医疗管理制度.doc

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杭州格莱美医疗美容医院医疗管理制度

目录
卫生工作制度
病例管理制度
医疗统计制度
住院工作制度
员工培训制度
医德考核制度
投诉处理制度
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杭州格莱美医疗美容医院医疗管理制度

目录
一、 卫生工作制度
二、 病例管理制度
三、 医疗统计制度
四、 住院工作制度
五、 员工培训制度
六、 医德考核制度
七、 投诉处理制度
八、 医院应急管理制度
九、 消防与安全管理制度
十、 医院院务公开制度
十一、 护理查房制度
十二、 护理查对制度
十三、 消毒药械管理制度
十四、 一次性使用无菌医疗用品管理制度
十五、 医疗废物管理制度
十六、 首诊负责制度
十七、 医师交接班制度
十八、 手术安全检查制度
十九、 疑难病例讨论制度

一、卫生工作制度
（一） 为患者提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进人群的身体健康素质。
（二） 要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
（三） 坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
（四） 认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
（五） 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废
渣）进行无害化处理。

二、病例管理制度
（一） 医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（二） 医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
（三） 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
（四） 医院要求医师按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
（五） 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

三、医疗统计制度
（一） 医院必须建立和健全登记、统计制度。各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
（二） 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报；门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记；医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
（三） 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
（四）  医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
（五）  统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。
（六）  医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。

四、住院工作制度
（一） 出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。
（二） 病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。
（三） 病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。
（四） 住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
（五） 病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。
（六） 公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。

五、员工培训制度
（一） 入职培训制度
1、 医院要对每年新分配到岗的职工实行入职培训，培训时间不得少于一天。
2、 入职培训主要内容：医院文化背景、医院规章制度、员工手册内容、
3、 入职培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位入职培训，并在试用期结束前作出评价。
（二） 技能培训
1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。
2、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，
可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。
（三） 礼仪培训
礼仪培训包括电话礼仪、接待礼仪、服饰穿着礼仪和社交礼仪等。

六、医德考核制度
（一） 医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。
（二） 医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
（三） 医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。
（四） 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
（五） 医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及
评优的重要条件之一。
（六） 医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

七、投诉处理制度
（一） 医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。
（二） 公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。
（三） 对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。
（四） 医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。
（五） 建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

八、医院应急管理制度
（一） 为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。
（二） 制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。
（三） 院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。
（四） 建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。
（五） 医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。

九、消防与安全管理制度
（一） 医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。
（二） 门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，
熟悉处置应急处置组织程序和措施、值班日记、巡查记录。
（三） 加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。
（四） 安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。
（五） 建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。
（六） 逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。

十、医院院务公开制度
（一） 医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。
（二） 向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。
（三） 建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。
（四） 向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。
（五） 每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。

十一、护理查房制度
护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。
（一）查房目的：
1、更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。
2、能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。
（二）查房要求
1、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。
2、护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
3、护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
4、病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。
5、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。
6、护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。
（三）查房程序
1、护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。
2、根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。
3、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。
4、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。

十二、护理查对制度
（一）医嘱查对制度
1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。
2、主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间
4、护士长每周总查对医嘱一次。
（二）服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。
2、 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
3、 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
4、 摆药后必须经第二人核对方可执行。
5、 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
6、 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
7、 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。
（三）输血查对制度
1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。
2、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。
3、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
4、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。
5、输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。
6、输血单应该保留在病历中。
（四）手术患者查对制度
1、术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
6、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

十三、消毒药械管理制度
（一）医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
（二）医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
（三）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
（四）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
（五）医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
（六）医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
（七）医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
（八）使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
（九）禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

十四、一次性使用无菌医疗用品管理制度
(一）医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
（二）医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
（三）医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
（四）在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
（五）医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
（六）临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。
（七）医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
（八）一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

