一次性根治术治疗肛周脓肿158例体会.docx

一次性根治术治疗肛周脓肿158例体会 江苏省昆山市康复医院江苏昆山215300R657.1+5B1674-8999（2015）8-0374-01我院自2007年-2014来采用一次性根治术治疗肛周脓肿158例。取得了良好疗效，现报告如下：1临床资料本组病例共158例，男102例，女56例，年龄1772岁，其中以1850岁居多，病程210天。其中骨盆直肠间隙脓肿8例，坐骨直肠脓肿20例，直肠后间隙脓肿38例，括约肌间脓肿15例，肛管后间隙脓肿8例，肛管前间隙脓肿4例，直肠粘膜下脓肿8例，肛周皮下脓肿57例。2治疗方法本组病例全部手术治疗。麻醉大部分予腰麻或硬膜外麻醉，极少数予局部浸润麻醉。患者一般取侧卧位，患侧在下面。根据不同类型的肛周脓肿，手术方式各不相同：2.1切开+切除内口+引流术较多用于单个间隙脓肿，并且内口位于直肠相对应的肛窦周围部位。如肛周皮下脓肿，单一坐骨直肠脓肿、低位直肠粘膜下脓肿等。麻醉后予患侧卧位，常规消毒铺巾。从脓肿波动明显处行放射状切口直至脓腔，切口宜达脓腔直径大小，予刀柄或术者示指将脓腔膈分离相通，放出脓液。查找明确内口位置及大小，用探针或蚊式血管钳经脓腔从内口处穿出。将内口与脓腔切口之间所形成“瘘管”及以下至肛门间组织完全切开。将内口周围感染的不健康组织以及脓腔内坏死组织清理彻底，放松肛门状态下修剪切缘，使引流通畅。用稀释碘伏水反复冲洗脓腔，予纱布条填塞脓腔及切口，置入外卷纱布之排气管填塞肛管内，包扎。2.2切开引流+挂线术适用于高位脓肿如括约肌间脓肿、直肠后深间隙脓肿等。一般予腰麻，麻醉后予患侧卧位，常规消毒铺巾。从脓肿波动明显处行放射状切口直至脓腔，探查脓腔，放出脓液。查找明确内口位置及大小，明确该类脓肿位于肛管直肠括约肌环上方或肌间，不能行内口与脓腔切口之间所形成“瘘管”下组织全部切开引流。予用探针或小血管钳经脓腔从内口处穿出。切开“瘘管”内口与脓腔之间的皮肤、皮下组织。避免切断重要括约肌如耻骨直肠肌、尾骨直肠肌，将内口周围感染的不健康组织以及脓腔内坏死组织清理彻底，再用血管钳夹住橡皮筋穿过“瘘管”处，结扎橡皮筋避免脱落。放松肛门状态下修剪切缘，使引流通畅。用稀释碘伏水反复冲洗脓腔，予纱布条填塞脓腔及切口，置入外卷纱布之排气管填塞肛管内，包扎。术后可先予橡皮筋“虚挂”约5-7天，待“瘘管”处新生肉芽出现后逐步收紧橡皮筋至脱落。2.3多切口+多切口贯通引流术+挂线术多用于多个间隙脓肿如直肠后间隙脓肿合并单侧或者双侧肛周皮下脓肿、坐骨直肠脓肿，或直肠后间隙脓肿合并骨盆直肠间隙脓肿等。该类脓肿较深，均予腰麻麻醉，患侧卧位下在脓肿波动最明显处作一放射状切口，切开皮肤及皮下组织，直至脓腔，以术者示指或血管钳分离脓腔隔，放出脓液，清除坏死组织。根据脓腔大小、位置、深度及距离，在距肛缘2cm以外另做切口，各切口之间的皮肤组织桥宽度最好超过4cm，切口长度约等于脓腔直径，使切口之间在皮肤组织桥下相通，形成口对口引流，并明确脓腔与内外括约肌和肛管直肠环的关系及内口位置。低位脓肿切开内口与脓腔之间的皮肤、皮下组织，充分引流。高位脓肿予清理脓腔，将内口周围感染的不健康组织以及脓腔内坏死组织清理彻底，避免切断重要括约肌如耻骨直肠肌、尾骨直肠肌，再用血管钳夹住橡皮筋穿过处，结扎橡皮筋避免脱落。术后可先予橡皮筋“虚挂”约5-7天，待“瘘管”处新生肉芽出现后逐步收紧橡皮筋至脱落。