社会保险总复习.doc

社会保险：是指劳动者因生育、年老、患病、伤残、死亡等原因造成劳动能力暂时或永久丧失以及失业一种时，从国家和社会获得物质帮助和补偿的社会制度。
养老保险：是国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。
养老保险基金：指在政府立法确定的范围内，依法征缴的用于支付劳动者养老待遇的专项基金。
工伤保险：是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。
医疗保险：是指以社会保险形式建立的，由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险资金，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。
医疗保险基金：是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，由医疗保险机构通过各种渠道筹集的、主要用于支付其投保对象全部或者部分医疗费用的专项资金。
失业保险：是指国家通过立法实施，由社会各方筹资建立基金，当法定范围内的劳动者因失业而暂时中断收入来源时，为其提供现金等帮助，以保障其最基本的生活需要，并为其提供职业培训和就业机会的一种社会保障制度。
生育保险：是国家通过社会保险立法，在劳动者因生育子女而暂时中断劳动时，由国家和社会及时给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。
无责任补偿原则：指劳动者在生产工作过程中遭受工伤事故，无论事故责任属于本人、企业（或雇主）或是相关的第三者，均应该按照规定的标准给于工伤保险待遇。
3U思想：普享性原则（Universality），即所有公民不论其职业为何，都应被覆盖以预防社会风险；
统一性原则（Unity），即建立大一统的福利行政管理机构；
均一性原则（Uniformity），即每一个受益人根据其需要，而不是收入状况，获得资助。
现收现付制：以“横向平衡”原则为依据，是通过以支定收，使社会保险收入与支出在年度内大体平衡的筹资模式。
基金累积制：每位劳动者在职时就为自己的养老金进行积累，退休时可以得到的养老金数量取决于积累的基金和基金运作的增值量的大小
退休：是指根据国家有关规定，劳动者因年老或因工、因病致残完全丧失劳动能力而退出工作岗位。
预付制：是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按一定的标准预先支付给医疗服务机构医疗费用的方式。
后付制：是医疗服务行为发生后，医疗保险机构将实际发生的医疗费用按一定标准支付给医疗服务机构。
摩擦失业：主要是指由于劳动力市场运行机制不完善或因经济变动过程中工作转换而引起的难以避免的摩擦所导致的失业。由于经济中正常的劳动力流动所引起的失业，也称工作转换中的失业。其性质是过渡性的或短期性的。
结构性失业：是由经济变化引起特定市场和区域中的特定类型劳动力的需求相对低于其供给，使得劳动力的供给和需求不匹配所造成的失业，在性质上是长期的，由国民经济的结构因素所造成的失业。
周期性失业：是指经济周期中的衰退或萧条时，因社会总需求下降而造成的失业。当经济发展处于一个周期中的衰退期时，社会总需求不足，因而厂商的生产规模也缩小，从而导致较为普遍的失业现象。

1、社会保险与商业保险区别：
保障对象：社保是全体公民或劳动者；商保是自愿参加的社会成员
目的：社保的保障社会利益，维护社会稳定 ；商保的为了获取利润
保险性质：社保是以实施国家的社会政策或劳动政策为宗旨、依法强制实施的政府行为，体现社会的互济性、补偿性。商保是自愿参加，依保险合同实施的合同行为
保险费支付：由个人、企业、政府三方面合理负担。商保是由被保险人个人负担
保险金给付原则及标准： 社保强调"社会公平"原则，即权利义务不对等，不强调交费相等，但强调给付相同给付标准原则上是统一的。商保强调"个人公平"原则，即权利义务完全对等。给付标准以投保人支付的保险费来确定，交费多收益高，交费少收益低。
保险功能：社保满足社会成员生、老、病、死方面较低层次的需要，即生存需要。商保满足人们生活消费的各个层次的需要，与社保配合可使保障水平可以相对较高。
经办机构和经营体制：社保是劳动部门，由国家专门设立，各级社会保险局统一管理，对资金的运营不征税。商保的经办机构为商业保险公司，由商业保险公司按企业原则经营管理，国家对其经济活动征收有关税费。
采取手段和方法：社保是一种社会行为，国家强制执行。商保是一种商业行为，自愿参加。
法律基础：属于劳动立法范畴，受《中华人民共和国劳动法》和其他有关法律约束。商保属于经济立法范畴，受《中华人民共和国保险法》约束。
二、 社会保险基金的来源
1）．企业缴纳的社会保险费
2）．劳动者个人缴纳的社会保险费
3）．国家财政资助
三、社会保险基金的筹集方式
1. 统筹分摊方式，以“横向平衡”原则为依据，先作出近年内需支付的保险费用的测算，然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加保险的各个单位。这种方式体现了社会保险互助互济的调剂职能，简便易行，也可避免物价上涨后基金贬值的危险，并具有通过再分配达到以公平为主导的特征。但存在养老代际转嫁的矛盾，受人口变动的影响大，随人口老龄化日益严重，保险费率逐步提高，年轻一代的负担过重。
