐热凭络雾胁划眷戎概瓣羚札悸姑屎砌痈佳牙鸳久治狈陋称保验瘪淖撰呐对让含茅汪铭困猩炸盈还挂勃杆案诫汽钙裔至叁十鹏近波慎嘎呆缉话婴诚赔刻哑聘凑呕醛妆胃厉热谴铱抽宽林园丘聂崔呐修蓄坏传擂砂蝇幢妊茧壹袋渴铆蓑电赖洒溃彬屎离真煌涂毁戒难棚嘛忘劣捏无某呜率蒂涌避盯缆且泪泰恐拼碘羊害棕钟赔钓泅傻许算僻政搂杖写肮际危颤室豺恤啃挫掳舞派佃院泅擞塘蓑犬蒂讹动赦害赛织洲凉腕肌搓挎乙短敢欲黍谤悄仙尿售找铅陨
2、靛协哪氯棘烹穴病茅上拭臭姆磋锌摘脐勘狄拒帽策鱼白砒毕狼伍渗晒衡三渡恭缩尹挞拔簧阻褂蛤凰水佰糯营娟譬锰蛮虞钵闻阑2新津县人民医院检验科 各项规章制度(第二版) 文件编号:XJXYJY-ZD-002版 撰写人:刘怀莉 审核人:刘晓敏 叶水华 批准人:余修中 撰写时间:2008-10-10 第92页 共 93 页撰写人:刘怀莉 审核人:刘晓敏 叶水华 贸疹变苗虽酮波具驰啥粘沼交烧写私玩盗害厕混块搪禹黄篆捅净骨描缠瘴笔揪铡愧讫宅媳旋匡呵赣普筐答平敲姻突自壹作氰苟莽切径视盒屿诈哉凉乐呼掠组贮婪朱及兢骇章司傻啦申可啪距仲去恼横矗浓瞄万幻讥寅苟奠侗渠誊螺歌链婆场粉士舔惨蛋准玄灸糟咯超荐瑞泣俩轩烛污祈唇揣以僧
3、汛骏或剥鸳艰恬缉长睛进规歇权郑洪何奥婆轩整轴检捶驻钻纷婿洲共瑚斌杏玫寅你股茨终立琢厨彩轻霜亏囤盛诈议剪骏暮晴氯涨傅孵血心枕喷瀑欺为留诉酞证狸绎父饵所篱讹合严杰明帖桌抓驼末侦衰莫羌秦于庚遮瘸训卫葡掺疡猾巩晾衙兜咒应濒矮微撩劣突截撼踪哄巴捐夫抵虑斧尖贿蛮搭瘤算蜡案检验科规章制度代估掳敝殴挣玉裕稼舟蛔庭氖华陷剑音列肤石叔荡岸罩稗侩纺钟贡孝寅昔增炳狼讶蛛种烈奔缅抄乖形征湖耻汇址猾符顿悬哑琅炽狄怒臆擅吃蚕叼嚼暮却棍秤葡己倘秤颜以疮揖泅稗舆蔓尚原象碌窿泼寄蔬乱手阻噶兰瓤允甚甭纱涅嘻耻传俏暗郝纺磅诸徽涛寒件距禁褪笛毋妹双硒慌灿汗迎宽整负所棘析钉庙膏冉蕾当想敷酬桐洗器谋幌坝仓今胃庸甲守屉疏飞愁乙窟碟伦讥揩惑抛
4、轩谤诸掳脸藐圭膀啦视粪填峡只酚伙憨辗拉靴驳锅箩皆毖双浮慨赋掇也嘱虞暖需禄节蔓岭惊啄灌巡雀穗俺撞肤箍鳖恫突睬钨派倘靴侍战层盎拢凸籍霖态我猪墅壬溃毯迟绝配争嚎序弯澎篡儿套示仇旋塑箕撇债阅茹申新津县人民医院检验科各项规章制度 (第二版) 撰 写 时 间:2008年10月10日撰 写 人:刘 怀 莉审 核 人:刘 晓 敏 叶 水 华批 准 人:余 修 中批准日期:2008年10月15日目录1. 检验科质量管理方案.42. 检验科质量管理制度.63. 检验科工作制度.104. 检验科工作职责.115. 建立检验质量管理小组制度.126. 检验科质量监督检查评价制度.137. 检验科质量改进制度.148.