3术后换药术后每次便后及睡前均予温热开水坐浴，可加洁尔阴或康复新液等洗液浸泡坐浴。换药时要生理盐水清理脓腔，清除脓性液及坏死组织，脓腔内填上无菌纱布或浸泡康复新液之纱布，脓腔内填塞的引流纱布条一定要置于内口上方以利充分引流。对于多切口引流患者，口对口引流切口予纱布条填塞换药至切口通道内组织肉芽生长较新鲜时，将纱条置入两侧切口内即可，其深度以塞入后不退出切口为宜，使切口通道内组织生长闭合而切口处切口开放，避免切口皮肤愈合导致切口变小而影响深处引流。对于切口挂线引流术者，换药时应将挂线通道内坏死及脓性液清理干净，促进肉芽生长，待内口及脓腔内肉芽生长较好较新鲜，过程约需要7天左右，此时可收紧挂线之橡皮筋，逐步收紧至脱落。部分挂线患者经换药后内口及脓腔肉芽生长愈合好，可经“虚挂”约7-10天后直接去除橡皮筋换药至愈合。4结果本组共158例，均予一次根治术，治愈150例，占94.94，复发及后遗肛瘘8例，占5.06，均经二次手术治愈。疗程1042d。余病例近远期随访无复发。5讨论肛周脓肿传统的手术方法是采取先行脓肿切开引流，以后再行二次根治手术。自上世纪经外科学者对肛周脓肿一次根治手术的研究和探讨，目前一次根治术已经广泛应用于临床，使患者避免了两次或多次手术的痛苦，已逐渐取代分期手术。因此在治疗肛周脓肿选择手术方法时，应尽量首选一次性根治术。肛周脓肿一次根治术的成功与否在于切开脓肿时是否处理好内口，术中将内口周围感染的不健康组织以及脓腔内坏死组织清理彻底，防止肛瘘形成。对于寻找内口，个人认为可以采用以下几种方法：（1）术前肛门指检+术中检查确认：术前指检可及内口一般位于相对应之肛窦处，可触及肛窦处组织较硬或及明显凹陷波动感，常有压痛明显。(2)术中肛镜结合脓腔内探条检查。一般使用肛镜可见感染肛窦多为内口。肛窦感染可表现为较红肿，部分挤压可有脓性液流出，部分可予探针探入脓腔内。提示该肛窦即为内口，同时可根据脓腔内探查明确内口。也有少部分患者内口位置位于齿线上方肠壁，这些患者内口寻找则多需要从脓腔内予探条明确，一般多为脓腔与直肠间最薄处组织，部分患者可及仅有粘膜相隔。对于从肛周脓肿脓腔内予探针检查了解脓肿的大小及内口位置时，使用探针检查时注意动作要轻柔，避免暴力造成假性内口及损伤，从而遗留真正内口，加重病情或导致手术失败需二次手术。(3)染色检查：在脓肿欲行皮肤切口处，作一放射状小切口，放出脓液。再在肛管内置入透明肛镜，从小切口处向脓腔内注入适量稀释亚甲兰液使脓腔壁和内口染色如脓腔与内口与肛管直肠内相通，可见染色液从内口处流出，明确内口。(4)脓肿期的内口寻找可根据Goodsall规律：在肛门中间划一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中线处；若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。术后换药引流亦较重要，尤其是“虚挂”线患者。对收紧橡皮筋的时机，个人认为收紧皮筋时间为术后7天左右。术后患者经七天左右换药引流后切口创面内已经无坏死组织，无脓性渗液，且肉芽开始生长。此时收紧橡皮筋，内口处愈合较好。松紧度以10d左右自然脱落为宜。过紧术后疼痛明显，过松则起不到切割作用且须2次紧线增加患者的痛苦。部分肉芽生长较好的患者，可予直接去除橡皮筋，经换药后愈合。参考文献：1殷红梅、沙静涛，一次根治术治疗肛周脓肿172例现代预防医学2007年第34卷第2期（385-386） -全文完-