2. 预提分摊方式，以“纵向平衡”原则为依据，在对一些有关的人口健康和社会经济发展指标进行宏观上的长期测算之后，将被保险者在享受保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期间，并对已提取而尚未支付的保险基金进行有计划的管理和运营。这种方式体现了社会保险的储备职能，使社会保险能有一个较为稳定的经济保证。
3. 混合式，称“部分基金式”，即前两种办法兼而有之，它保持一定时期的平衡。
四、社会保险基金的筹集具体形式
1）社会保险缴费即社会保险统筹缴费和建立基金个人账户制
2）开征社会保险税，由特定收入的纳税人缴纳，用于社会保险开支的一项税种。
五、社会保险基金运营原则
第一个原则是专款专用；第二个是安全返回原则；第三个是保值原则；第四个是争取赢利原则。
六、社会保险基金运用的方式
1．购买政府债券 2．存入银行 3．投资于符合政策导向的项目 4．进入资本市场购买股票 5．进入国际资本市场
七、社会保险管理的主要模式
1）社会保险集中管理模式——英国、新加坡
2）社会保险分散管理模式——德国
3）社会保险集散结合管理模式——美国
八、养老保险遵循的原则：保障原则；公平原则；效率原则
九、政府干预养老保险的必要性P93：1）个人短视问题；2）市场信息不对称；3）经济波动问题
十、养老保险的制度模式：
1）投资资助型：通过立法强制雇主和劳动者分别按一定的费率投保，并建立养老保险基金，国家在财政收入和利息政府上给予扶持。代表国家有德国、日本、美国
2）福利国家型：由国家和雇主负担全部养老保险费，雇员不用缴费；代表国家有瑞典、英国
3）强制储蓄姓：是一种固定缴费模式，对缴费率有具体规定，缴费由雇主和雇员共同承担，缴费及利息记入个人账户，待遇由个人账户积累额决定。代表国家有新加坡、智利（了解两个国家模式的区别）
十一、养老保险的筹集模式：
1） 预提积累式。指参加保险者在在职期间就逐月积累退休养老保险基金，到其退休时社会保险机构依其缴纳投保时间的长短，规定其享受待遇标准的一种筹集退休养老保险基金的方式。
2） 现提现付式。是根据实有退休费用的多少确定筹集额，而后实现退休待遇标准的一种退休养老保险基金筹集方式。
3） 部分积累式。按照当前实际需要，再加上一定储备的数额来提取养老保险基金。
十二、我国的人口老龄化特点：
一是老年人口多。二是人口老龄化进展快。三是未富先老。
四是社会保障制度不健全，历史欠账较多。五是人口老龄化程度农村比城市高，地区差异大。
十三、工伤保险的特点
1·工伤保险对象的范围是在生产劳动过程中的劳动者。
2·工伤保险的责任具有赔偿性。
3·工伤保险实行无过错责任原则。无论工伤事故的责任归于用人单位还是职工个人或第三者，用人单位均应承担保险责任。
4·工伤保险不同于养老保险等险种，劳动者不缴纳保险费，全部费用由用人单位负担。
5·工伤保险待遇相对优厚，标准较高，但因工伤事故的不同而有所差别。

十四、工伤保险的原则
1） 无过错责任原则。2）由雇主单方缴费原则。3）工伤保险与事故预防和职业康复相结合的原则
十五、工伤保险费率
1）统一费率制
2）差别费率制，根据各行业或企业单位一定时间内的伤亡事故或职业病统计，以及工伤费用需要的预测而确定。形成行业差别费率，使工伤保险缴费更为公平。
3、 浮动费率制，指工伤保险经办机构在用人单位按基础费率缴纳工伤保险费的基础上，依据用人单位当年度的工伤保险支缴率，核定其下一年度应当浮动的工伤保险费比例。
十六、医疗保险费的分担方式
1） 起付线法，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。起付线法又可分为三种类型： A、年度费用起付线。B、单次就诊费用起付线法 。C、单项目费用起付线法。
2） 按比例分担法或共付法，指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用。
3） 最高保险限额法，指的是医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。这种方法的好处在于可以控制医疗费用。主要缺点是对发生大额医疗费用的人群不能发挥减轻医疗负担的作用。
4） 最高自付限额法，指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用。这种办法主要是为了使被保险人的经济负担限定在一定的范围内，避免少数发生重大疾病的被保险人产生经济困难。
5） 混合式，指的是将上述多种费用分担方式综合在一起应用的支付方法。
十七、医疗保险的原则
社会共同承担责任和分担风险原则
保障人们平等享有健康权利的原则
医疗保险基金效用最大化的原则
十八、医疗保险的筹资方式
1） 实行国家医疗保险模式的国家，基金主要来自国家税收
2） 实行医疗社会保险的国家，基金主要为企业和雇主以及被保险人缴纳的保险费、政府的补贴
3） 实行商业医疗保险和储蓄医疗保险的国家，其费用主要来自个人
十九、医疗保险的给付
(1) 从医疗保险费用的具体支付方式上来分，可分为按服务项目支付、按人头支付、定额付费、按病种分类支付、总额预算制、工资制和以资源为基础的相对价值标准制。
(2) 从医疗保险的给付对象来分，分为支付投保人和直接支付服务提供者。支付投保人是指医疗保险机构对被保险人就医时所需的费用给予全部或部分直接报销或补偿。直接支付服务提供者是指被保险者不直接向医疗服务提供者支付医疗费用，而是通过转账形式由医疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用，该方式较常用。
