员工职业健康检查表.doc

员工基本信息粘贴处

中国石油天然气股份有限公司

职业健康检查表

基层单位盖章：

中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

姓 名

工作单位

单位电话

工 号

体检编号

身份证号

填表日期

贴照片处

类 别：上岗前体检 （ ）
在岗期间体检（ √ ）
离岗时体检 （ ）
急性危害体检（ ）

中国石油天然气股份有限公司

职业健康检查表

中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

单位： 车间： 工种： 体检时间： 年 月 日
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日婚姻状况：已婚 未婚
参加工作年月： 年 月；总工龄： 年 现岗位工龄： 年；体检日期：
配偶姓名： 工作单位： 工种： 接触危害因素：
烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟， 支/天，共 年，已戒 年
①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒， 两/天，共 年，已戒 年
联系电话： 上次体检时间； 年 月；所在车间

受检人签名：

年 月 日

一、职业史：
开始日期
终止日期
工作单位
车间
工种
（岗位）
接触职业危害名称
时间分级
（h/d）
现场危害浓度或强度

注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。
防护措施：
二、家族病史：（注明与本人关系）

三、既往病史：
疾病名称
诊断日期
治疗效果（治愈、好转、未愈、无效）

四、急慢性职业病史
急慢性职业病名称
诊断机构名称
诊断日期
治疗效果（治愈、好转、未愈、无效）

五、月经史：（初潮 停经年龄 ）
正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）
　　　　　推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）
六、生育史：足月分娩 次，早产 次，自然流产 次，死产 次，异常胎儿 次
七、其他：
八、症状：
症状（按系统填写）
发病时间
持续性（年）
间断性（年）
程度（＋、＋＋、＋＋＋）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医师（签章）：
九、体征
１、一般状况：　　　　　　　脉率： 次/分 血压： 　 KP或 　 mmhg
体重： 　 Kg　体温：　　　　℃
2、五官
视力：裸眼视力Ｌ　　　Ｒ　　　矫正视力Ｌ　　　Ｒ　　　色觉：　　　　晶体：　　　
眼底： 　　　　　　　　　　　　 眼睑： 结膜： 角膜：
耳：外耳　　　　　　　　左耳听力（纯音）　　　　　　　右耳听力（纯音）　　　　　
鼻： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
咽喉： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
其它： 　　
体检医生（签章）：

３、内科
（1）心脏： （2）肺脏：
（3）肝脏： （4）脾脏：
（5）肾脏：
（7）其它：
体检医生（签章）：
４、外科
（1）甲状腺： （2）四肢：
（3）浅表淋巴结：颈 腋下 腹股沟
（4）胸部（乳房）： （5）颈部：
（6）腹部： （7）脊柱：
（8）其它：
体检医生（签章）：
５、皮肤科：
（1）皮炎： （2）座疮： （3）溃疡：　　　　（4）色素沉着：　　　
（5）紫癜： （6）干燥： （7）皲裂： （８）皮屑：　　　　　
（９）毛发： （10）指甲变形： （11）角化指甲：
（9）其它：
体检医生（签章）：
６、神经系统
感觉异常：痛觉　　 　触觉　 　　嗅觉　 　　温觉　 　　 皮肤划纹症：　 　 　　
冷水试验： 三颤：眼颤 舌颤 指颤
共济运动：指鼻试验 闭目难立 家邹微循环：
白指： 病理反射：
（1）肱二头肌： （2）肱三头肌：
（3）膝反射： （4）握力：
（5）肌张力： （6）腱反射：
（7）末梢感觉检查：
（9）其它：
体检医生（签章）：
十、化验及其它检查
1、血：血细胞： ×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %
淋巴： %；红细胞 ×1012/L；血红蛋白 g/L；血小板 ×109/L
其它：

体检医生（签章）：
2、尿：尿蛋白（PRO） 尿糖（GLU） 红细胞（RBC）
白细胞（WBC） 其它：

体检医生（签章）：
3、血生化：尿素氮（BUN） mmol/L；糖（GLU） mmol/L；
甘油三酯（TB） mmol/L；总蛋白（TP） g/L；白蛋白（ALB） g/L；
4、肝功能：谷丙转氨酶（ALT） U/L；乙肝表面抗原（HBsAg） 乙肝二对半
其他

体检医生（签章）：
5、放射检查：

体检医生（签章）：
6、心电图检查：

体检医生（签章）：
7、B超检查：

体检医生（签章）：
8、心脏彩超：

体检医生（签章）：
9、脑电图检查：

体检医生（签章）：
10、肺功能检测
（1）FVC ： （2）FEVI ： （3） FEVI/FVC：

体检医生（签章）：
11、胸部x射线射片：

体检医生（签章）：
12、经颅多普勒：

体检医生（签章）：
十一、女性体检增加项目
1、乳腺扫描

体检医生（签章）：
2、妇 检

体检医生（签章）：
十二、体检异常结果
1、
2、
3、
4、
5、
十三、体检结论及处理意见
体检结论：正常（ ）；观察对象（ ）；职业禁忌（ ）；可疑职业病（ ）；职业病（ ）
处理意见：1、复查（ ）； 2、动态观察（门诊观察）：（ ）； 3住院观察治疗：（ ）
4、转诊（院）治疗：（ ）； 5、调离或脱离岗位：（ ） 6、其他：（ ）
1、
2、
3、
4、
5、

主检医师（签章）：
年 月 日
十四、化验及其它检查报告粘贴处
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