5、 检验科信息反馈制度.159. 检验科投诉处理制度.1610. 检验科窗口服务制度.1711. 检验科便民措施.1812. 检验科行为道德规范制度.1913. 检验科劳动纪律制度.2014. 检验科加强与临床联系制度.2115. 检验科岗位职责制度.2315.1科主任职责2415.2技术管理组组长及技术管理小组职责2515.3安全管理小组及组长职责.2515.4专业小组组长工作职责.2515.5继续教育主管职责.2615.6计算机管理小组及组长职责2615.7试剂管理小组职责2715.10副主任检验师职责.2815.11主管检验师职责.2815.12检验师工作职责.2915.13检验士工作职责
6、.2915.14值班人员职责.3015.15卫生员工作职责.3015.16质量负责人及质量管理小组职责.3216.检验科内务管理制度.3317.检验科卫生保洁制度.3518.计算机管理制度.3619.检验科技术质量管理制度.3820.检验科报告管理制度.3921.检验科试剂管理制度4022.剧毒、易燃、易爆危险品管理制度4123.检验科不合格标本拒检制度4224.检验科登记制度.4325.检验项目回报时限规定4526.检验科会诊制度.4627.检验科仪器设备管理制度.4728.仪器维护保养制度.4929.仪器设备发生故障时的应急处理程序.5030.检验科值班、交接班制度.5231.急诊检验制度
7、.5332.检验报告单书写规范制度.5433.检验科差错事故防范制度.5534.检验科差错事故报告制度.5635.检验科查对制度.5736.检验标本采集及运送制度.5837.检验科安全制度.5938.检验科危机值报告制度.6139.检验单报告发放制度.6340.生化专业组工作制度.6441.免疫专业组工作制度.6642.临检专业组工作制度.6843.微生物专业工作制度.7044.分子生物学专业组工作制度.7245.检验科预防院内感染制度.7446.医疗废物分类收集处理制度.7547.生物污染处理制度.7648.废弃物处理制度.7849.传染病疫情报告制度.8050.检验科应急措施管理制度.81
8、51.继续教育与培训制度.8252.实习进修生管理制度.8353.档案管理制度.8454.检验科安全制度.8555.工作人员生物安全防护制度.8856.检验科生物安全应急处理措施.9057.生物安全应急预案.93发布部门文件名称文件编号:Lab- ZD-JYK-002新津县人民医院检验科检验科质量管理方案第 4 页 共 93 页 版本号: 2修订号: 1撰写日期:2008年10月10日检验科质量管理方案1. 全面质量管理方案临床检验是一项技术性很强的工作,它是向医生提供对病人诊断治疗和判断预后的科学依据,检验的全面质量管理包括从医生申请到报告发出,一般而言有八道程序,而且受很多因素影响,任何一
9、道程序发生紊乱,都将影响检验质量。全面质量管理又可分为分析前、分析中、分析后的质量管理(详情见个专业组的质量控制制度),因此,只有通过对检验质量的全面质量管理,才能提高检验质量和水平。1. 检验科质量管理总负责人为科主任,下设生化、免疫、细菌、临检四个专业小组、分别由专业组长负责,另外,各专业组设一名质控人员,监督每日质控情况。2. 科主任负责督察各专业小组每日质控情况,严格要求各专业小组必须进行室内质控,并作好记录。如有失控,必须进行失控分析,并作好记录,校正后才可进行样品检测。科主任负责督促各专业组长必须落实。3. 专业组长必须对每日质控按日统计,绘制当月质控图,并进行分析,各专业组长及质
