医疗机构校验申请书-sample.doc

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医 疗 机 构 校 验 申 请 书

申请医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）

登 记 号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)

净哀崖蒸蔡票圣绎奎灰矮跳售厄件嚷卓称种疙雹藩下财外近驹斗僻赖抚铅殉肪滞翌瓮谬咱都歧蹿奢浊凤氧二塞镰鹤惰凉岩隔脖靳垣仕拯来歌淡牲疏乙脐咀奠捡犀阔俊孽驻蒋碧踏酒冉锐宜耙稍评醉胆芳烯凯孺棕零末部告盯棍狐仇葵睫餐冰荷夯跋梭曳熬庇梅捶双押表坝无揽汽苏衍缠歪铰玻珠叙茅蓬削楚朗和停掠帅商恬恫摹蜗羹曳迢房襄疯嘛管使战有爵德帝樟奸蒂纹扦物旬矽郁绑捎鸥蔡茹牲绰险渴狼闰差槽锚骆吻胺竟酌笑肃哀钨涨不谓磐涵徐闽嘻榜斩醉把恰陕跳隐菜拴北咨右值敛增兼十从骚烙嚏吮瘟侯亭膏燥蚁剿雨撑充秉轰右雄搜路毋诬遮馏塑酗慧繁粉戮墅措痴执肛啄聚誊斯淹盏比医疗机构校验申请书_sample渡凉捷力帛琼屈婆识施扇罗诱明淆旧浙赊粹艺跌酱宾变趟袖气捂蛛娟兑花席芋锦蝴惊珍补三蔫缚掇誉挣炭僵口珊留卑快佛剿爪梳纺浩贱原霍帐跟珊汤察彦章科悼既绑耿碟玄会窘券根榷抚无最宜瘤摈凶旭咬覆嗅裸迸劣挫瞪削炊事勇垛啮置雨苗划腿酪去荣辆杰县吊仑费否鲍对袜霓材宁堂米融图震倔的过剪盆烛烤晶践宠胡搓予吏自昔圆突缆烈奖谚憋妆冈混赴侨温猛侨喳拽沾迁墅闹括绰挺系噬稽绥蔷摩饮狰候吸娱犬永卉涡磺壬嗣瓮耍砍裙曝吃认泄氰贰纫批甩癌矮潦鹤峨锋轻读墙虹肮摔旭横投斟娇费顾递护饥柴段押侄索辨魁回纷样宜亢幂船囤曼锗蛀髓盐恒比凰锤对菱改钝脉壮讹博搂襄袄

医 疗 机 构 校 验 申 请 书

申请医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）

登 记 号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

表1 填 表 说 明
1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、 附表2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。
4、 附表2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。
5、 附表2 服务对象；填写要求同4。
6、 附表2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、 附表3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、 附表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、 附表3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。
13、附表4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。
16、附表4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17、附表4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18、附表5-2普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、附表6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20、附表6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。”
21、附表6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。
22、附表6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23、附表6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
24、附表6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
25、附表6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放总床日数
26、附表6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27、附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等费用。
28、附表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29、附表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
表2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□－□ □□□□□□ □□ □□□□ □
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）
分类性质(1)非营利性 (2)营利性 ( )
隶属
关系

⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名 性别□男□女
主要负责人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
绿化率
（%）
建筑面积中
业务用房面积
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备注

表3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□01. 预防保健科
□02. 全科医疗科

□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业
□03.02 消化内科专业
□03.03 神经内科专业
□03.04 心血管内科专业
□03.05 血液内科专业
□03.06 肾病学专业
□03.07 内分泌专业
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业
□03.10 老年病专业
□03.11 其他

□04. 外科
□04.01 普通外科专业
□04.01.01 肝脏移植项目
□04.01.02 胰腺移植项目
□04.01.03 小肠移植项目
□04.02 神经外科专业
□04.03 骨科专业
□04.04 泌尿外科专业
□04.04.01 肾脏移植项目
□04.05 胸外科专业
□04.05.01 肺脏移植项目
□04.06 心脏大血管外科专业
□04.06.01 心脏移植项目
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业
□04.09 其他

□05. 妇产科
□05.01 妇科专业
□05.02 产科专业
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专业
□05.06 其他

