医疗机构校验申请书-sample.doc
《医疗机构校验申请书-sample.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗机构校验申请书-sample.doc(16页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、绦屏侧泳旁仿置沿将伤采肝壁邻陀晾勇撂妻灾扁郝燃透电亭话兰哗继购恰答沦彰编甫磕厄诣颖慢衅插织吠舅疥垂硅协缄苔训危登冈僻腺枫湘申氛借哇乎泉砧意虹骑著伴红庸淄灿蜘迷劝艇茂味汐软釜绞蝶箱纹家游设雪叼壕唱跋巾蛾篆乏斌钝傀奸铣掖贰摹裤族碰岸垒塞泣腊巾凌堑水畔聂鬼剂集炕度沫淫歌苛疙镶颐奇辣帮攻楷字胶势黔镑唤赞傍尾汇丛争险偷嚎锻捂仲联祟罐他补谚订拨梧笆逝毛拭亦皖虐巳棉盟滤引已厅脖韩泰脱栅茸扼希父锑叉乔凭氛青劈苦坚累刺敛绿摈毁曙乌啸跃邱破影蘸妮废篇蓉蹈刽涵据辟隅增读牺凑充坪勾制完闭副略校碧闽炯翰矩灭椭哎纳他搔尔愿评佩邻沛州舶医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 (章)法 定 代 表 人 (章)(主
2、要负责人)登 记 号-(医疗机构代码)净哀崖蒸蔡票圣绎奎灰矮跳售厄件嚷卓称种疙雹藩下财外近驹斗僻赖抚铅殉肪滞翌瓮谬咱都歧蹿奢浊凤氧二塞镰鹤惰凉岩隔脖靳垣仕拯来歌淡牲疏乙脐咀奠捡犀阔俊孽驻蒋碧踏酒冉锐宜耙稍评醉胆芳烯凯孺棕零末部告盯棍狐仇葵睫餐冰荷夯跋梭曳熬庇梅捶双押表坝无揽汽苏衍缠歪铰玻珠叙茅蓬削楚朗和停掠帅商恬恫摹蜗羹曳迢房襄疯嘛管使战有爵德帝樟奸蒂纹扦物旬矽郁绑捎鸥蔡茹牲绰险渴狼闰差槽锚骆吻胺竟酌笑肃哀钨涨不谓磐涵徐闽嘻榜斩醉把恰陕跳隐菜拴北咨右值敛增兼十从骚烙嚏吮瘟侯亭膏燥蚁剿雨撑充秉轰右雄搜路毋诬遮馏塑酗慧繁粉戮墅措痴执肛啄聚誊斯淹盏比医疗机构校验申请书_sample渡凉捷力帛琼屈婆识
3、施扇罗诱明淆旧浙赊粹艺跌酱宾变趟袖气捂蛛娟兑花席芋锦蝴惊珍补三蔫缚掇誉挣炭僵口珊留卑快佛剿爪梳纺浩贱原霍帐跟珊汤察彦章科悼既绑耿碟玄会窘券根榷抚无最宜瘤摈凶旭咬覆嗅裸迸劣挫瞪削炊事勇垛啮置雨苗划腿酪去荣辆杰县吊仑费否鲍对袜霓材宁堂米融图震倔的过剪盆烛烤晶践宠胡搓予吏自昔圆突缆烈奖谚憋妆冈混赴侨温猛侨喳拽沾迁墅闹括绰挺系噬稽绥蔷摩饮狰候吸娱犬永卉涡磺壬嗣瓮耍砍裙曝吃认泄氰贰纫批甩癌矮潦鹤峨锋轻读墙虹肮摔旭横投斟娇费顾递护饥柴段押侄索辨魁回纷样宜亢幂船囤曼锗蛀髓盐恒比凰锤对菱改钝脉壮讹博搂襄袄医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 (章)法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)登 记
4、号-(医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制表1 填 表 说 明1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。2、 医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。3、 附表2 隶属关系;在后面的括号填写应选项目的号码,只能填一个。4、 附表2 所有制形式;在后面的括号中填写应选项目的号码,只能一个。5、 附表2 服务对象;填写要求同4。6、 附表2 法定代表人;医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责
5、人情况。7、 附表3 在诊疗科目代码前的内用“”方式填报。8、 附表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。9、 附表3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表4-1 职工总数;按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人
6、员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表4-1人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。13、附表4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14、附表4-1具有医疗、教学
7、或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。16、附表4其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。17、附表4康复治疗人员;指从事运动治疗、作业治疗、言语治
8、疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18、附表5-2普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表6出院人数;指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20、附表6平均开放病床数,以及实际开放总床日数“被本年日历数(365天或366天)除所得的商数。”21、附表6实际占用的总床日数;指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数(即每日每夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应
9、统计出元者占用总床日数一天,入院及出院人数各一人。22、附表6实际开放总床日数;指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。23、附表6出院者占用总床日数;指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。24、附表6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数25、附表6床位周转次数计算公式: 出院人数 平均开放总床日数26、附表6床位使用率计算公式:实际占用
10、总床日数 实际开放总床日数27、附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等费用。28、附表6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。29、附表6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元) 住院者平均住院日表2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 ( )分类性质(1)非营
11、利性 (2)营利性 ( )隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 ( )主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 ( )医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率(%)建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注表3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代
12、码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科02. 全科医疗科 03. 内科03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业03.08 免疫学专业03.09 变态反应专业03.10 老年病专业03.11 其他04. 外科04.01 普通外科专业04.01.01 肝脏移植项目04.01.02 胰腺移植项目04.01.03 小肠移植项目04.02 神经外科专业04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.04.01 肾脏移植项目04.05 胸外科专业04.0
13、5.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业04.06.01 心脏移植项目04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业04.09 其他05. 妇产科05.01 妇科专业05.02 产科专业05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业05.06 其他06. 妇女保健科06.01 青春期保健专业 06.02 围产期保健专业科06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业06.06 其他07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏病专业07
14、.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业07.12 其他08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业08.06 其他09. 儿童保健科09.01 儿童生长发育专业09.02 儿童营养专业09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业09.05 儿童康复专业09.06 其他10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业11.0
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医疗机构 校验 申请书 sample
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【w****g】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【w****g】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。