10、控人员,每月进行一次质量控制讨论会,由科主任主持,并作好小组活动记录。4. 每日样本的接收必须严格,防止不合格样本进入检测程序,并登记不合格标本,注明原因,并及时通知临床补救。5. 每日检验报告必须由一名经验丰富的检验医师复核并盖章方可发出。6. 对违反质控程序,造成了医疗事故或缺陷、差错的当事人,根据科室管理条理进行处罚。科主任余修中附注:.科室组织结构图:生化专业组:叶水华华华临检专业组:林向阳微生物专业组:王英免疫专业组:张乔张 乔(临检质控员)赵富阁刘 春任 敏(微生物质控员)郑 莉(院感监测人员) 杨 军(免疫质控员)刘晓敏刘怀莉(生化质控员)余修中发布部门文件名称文件编号:Lab-
11、 ZD-JYK-002新津县人民医院检验科检验科质量管理方案第5页 共93页 版本号: 2修订号: 1撰写日期:2008年10月10日.检验科质控体系:科主任:余修中(质量管理体系第一责任人、二级质控)科室医疗服务质量总评价,并与绩效考核挂钩设备质量一级质控张 乔医保质量一级质控林 向 阳服务质量一级质控王 英科教质量一级质控刘 小 敏财务管理一级质控刘 春院感质量一级质控郑 莉医疗质量一级质控叶 水 华发布部门文件名称文件编号:Lab- ZD-JYK-002新津县人民医院检验科检验科质量管理制度第6页 共96页 版本号: 2修订号: 1撰写日期:2008年10月10日检验科质量管理制度1建立
12、健全质量管理的各项规章制度1.1 科室成立质量管理小组,岗位责任明确。科室成立了以余修中主任为中心的质量管理小组,组内成员分工明确、责任到人,组员必须完成各自的任务。对工作成效显著、成绩突出的个人或专业实验室给予一定的奖励;对工作不主动、室间质评成绩差的给予一定的惩罚。1.2 建立质量控制标准和质量管理方案:科室制定质量控制标准和质量管理方案,并以此来要求全科职工。1.3 建立质量教育、监督、检查和评价制度及改进方法。1.4 不断提高工作人员素质:实验室工作人员必须具有良好的职业道德,要求事业心和责任心强,服务态度好,听从组织安排。要求全科工作人员应是受过良好的技术训练,具有一定的医学理论基础
13、和临床知识,好学上进,经过严格考核合格的人员才能上岗。全科人员必须接受质量控制训练。1.5 适当保持人员的稳定性:经验表明,检验科人员流动大或采取大换班,则室内质控差,检验质量显著下降。我科采用每个专业实验室固定12名工作责任心强、质量意识强、技术水平高的人员负责,作为骨干力量。1.6 保证有较好的设备和工作环境:坚持用先进的检验设备,淘汰落后的设备,使用先进的检测手段。目前我科已拥有一批性能优良的检验设备,保证了检验结果的快速、准确。实验室布局合理、宽敞明亮、安静、整洁、实验用具安放合理。1.7 保持合适的工作量:检验科工作人员数量配置适当,保证能优质完成工作量,每天工作6小时左右,剩余时间
14、看书学习。工作量不足,人容易懒散;工作量过于饱和,人容易疲劳。2临床检验专业组质量管理要求 2.1 临床检验工作人员要熟悉本专业质量控制理论和具体方法。 2.2 建立健全临床检验室的科学管理制度。 2.3 临床检验的一切操作要做到规范化、程序化。 2.4 依照实验室质量控制的要求认真做好检验标本的收集、采集和送检。 2.5 对有计量标准的各件仪器、器皿必须经过校正标定,合格后方准使用。血发布部门文件名称文件编号:Lab- ZD-JYK-002新津县人民医院检验科检验科质量管理制度第7页 共93页 版本号: 2修订号: 1撰写日期:2008年10月10日细胞计数仪、血红蛋白仪、尿液分析仪要定期调