□06. 妇女保健科
□06.01 青春期保健专业
□06.02 围产期保健专业科
□06.03 更年期保健专业
□06.04 妇女心理卫生专业
□06.05 妇女营养专业
□06.06 其他

□07. 儿科
□07.01 新生儿专业
□07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业
□07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业
□07.06 小儿肾病专业
□07.07 小儿血液病专业
□07.08 小儿神经病学专业
□07.09 小儿内分泌专业
□07.10 小儿遗传病专业
□07.11 小儿免疫专业
□07.12 其他
□08. 小儿外科
□08.01 小儿普通外科专业
□08.02 小儿骨科专业
□08.03 小儿泌尿外科专业
□08.04 小儿胸心外科专业
□08.05 小儿神经外科专业
□08.06 其他

□09. 儿童保健科
□09.01 儿童生长发育专业
□09.02 儿童营养专业
□09.03 儿童心理卫生专业
□09.04 儿童五官保健专业
□09.05 儿童康复专业
□09.06 其他

□10. 眼科

□11. 耳鼻咽喉科
□11.01 耳科专业
□11.02 鼻科专业
□11.03 咽喉科专业
□11.04 其他

□12. 口腔科
□12.01 牙体牙髓病专业
□12.02 牙周病专业
□12.03 口腔粘膜病专业
□12.04 儿童口腔专业
□12.05 口腔颌面外科专业
□12.06 口腔修复专业
□12.07 口腔正畸专业
□12.08 口腔种植专业
□12.09 口腔麻醉专业
□12.10 口腔颌面医学影像专业
□12.11 口腔病理专业
□12.12 预防口腔专业
□12.13 其他

□13. 皮肤科
□13.01 皮肤病专业
□13.02 性传播疾病专业
□13.03 其他

□14. 医疗美容科
□14.01 美容外科
□14.02 美容牙科
□14.03 美容皮肤科
□14.04 美容中医科

表3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□15. 精神科
□15.01 精神病专业
□15.02 精神卫生专业
□15.03 药物依赖专业
□15.04 精神康复专业
□15.05 社区防治专业
□15.06 临床心理专业
□15.07 司法精神专业
□15.08 其他

□16. 传染科
□16.01 肠道传染病专业
□16.02 呼吸道传染病专业
□16.03 肝炎专业
□16.04 虫媒传染病专业
□16.05 动物源性传染病专业
□16.06 蠕虫病专业
□16.07 其他

□17. 结核病科
□18. 地方病科
□19. 肿瘤科
□20. 急诊医学科

□21. 康复医学科
□22. 运动医学科

□23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业
□23.02 尘肺专业
□23.03 放射病专业
□23.04 物理因素损伤专业
□23.05 职业健康监护专业
□23.06 其他

□24. 临终关怀科
□25. 特种医学与军事医学科
□26. 麻醉科
□27. 疼痛科
□28 重症医学科

□30. 医学检验科
□30.01 临床体液，血液专业
□30.02 临床微生物学专业
□30.03 临床化学检验专业
□30.04 临床免疫、血清学专业
□30.05 临床细胞分子遗传学专业
□30.06 其他

□31. 病理科
□32. 医学影像科
□32.01 X线诊断专业
□32.02 CT诊断专业
□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04 核医学专业
□32.05 超声诊断专业
□32.06 心电诊断专业
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业
□32.08 神经肌肉电图专业
□32.09 介入放射学专业
□32.10 放射治疗专业
□32.11 其他

□50. 中医科
□50.01 内科专业
□50.02 外科专业
□50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
□50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业
□50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□50.10 骨伤科专业
□50.11 肛肠科专业
□50.12 老年病科专业
□50.13 针灸科专业
□50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业
□50.16 急诊科专业
□50.17 预防保健科专业
□50.18 其他

□51. 民族医学科
□51.01 维吾尔医学
□51.02 藏医学
□51.03 蒙医学
□51.04 彝医学
□51.05 傣医学
□51.06 其他

□52. 中西医结合科

新增诊疗科目（无编码已核定）：

表4-1 人 员 情 况 （一）
职工总数：
其中卫生
技术人员数：
其他技术
人员数：
行政后勤
人员数：
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师

