医疗机构校验申请书(村级).doc
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4、月 日 中江县卫生和计划生育局 制填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。3、表1隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、表1所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、表1服务对象:填写要求同4。6、表1法定代表人:医疗机构为法人单位的;填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写主要负责人情况,只能填一个。7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业
5、组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2只展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表2在每项空格中填写相应项目的人数。职工总数为各项人数的合计数。11、表2普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( )隶属关系 (1)中央属(2)省、自治区
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