湖南沪昆高速特重大交通事故调查报告.doc
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1、湖南沪昆高速“7.19”特重大交通事故调查报告2023年7月19日2时57分,湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处,一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘A3ZT46轻型货车,与前方停车排队等候的车牌号为闽BY2508大型普通客车(以下简称大客车)发生追尾碰撞,轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧,致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁,导致54人死亡、6人受伤(其中4人因伤势过重医治无效死亡),直接经济损失5300余万元。事故发生后,党中央、国务院领导同志高度重视,马凯副总理和杨晶、郭声琨、王勇国务委员等领导同志先后作出重要批示,规定做好事故救援和蔼后工作,尽力减少人员伤亡,尽快查明
2、事故因素,依法依规严厉追责,要汲取事故教训,采用有力措施,进一步加强道路交通安全和危化品运送安全监管,全面排查整治安全隐患,严防重特大事故发生。遵照党中央、国务院领导同志的重要批示规定,依据安全生产法和生产安全事故报告和调查解决条例(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2023年7月21日,国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运送部、全国总工会、湖南省人民政府有关负责同志等参与的国务院沪昆高速湖南邵阳段“7.19”特别重大道路交通危化品爆燃事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参与,并聘请了公安、交通、消防、车辆、质检、化工
3、、塑料加工等方面的专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、研究实验、专家论证、综合分析等,查明了事故发生的通过、因素、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关负责人和责任单位的解决建议,并针对事故因素及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)事故车辆和驾驶人情况。1.湘A3ZT46轻型货车及其驾驶人。(1)车辆情况。肇事车辆湘A3ZT46轻型货车厂牌型号为福田牌BJ5043V9CEA-C型,道路机动车车辆产品及其生产公司公告中车辆类型为篷
4、式运送车。机动车整备质量2.72吨,最大设计总质量4.495吨;核定载货量1.58吨,实际装载乙醇6.52吨。机动车登记所有人为周未荣(女,1964年出生,湖南省岳阳县人),注册登记日期为2023年3月22日,登记时载明车辆类型为轻型仓栅式货车,检查有效期至2023年3月31日。2023年3月26日在长沙市芙蓉区交通运送局办理道路运送证,经营范围为普通货运,有效期至2023年4月10日,事故发生时已过期,未取得危险货品道路运送资格。该车实际使用人为周未荣的儿子,长沙大承化工有限公司法定代表人周添。该车辆在购进时仅有货车二类底盘,未随车配备货厢,后在长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂加装了右侧有一扇侧开
5、门的货厢,同时将后轴钢板弹簧厚度从11毫米增长到13毫米,在货厢前部设立有一个容积1.06 立方米的夹层水槽,在货厢左侧下部前、后各安装一个方形箱体并在箱体内加装了卸料泵和阀门,前方形箱体的阀门与夹层水槽连接;在货厢下部加装了与夹层水槽及方形箱体内的阀门连接的铁管,后方形箱体的阀门通过铁管与夹层水槽连通。为运送乙醇,周添在长沙市芙蓉区振兴塑料厂定制了一个长宽高分别约为3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐体,用方钢框架将罐体加固置于货厢内。车辆前脸及货厢左右两侧、后部均喷涂有“洞庭渔业”的字样。(2)驾驶人情况。刘斌,湘A3ZT46轻型货车驾驶人(在事故中死亡),男,1986年
6、出生,湖南省涟源市人。2023年5月13日在湖南省娄底市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证,准驾车型B2,有效期至2023年5月13日。2023年5月28日在娄底市道路运送管理处取得道路运送从业资格证,从业资格类别为普通货品运送,有效期限至2023年5月27日。未取得道路危险货品运送从业资格证。2.闽BY2508大客车及其驾驶人。(1)车辆情况。闽BY2508大客车厂牌型号为宇通牌ZK6127H型,核载53人,事发时实载56人(其中儿童3名、幼儿1名)。机动车登记所有人为福建莆田汽车运送股份有限公司城厢分公司(以下简称城厢分公司),注册登记日期为2023年10月21日,检查有效期至2023