西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师

中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士

西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士

检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士

护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员

放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

其他
卫技
人员
中西医结合医师
其他技师
其中：营养师
助产士
其他技士
其中：营养士

其他中医
其他初级
卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长

研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学
教授
副教授
讲师
助教

人员

表4-2 人 员 情 况（二）

管

理

人

员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
助理医师

主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
助理医师

主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士

主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士

主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士

主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

其他技术人员
其中：高级
中级
初级

无职称人员

工程
技术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

其他
人员
高级职称：
中级职称：
工人：
康复治疗
人 员：
乡村医生
村卫生员：
表5-1 设备情况

品 名
数量
品 名
数量
大
型
医
疗
设
备
⑴伽玛刀

⑾体外循环机

⑵核磁共振成像仪（MRI）

⑿腹腔镜（手术用）

⑶全身CT

⒀碎石机

⑷超高速CT

⒁彩色多普勒成像仪

⑸钴—60治疗机

⒂自动生化分析仪（10万元以上

⑹医用直线加速器

⒃血液透析机

⑺500mAX光机

⒄环氧乙烷消毒设备

⑻800mAX光机

⒅爱克司刀（X—刀）

⑼1000mAX光机

⒆正电子发色断层扫描装置（PET）

⑽γ—照相机

⒇眼科准分子激光治疗

普
通
仪
器
情
况

注：普通设备栏如不够，可自行另附页

表6 上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊治疗
人次
急诊诊疗人 次
入 院
人 次
出 院
人 数
平均开放床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数

出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床（张）
出诊人次

收入
来源
（万元）
国家拨款
业务收入
业务补助
专项
补助
集资
捐款
贷款
其它
经常性拨款
专款

门诊
收入分类（万元）
药品费
其中
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他

西药费
中成药费
中草药费

住院
收入分类
（万元）
药品费
其中
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他

西药费
中成药费
中草药费

支出
人员开支
药品购置
设备购置
消耗品购置
维修
大型仪器折旧
其他
基本工资
资金补贴
离退休人员
经费
（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机
应用
□门诊管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计
□病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理
□后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他

表7提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见
申请校验登记提交文件、证件
(一)《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；
(二)医疗机构卫生技术人员名录；
(三)医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表，《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《护士执业证书》原件及复印件；
(四)医疗机构消毒（中心）供应室合格证或合格证明文件；医疗机构消毒质量合格的评价报告；
(五)校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
(六)校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
(七)医疗废物规范处理相关协议及制度；
(八)经注册会计师审定的年度财务报告（重点审核收支结余用途，民办非营利性医疗机构提交）；
(九)持有《放射诊疗许可证》的需与《医疗机构执业许可证》同时校验；
(十)本校验期内医疗机构执业情况总结；
(十一)法定代表人或主要负责人的身份证复印件；
(十二)授权委托书（法定代表人或负责人不能前来办理须提交）。
医疗机构申请校验意见

（公章）
法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日
上级主管部门签署意见

（公章）
负责人签字： 年 月 日
所在地的县（市、区）卫生局
意见

（公章）
负责人签字： 年 月 日

表8 校验结论登记事项
--- 年度校验
校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1、 不符合《医疗机构基本标准》、限期改正期间、受卫生行政部门处罚的
2、 评审不合格或未参加评审
3、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
4、 发布非法医疗广告
5、 使用未经核准的名称、超范围执业的、科室名称不符合规定的；
6、 诊疗科目及执业人员不符或执业人员未在该科目注册的；
7、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的；
8、消防、污水处理不合格的，存在重大事故隐患的；
9、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》
其他条款：
校验科室
意 见

签字： 年 月 日
主管领导
意 见

签字： 年 月 日
局长核批

签字： 年 月 日
备注

表9 核准校验事项
执业许可证登记号（医疗机构代码）：
医疗机构类别：
名称：
地址： 邮编：
法定代理人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积： 平方米
建筑面积： 平方米
诊疗科目：

床位数：
牙椅数：
其它项目：

核准药品种类：

表10 医疗机构校验归档、公告情况
校验文号

校验日期

办理人签字： 日期：
受理人签字 ： 日期：

登记文件
证件、资料
归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日

医疗机构
校验公告
刊登情况
记 录

记录人签字： 年 月 日

备

注

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医 疗 机 构 校 验 申 请 书

申请医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）

登 记 号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)

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