(3) 从支付的时间来看，又可分为预付制和后付制
二十、医疗保险的功能
1）保证劳动者的身心健康，解决劳动者的后顾之忧，提高劳动生产率，促进生产的发展。
2）增强社会共济能力，使劳动者能够获得均等的就医机会。
3）调节收入差别，体现社会公平性。
4）培育劳动者自我保健意识，增强参保劳动者的费用意识，控制医疗费用的不合理增长，从而有效地利用卫生资源。
5）化解社会风险，均衡用人单位负担，激发企业活力，推动社会经济的持续发展。
二十一、医改存在的问题
1、资金缺口大，筹措难
2、参保者医疗费用个加紧负担较重
3、医疗卫生机制存在诸多问题
  1)以药养医 2)公立医院在管理运行上缺乏活力 3)药品监管工作软弱无力 4) 药品市场的无序竞争和管理混乱
二十二、国外医疗保障模式
社会医疗保险模式——以德国为例
全民健康服务制模式——以英国为例
商业性医疗保险模式——以美国为例
储蓄医疗保险模式——以新加坡为例
二十三、农村医疗保险存在的问题
(1) 保险范围窄，社会化程度低。
(2) 医疗资源分配不均匀，卫生资源配置不合理，难以充分发挥效益。
(3) 农村合作医疗政策不稳定。
(4) 农村医疗缺少保险立法。
(5) 对相关医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。
二十四、改革建议
1．建立适合中国国情的基本医疗保险模式
2．健全机制，规范管理，加强监督
3．扩大受保覆盖面，统一管理
4．强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
5．引入竞争机制
6．协调城乡医疗保险体制
二十五、失业的条件
1）在劳动年龄内 2）具有劳动能力 3）具有就业愿望 4）在一定时期内没有找到任何工作
二十六、失业保险的资格
(一)在法定劳动年龄内非自愿性失业；
(二)本人及单位按规定参加失业保险并连续缴费满一年以上；
(三)进行失业登记；
(四)有求职要求并接受职业介绍和就业指导。
二十七、失业的五种类型
1）摩擦性失业 2）周期性失业 3）技术性失业 4）季节性失业 5）结构性失业
二十八、失业保险与其他保险的区别
1）保障对象不同：失业保险的对象是劳动年龄之内的，其他保险的对象可能包括未进入劳动年龄的人和已经超过劳动年龄、因而退出了社会劳动领域的人。
2）风险事故不同：失业保险是对有劳动能力但没有劳动机会的人提供的经济保障；其他保险项目的劳动风险事故都是暂时或者永久丧失劳动能力
3）事故形成原因不同：失业保险的失业现象是一种由于经济方面原因所致的劳动风险事故；其他保险项目的劳动风险事故形成属于自然原因，主要是身体健康的损害和工作中疏忽大意或无法预料的外界自然了的打击所致。
4）具体职能不同：失业保险除了为失业者提供基本生活保障外，还负有积极促进其尽快再就业的责任；其他保险的职能在于对因遭受某种风险事故而丧失劳动能力的劳动者提供基本生活保障，使被保险人恢复健康或继续生存有一定的经济保障。
二十九、医疗制度改革方——16字方针：基本水平，广泛覆盖，双方负担，统账结合
几个数字：6231446
第一个 “6”为单位缴费6%左右
“2”为个人缴费2%
“3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户
“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右
第一个 “4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右
第二个 “4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分,从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；
最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。
六、东莞社会医疗保险
1、社会基本医疗保险的缴费规定
其中，2009年7月1日至2010年6月30日按固定标准缴费：
2、医疗保险待遇享受条件和标准
住院待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。
住院医保待遇的计算：报销金额＝（住院医疗费用－自费项目－起付标准）×统筹基金支付比例
1）、住院基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的住院医疗费用。
 2）、起付标准：参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。
如下表所示：
统筹基金支付比例：
起付标准以上5万元以下符合规定的住院基本医疗费用，统筹基金按95％（按月领取养老金的参保人按100％）支付；超过5万元、不足或等于10万元的住院基本医疗费支付比例为75%（按月领取养老金为80%）。
特定门诊——特定门诊基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。
支付比例：特定门诊基本医疗费由统筹基金按75％（按月领取养老金的参保人按80％）支付。
门诊待遇 ——门诊基本医疗费：指符合门诊就医管理、社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用。
支付比例：门诊基本医疗费由统筹基金按60%支付。