7、年10月31日。2023年10月22日在福建省莆田市交通运送局办理道路运送证,有效期至2023年12月31日,经营范围为省际班车客运、省际(旅游)包车客运,经营线路为福建莆田涵江汽车总站至四川宜来宾运站,沿途无停靠站点。城厢分公司根据福建莆田汽车运送股份有限公司(以下简称莆田公司)授权将该车及福建莆田至四川宜宾线路承包给余让雄,承包期限自2023年10月28日至2023年10月31日。(2)驾驶人情况。贾安奎(在事故中受伤,后因伤势过重于8月11日医治无效死亡),男,1976年出生,福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证,准驾车型A1A2,有效
8、期至2023年4月30日。2023年5月4日在宜宾市公路运送管理处取得道路运送从业资格证,有效期至2023年5月3日。彭骏昌(在事故中死亡),男,1963年出生,四川省自贡市人。1988年10月13日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证,准驾车型A1A2,有效期至2023年10月13日。2023年4月22日在四川省自贡市交通运送管理处取得道路运送从业资格证,有效期至2023年4月22日。按照四川省交通运送厅道路运送管理局关于道路运送从业人员从业资格证有效期延期的告知(川运驾便20237号),由于从业资格证编码规则的调整,为不影响道路运送从业人员的正常从业活动,将原从业资格证有效
9、期延长180天,贾安奎、彭骏昌从业资格有效期分别延长至2023年11月3日和2023年10月22日。(二)事故单位情况。长沙大承化工有限公司。该公司成立于2023年8月3日,法定代表人周添,注册资本人民币20万元,具有乙醇等危险化学品的经营许可资格,有效期至2023年12月1日,经营方式为批发(无自有储存和运送)。公司共有员工15名,其中安全管理人员1名。该公司自2023年3月份开始一直使用湘A3ZT46轻型货车运送乙醇。莆田公司。该公司成立于2023年,注册资本人民币8000万元,总资产5.05亿元,具有从事道路旅客运送的运营资质,公司下设城厢分公司等21个二级单位。闽BY2508大客车从属
10、于城厢分公司,城厢分公司不具有独立法人资格,由莆田公司授权独立经营,公司现有客运车辆71台、客运线路26条。(三)相关涉事单位情况。1.长沙市新鸿胜化工原料有限公司。该公司成立于2023年4月23日,法定代表人李齐平,实际控制人戴飞鸿,注册资本人民币500万元,具有乙醇等危险化学品的经营许可资格,有效期至2023年10月23日,经营方式为储存经营。公司共有员工50名,其中安全管理人员6名。该公司无自有储存场合,自2023年4月起租赁长沙市液化石油气发展有限公司的场地及储存设施,储存乙醇、甲醇、酮类等物料。本次事故中轻型货车所运乙醇系长沙大承化工有限公司从该公司购买并充装。2.北汽福田汽车股份有
11、限公司诸城奥铃汽车厂。该厂成立于2023年10月20日,是北汽福田汽车股份有限公司直属的商用车制造工厂,经营范围涉及制造、销售轻型汽车、低速货车、农用机械、拖拉机及配件、模具、冲压件、机械电器设备及进出口业务等。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系在该厂生产。3.长沙市胜风汽车销售有限公司。该公司成立于2023年9月7日,法定代表人刘幸福,注册资本人民币100万元。经营范围涉及汽车(不含小轿车)、农用车、机械设备及配件的销售,代办机动车上牌,不涉及货车二类底盘的销售。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系该公司出售。4.长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂。该厂系民营公司,
12、经营者为彭吉安,经营范围涉及货柜加工、销售及维修服务。该厂未列入道路机动车辆生产公司及产品公告,不得从事汽车生产及改装。本领故中肇事的轻型货车在该厂进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。5.长沙市芙蓉区振兴塑料厂。该厂是一家无照经营的私营塑料罐体加工厂,经营者为唐谷云,肇事的轻型货车所用的聚丙烯材质方形罐体系在该厂制作。6.长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司。该公司原名为望城县机动车辆检测站,2023年2月7日变更为长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司,法定代表人为喻英军,注册资本人民币150万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检查机构检查资格许可证,检查产品/类别为机