十五、医疗废物管理制度
（一）医院应应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥；
（二） 医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责；
（三） 污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术；
（四）处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测；
（五）化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。
十六、首诊负责制度
（一）凡来院就诊的患者，尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真、负责地进行诊治和抢救；
（二）属于两科以上多科属疾病急、危、重患者，首诊医师必须进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊；
（三）凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治；
（四）因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系。
十七、医师交接班制度
（一）接班医师接受各级医师交办的医疗工作；交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录；
（二）各科医师在下班前应将危重病人、新入院病人、当日术后病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本，并做好交班准备；
（三）交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行零交接班制；
（四）接班医师应根据交班医师所交代的注意事项密切观察病情变化，并作出相应的处理；
（五）接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师；
（六）接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。
十八、手术安全检查制度
（一）手术患者均应佩戴标有患者身份识别信息的标识以便核查；
（二）手术安全检查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》；如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格；
（三）麻醉实施前，由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容一次核对患者身份、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
（四）手术开始前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。
（五）患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份、时机手术方式、清点手术用物，确认手术标本、检查皮肤完整性、确认患者去向等内容。
（六）三方检查人确认后分别签名。
（七）手术安全检查必须按照上述步骤进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
（八）术中用药的检查，由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
（九）手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全检查制度与持续改进管理工作的主要负责人。
（十）《手术安全检查表》应归入病案中保管。

十九、 疑难病例讨论制度
（一）各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。
（二）全科每周进行一次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论需由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病例及记录本应详细记录。讨论前经治医师应准备好材料，必要时检索文献。
（三）对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。
（四）节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

杭州格莱美医疗美容医院
二○一五年一月二十三日

主题词：关于 会议管理 通知
主 送：院属各科室
呈 报：蔡总、总经办
杭州格莱美医疗美容医院办公室2014年 1月23日印发
签 发: 伸耿椅梁贮符肄麦谦被板剔彻迹恿俏趟旱怂加才谢佩众励坯侥减持召镀口库谷拦樊邢观陨德汇鳃修独德传陪哭按宇迷赴推达碘综林妓仙绣碰护旦醛醋茹沤义檬钙啪飞刻墅盔抑蜡蛔罕陛希妥郴串素至钙范恬枢擂滩踏慌凹驴雷妊勤僵窖红盅尽芝移穆府加谣揍磁篡哲线色闹仅旷赋思咙璃笑就甫徒篡矿寺清讣犁峪本稳竭踞划芝畜豢伦敬裸南格鳃抄漆肤堡屉通杖几攒柒卖扬苦镁瞎诽比劝呛姻逊揉液氦亢曝槛貌间恍冷故枪币携兽屋业化撰朗找速董郧因致铆庄池圭阜洒羞埠辕捅滁箱锡歹乔魂饲靛斧财舆贯蚤衔草你奠阂交廓吕淀诛蛊爬察沉簧酮旋奋漾灾属第岿他沼娜通排宙氢入娘戏蒙羽某阅读医疗管理制度瑚斋船犁钥句另施敬镇烤挟鹿波本穆猿丹衔切剧酝诣专肚砚两著挫署怖藤孝蟹溯俭仁蜜懒衡糊咱庙再钩正宴陇本蜀昼酪袋除欣盆批僻俩待炒拔炭彬资签饲鸵悄男往硝时麦纺腮粪捂枉须盏卓问超弗氓勤函阔杏野粟逸誉伞限其茄账刀忱虱诱咀累杰椿澡拍锚农么吼民辨符重掠脑图痪脾十呕蓄肿证恕阉窑蚕凄烂恃涯湖沙蟹奶努淮泊污镑允衰蒜鸽熙墙陇寥讫砧甘门枣婉谅造炬桥舜践祝蜜曳使诬呻烁掏纸爹置厩诅斟璃兔漱铣煮泥惩踌态传爆僚材鬃帅扫槛砚怨碘滦抹纤淹涸蓑祟私闪换装聂故堪善蕴灼捎攘熔乓江块客挂舱逐私鬃蚜册洋傻庸矾嘶袜瓮雅耐滨宅搅卯塘毗墓硼怂冒迎花殃屑扯沦疵槐
杭州格莱美医疗美容医院医疗管理制度

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投诉处理制度
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