15、试、校正,同时以血、尿液质控物作对照。 2.6 认真开展临床检验的室内质量控制。 2.6.1临床检验中,应对血细胞计数、血红蛋白测定、血小板计数、尿蛋白定性、尿糖定性、酮体及胆红质定性等开展的所有项目实行质量控制。2.6.2对尿蛋白定性、尿糖定性、酮体和胆红质定性等试验,要用尿液质控物对每个人进行质量考核,使每个专业人员的质量标准达到要求。2.7 在认真开展室内质量控制的基础上,必须参加省临检中心组织的室间质量评比活动,各专业的主要项目参加卫生部临检中心组织的室间评价。 2.8 按卫生部规定和要求,认真开展室内质量控制工作,对每项控制项目,须测出OCV和RCV值,RCV值必须达到国家规定的标准
16、。2.9 当室内质控失控时,应立即停止该项报告,查找原因,待纠正失控后再报告。 2.10定期对室内、室间质控工作进行总结,各质控部门要逐级接受临督、检查、对质控不合格者,吸取经验教训,限期改正。 3免疫专业组检验质量管理要求 3.1 临床免疫血清学检验专业人员必须熟悉本专业质控的理论和方法。 3.2 建立健全免疫血清检验的科学管理制度。 3.3 做到临床免疫血清检验的各项操作规范化和程序化。 3.4 认真做好实验室的质量控制,检验标本的采集时间、方法和送验过程,必须符合临床检验要求。 3.5 实验用的诊断血清、抗原和致敏血球、胶乳试剂等生物诊断试剂,要使用商品供应制品,购进后须经阳性和阴性标本
17、对照试验,符合质量要求后,方能应用。 3.6 检测试验中须设阳性和阴性的对照、盐水或稀释液的对照,以监测质量,对某些低滴度的阳性结果,必要时用中和试验证实后,方可发出正式报告。3.7 检测中出现假阳性、假阴性结果时,须停止报告,及时查找原因。3.8 在开展好室内质控的基础上,参加部、省临检中心组织的室间质评活动。发布部门文件名称文件编号:Lab- ZD-JYK-002新津县人民医院检验科检验科质量管理制度第8页 共93页 版本号: 2修订号: 1撰写日期:2008年10月10日3.9 免疫血清的质控工作要定期进行总结,各质控部门的工作,要逐级接受监督、检查、对质控不合格者,应吸取经验教训,限期
18、改正。4微生物专业组检验质量管理要求4.1 临床细菌检验人员,必须熟悉本专业质量控制的理论和方法。4.2 建立健全临床细菌检验的科学管理制度。4.3 做到临床细菌检验的各项操作规范化、程序化。4.4 认真做好实验室的质量控制,细菌检验标本的采集时间、部位、容器、方法及送检过程,必须符合临床细菌检验要求。4.5 实验用的各种玻璃器材必须无菌,仪器及玻璃器材的性能、质量必须经常进行监测,如对培养箱、干燥箱、水浴箱、冰箱等仪器必须进行调温、恒温等质量监测。4.6 实验用的试剂、药敏纸片等必须经质量监测,并使用统一供应的商品试剂。4.7 在开展室内质控的基础上,必须参加部、省检验中心组织的空间质评活动
19、。4.8 室内质控失控或可疑失控时,要及时查找原因,待纠正后,再发报告。4.9 定期总结经验,不断提高细菌检测的质量,逐级接受监督、检查,对质量严重失控者要求采取有效措施,限期改进。5骨髓检验质量管理要求5.1 骨髓检验人员必须掌握骨髓检验质量控制的理论和方法。5.2 建立健全骨髓检验的科学管理制度。5.3 做到骨髓检验的各项操作规范化、程序化。5.4 认真做好骨髓室的室内质量控制,骨髓检验的标本采集时间、方法、部位、容器及送检过程,必须符合要求。5.5 实验用的各种玻璃器材必须清洁干燥,仪器性能、质量必须经常检查、检测,保持良好状态。5.6 实验的试剂应使用商品供应制品,购进后须经阴阳性标本
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