医疗质量管理与持续改进记录表内科.doc
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1、医疗质量管理与连续改善登记表科室: 内一科年度: 2023年医疗质量连续改善登记表填写规定1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。2、本医疗质量连续改善登记表由科主任负责,质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量连续改善计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、平常科室医疗质量连续改善登记表规定每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。7、每年终对本年度科室
2、医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:组长:陈文添主任成员;陈文威副主任质控员: 陈文威副主任(兼)科室医疗质量管理小组职责:科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一负责人。具体职责分工:陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2023年度科室质量控制计划一、需要改善的内容(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的贯彻:首诊负责制度、三级医师查
3、房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情批准谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改善的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。(二)病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领略,住院病历质量检查评分表讲解和学习;2.病历书写中的及时性和完整性,笔迹的清楚性;3.体检的全面性和准确性;4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;5.平常病
4、程记录的及时性和完整性(涉及上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);6.治疗知情批准记录的规范性(涉及住院病人72小时内知情批准谈话记录,特殊检查、治疗的知情批准谈话记录,医保患者自费特殊药品和器械知情批准谈话记录等);7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反映有无报告和记录,处方涉及精神、麻醉处方的合格率等);8.归档病历是否及时上交,项目是否完整;二、改善措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量管理、
5、检查、评价、监督。2科室实行全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量。树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节涉及疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反映的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情批准记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查解决情况及时进行通报。4每月组织进行“三基”培
6、训,每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故解决办法的学习和领略,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一负责人,并拟定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次,疑难病例讨论两次。 每月医疗质量控制重点一月:医务人员职责贯彻二月:交接班制度的贯彻三月:死亡病例讨论和疑难病例讨论四月:病历书写五月:会诊制度的贯彻六月:三级查房制度贯彻七月:抗菌药物的合理使用八月:用药安全九月:输血质量十月:医疗纠纷、医疗差错、医疗事故防止十一月:危重病人抢救制度
7、执行情况十二月:医嘱制度科室平常医疗质量管理与连续改善记录检查日期2023、1、10检查人员陈文添 陈文威重要检查内容医务人员职责贯彻 医疗质量存在问题(涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等)各级医务人员能认真履行各自的岗位职责,做得不够的重要是学习新业务、新知识的积极性不够,科研能力不强。负责人:主任、各级医生改善措施1、提高结识2、加强学习3、采用鼓励、扶持的措施,如奖金的倾斜,贯彻科研经费等。效果评价有所改善质控员签字陈文威 2023年1月22日 科主任签字陈文添 2023年1月22日 科室平常医疗质量与连续改善记录检查日期2023、2、09检查人员陈文添 陈文威重要检查内容交接
8、班制度的贯彻医疗质量存在问题(涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等)1、医生对危重病人有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够具体。3、医生交接班记录不够具体。负责人:陈文添 陈文威改善措施1、加强学习,提高结识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改善质控员签字陈文威 2023年2月09日 科主任签字陈文添 2023年2月09日科室平常医疗质量与连续改善记录检查日期2023、3、15检查人员徐国莉、马骏重要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题(涉及患者姓名、住院号、存在问题、相关负责人等)1、参与人员不太齐全。2
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