13、动车安全技术检查(四轮及四轮以上)。2023年3月18日肇事轻型货车在该公司进行了注册登记检查,整车检查结论为“合格(建议维护)”。7.湖南长沙汽车检测站有限公司。该公司成立于1994年3月26日,法定代表人为龚乐群,注册资本人民币50万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检查机构检查资格许可证,检查产品/类别为机动车安全技术检查(四轮及四轮以上)、机动车安全技术等级评估(四轮及四轮以上)。2023年3月10日肇事轻型货车在该公司进行了在用机动车检查,整车检查结论为“合格(建议维护)”。(四)事故道路情况。事故发生路段位于湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米
14、处,东西走向,双向四车道,水泥混凝土路面,小客车限速120 公里小时,其他车辆限速100公里小时。事故发生地点在由东向西车道,第一、第二行车道宽均为3.7米,应急车道宽2.9米,道路线形为左向转弯,弯道半径2023米,超高值2%,自东向西下坡坡度0.5%。事发地点7月19日凌晨1时至4时为晴天,能见度20-10.5千米,温度24.9-24.0摄氏度,空气湿度90%-95%。凌晨3时风速为2.5米/秒,风向为东北风。二、事故发生通过和应急处置情况(一)事故发生前路段状况。7月19日1时12分(本次事故发生前1小时45分钟),在沪昆高速公路1312公里450米处,一辆自西向东行驶的空油罐车冲过中央
15、隔离护栏,与自东向西行驶的一辆大型客车和一辆小型客车发生刮碰并起火,导致1人死亡,双向交通中断,出现车辆排队。湖南省高速公路交警在自东往西方向距事故点300米以外,实行临时交通管制,严禁车辆进入事故现场路段,并安排一辆警车在自东往西方向距离车流尾端500米外向来车方向,随滞留车辆的延长,适时移动警车,通过闪警灯、鸣警笛、喊话方式示警。至本次事故发生时,自东向西方向车道内排队车辆约400辆,排队长度约3.1公里。(二)事故发生通过。7月18日6时45分,由贾安奎、彭骏昌驾驶的闽BY2508大客车载1名乘客从福建省长乐市营前镇出发(未按规定到莆田涵江汽车总站进行安全例检和办理报班手续),车辆未按核
16、准路线行驶,行经沈海高速、厦蓉高速,沿途在福建、江西境内上下客9次。22时26分,沿炎睦高速进入湖南省境内,此时车上共有乘客54人,后再无人员上下车。19日2时57分,贾安奎驾驶大客车到达沪昆高速公路1309公里33米处时,因前方临时交通管制停于第一车道排队等候。7月18日17时,刘斌驾驶湘A3ZT46轻型货车在位于湖南省长沙县的长沙新鸿胜化工原料有限公司土桥仓库充装6.52吨乙醇,运往武冈县湖南湛大泰康药业有限公司,行经长沙绕城高速公路、长潭西高速公路,22时45分进入沪昆高速公路。7月19日2时57分,湘A3ZT46轻型货车沿沪昆高速公路由东向西行驶至1309公里33米路段时,以每小时85
17、公里的速度与前方排队等候通行的闽BY2508大客车发生追尾碰撞,致轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏燃烧,引燃轻型货车、大客车及前方快车道上排队的车牌号为粤F08030小型越野车、右侧行车道上排队的车牌号为浙A98206重型厢式货车和赣E38950/赣E4537挂铰接列车,导致大客车52人死亡、4人受伤,轻型货车2人死亡,重型厢式货车和小型越野车各1人受伤,5辆车被烧毁以及公路设施受损。(三)应急处置情况。事故发生后,湖南省高速公路交警、邵阳市消防官兵迅速赶到事故现场进行处置。接报后,湖南省人民政府重要负责同志和有关负责同志赶赴现场,成立了事故救援处置工作组,指导救援和蔼后处置工作。湖南省、邵阳市
18、、隆回县公安、消防、交通、安监、卫生等部门人员迅速赶赴现场全力开展应急处置工作。由国家安全监管总局、公安部、交通运送部有关负责同志组成的工作组,于事发当天赶到事故现场,指导协调地方政府做好事故处置和蔼后工作。7月19日凌晨5时30分,现场大火被扑灭;7时30分,现场救援工作基本结束;上午8时,车辆借道对向车道恢复通行;7月20日凌晨5时,事故现场清理完毕,道路恢复正常通行。接到事故情况后,福建省、四川省人民政府有关负责同志带领有关部门和相关地方政府负责同志赶赴现场,协助做好事故善后和赔付工作。福建省莆田市积极协调保险公司垫付补偿费用,保证了补偿金及时到位。湖南省、邵阳市、隆回县人民政府和卫生部
19、门调集多名专家,全力救治受伤人员;邵阳市、隆回县人民政府及有关部门全力做好死伤人员家属的接待和安抚工作,及时与所有遇难者家属签订了补偿协议,贯彻补偿事宜。事故善后工作平稳有序。(四)伤亡人员核查情况。事故发生后,在国务院事故调查组的督促指导下,湖南省公安厅组织开展遇难人数和身份核定工作,通过现场勘查、DNA比对、外围调查、遇难者亲属排查、技术侦查等方法反复核查比对,于7月26日拟定在事故现场有54人遇难,并对遇难者身份所有予以确认。6名受伤人员中,有4人因伤势过重医治无效分别于7月26日、8月3日、8月11日、9月3日死亡。三、事故因素和性质(一)直接因素。这起事故是由于湘A3ZT46轻型货车
20、追尾闽BY2508大客车致使轻型货车所运载乙醇泄漏燃烧所致。车辆追尾碰撞的因素:刘斌驾驶严重超载的轻型货车,未按操作规范安全驾驶,忽视交警的现场示警,未注意观测和及时发现停在前方排队等候的大客车,未采用制动措施,致使轻型货车以每小时85公里的速度撞上大客车,其违法行为是导致车辆追尾碰撞的重要因素。贾安奎驾驶大客车未按交通标志指示在规定车道通行,遇前方车辆停车排队等候时,作为本车道最末车辆未按规定启动危险报警闪光灯,其违法行为是导致车辆追尾碰撞的次要因素。起火燃烧和导致大量人员伤亡的因素:轻型货车高速撞上前方停车排队等候的大客车尾部,车厢内装载乙醇的聚丙烯材质罐体受到剧烈冲击,导致焊缝大面积开裂
21、,乙醇瞬间大量泄漏并迅速向大客车底部和周边弥漫,轻型货车车头右前部由于碰撞变形导致电线短路产生火花,引燃泄漏的乙醇,火焰迅速沿地面向大客车底部和周边蔓延将大客车包围。经调查和现场勘验,事故路段由东向西下坡坡度0.5%,事发时段风速2.5米/秒,风向为东北风,经专家计算,火焰从轻型货车车头处蔓延至大客车车头,将大客车包围所需时间局限性7秒钟,最终仅有6人从大客车内逃出,其中2人下车后被大火烧死,4人被严重烧伤(烧伤面积均在90%以上),轻型货车上2人死亡,小型越野车和重型厢式货车各1人受伤。(二)间接因素。1.长沙大承化工有限公司、长沙市新鸿胜化工原料有限公司违法运送和充装乙醇。长沙大承化工有限
22、公司违反危险化学品安全管理条例规定,从2023年3月份以来一直使用非法改装的无危险货品道路运送许可证的肇事轻型货车运送乙醇。长沙市新鸿胜化工原料有限公司违反危险化学品安全管理条例规定,安全管理制度不贯彻,未查验承运危险货品的车辆及驾驶员和押运员的资质,多次为肇事轻型货车充装乙醇。2. 莆田公司安全生产主体责任贯彻不到位。莆田公司对承包经营车辆管理不严格,对事故大客车在实际运营中存在的站外发车、不按规定路线行驶、凌晨2时至5时未停车休息等多种违规行为未能及时发现和制止。开展道路运送车辆动态监控工作不到位,未能运用车辆动态监控系统对车辆进行有效管理。3.长沙市胜风汽车销售有限公司和北汽福田汽车股份
23、有限公司诸城奥铃汽车厂违规出售汽车二类底盘和出具车辆合格证。长沙市胜风汽车销售有限公司不具有二类底盘销售资格,超范围经营出售车辆二类底盘,并违规提供整车合格证。北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂向经销商提供货车二类底盘后,在对整车状态未确认的情况下违规出具整车合格证。4.长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂、振兴塑料厂非法从事车辆改装和罐体加装。长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂无汽车改装资质,违规为本领故中肇事的轻型货车进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。长沙市芙蓉区振兴塑料厂明知周添故意使用塑料罐体运送乙醇的情况下,为轻型货车制作和加装了聚丙烯材质的方形罐体。5. 长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司和湖
24、南长沙汽车检测站有限公司对机动车安全技术性能检查工作不规范、管理不严格。长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司对肇事轻型货车进行机动车注册登记前的安全技术性能检查中,外观查验员无检查资格;未保存“机动车安全技术检查记录单(人工检查部分)”;检查报告中底盘动态检查、车辆底盘检查无检查员签字、无送检人签字;检查报告中车辆的转向轴悬架形式标为“独立悬架”,与车辆实际特性不符。湖南长沙汽车检测站有限公司为肇事的轻型货车进行机动车年度检查前的安全技术性能检查中,未发现和督促纠正整车质量5.873吨大于最大设计总质量4.495吨的问题;检查报告上的批准人不具有授权签字人资格且无“送检人签字”。6. 湖南省交通
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