应急预案29种专业资料.doc
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1、血液透析常见并发症解决流程血液透析技术是一种专业性较强,风险性较大的医疗护理行为.在透析过程中经常出现一些偶尔的、突发的变化,为应付某种意外情况的发生,而事先制定出针对性的措施,可有效的将透析风险化解到最小,从而保证患者安全,提高医疗护理质量。 一、透析中发生低血压的应急预案 是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压减少10mmHg 以上,并有低血压症状。其解决程序如下。 1、紧急解决:对有症状的透析中低血压应立即采用措施解决。 (1) 采用头低位。 (2) 停止超滤。 (3) 补充生理盐水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 (4) 上述解决后,如血压好转,则逐步恢复超滤,期间
2、仍应密切监测血压变化;如血压无好转,应再次予以补充生理盐水等扩容治疗,减慢血流速度,并立即寻找因素,对可纠正诱因进行干预。如上述解决后血压仍快速减少,则需应用升压药物治疗,并停止血透,必要时可以转换治疗模式,如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤,然后再透析,称为序贯超滤透析;如先行透析,然后再行单纯超滤,称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压因素,为紧急解决及以后防止提供依据。常见因素有: (1) 容量相关性因素:涉及超滤速度过快(0.35mlKg-1min-1)、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓
3、度偏低等。 (2) 血管收缩功能障碍:涉及透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者)及采用醋酸盐透析者。 (3) 心脏因素:如心脏舒张功能障碍、心律失常(如房颤)、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 (4) 其它少见因素:如出血、溶血、空气栓塞、透析器反映、脓毒血症等。 3、防止 (1)应用带超滤控制系统的血透机。 (2)对于容量相关因素导致的透析低血压患者,应限制透析间期钠盐和水的摄入量,控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每次透析时间(如每次透析延长3min)等。 (3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压
4、药物的剂量和给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析。 (4)心脏因素导致的应积极治疗原发病及也许的诱因。 (5)有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测,避免超滤速度过快。 (6)如透析中低血压反复出现,而上述方法无效,可考虑改变透析方式,如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过,或改为腹膜透析。 二、透析器反映的应急预案 既往又名“初次使用综合征”,但也见于透析器复用患者。临床分为两类:A 型反映(过敏反映型)和B 型反映。其防治程序分别如下。 1、A 型透析器反映重要发病机制为快速的变态反映,
5、常于透析开始后5min 内发生,少数迟至透析开始后30min。发病率不到5 次/10000 透析例次。依据反映轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻,甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A 型透析器反映,应立即采用解决措施,并寻找因素,采用防止措施,避免以后再次发生。 (1) 紧急解决 1) 立即停止透析,夹闭血路管,丢弃管路和透析器中血液。 2) 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。 3) 如出现呼吸循环障碍,立即予心脏呼吸支持治疗。 (2) 明确病因重要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反映所致,也许的致病因素涉及透析膜材料、管路和透析器的消毒剂(
6、如环氧乙烷)、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。此外,有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶克制剂(ACEI)应用者,也易出现A 型反映。 (3) 防止措施依据也许的诱因,采用相应措施。 1) 透析前充足冲洗透析器和管路。 2) 选用蒸汽或射线消毒透析器和管路。 3) 进行透析器复用。 4) 对于高危人群可于透前应用抗组胺药物,并停用ACEI。 2、B 型反映常于透析开始后2060min 出现,发病率为35 次/100透析例次。其发作限度常较轻,多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。 (1) 明确病因透析中出现胸痛和背痛,一方面应排除心脏等器质性疾病,如心绞痛、心包炎等。如排除
7、后考虑B 型透析器反映,则应寻找也许的诱因。B 型反映多认为是补体激活所致,与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。 (2) 解决B 型透析器反映多较轻,予鼻导管吸氧及对症解决即可,常不需终止透析。 (3) 防止采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可防止部分B 型透析器反映。透析器反映(表1)A 型透析器反映 B 型透析器反映发生率 较低,5 次/10000 透析例次 35 次/100 透析例次发生时间 多于透析开始后5min 内,部分迟至30min 透析开始30-60min症状 限度较重,表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、 轻微,表现喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、 胸痛和背痛甚
8、至死亡因素 环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析 因素不清,可液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI 等 能与补体激活有关解决 ? 立即终止透析 ? 排除其它引? 夹闭血路管,丢弃管路和透析器中血液 ? 予对症及支持治疗? 严重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗 ? 吸氧? 需要时予心肺支持治疗 ? 如情况好转则继续透析预后 与因素有关,重者死亡 常于3060min 后缓解防止 ? 避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路 ? 换用合成膜透析器(生物相容性好的透析器)? 透析前充足冲洗透析器和管路 ? 复用透析器也许有一定防止作用? 停用ACEI 药物? 换用其它类型透析器? 采用无肝素透析等
9、 三、失衡综合症的应急预案是指发生于透析中或透析后初期,以脑电图异常及全身和神经系统症状为特性的一组病症,轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动,重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。 1、病因发病机制是由于血液透析快速清除溶质,导致患者血液溶质浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液和脑组织液渗透压差增大,水向脑组织转移,从而引起颅内压增高、颅内pH 改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中,但多见于初次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情况。 2、治疗 (1) 轻者仅需减慢血流速度,以减少溶质清除,减轻血浆渗透压和pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖,并
10、予相应对症解决。如经上述解决仍无缓解,则提前终止透析。 (2) 重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析,并作出鉴别诊断,排除脑血管意外,同时予输注甘露醇。之后根据治疗反映予其它相应解决。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。3、防止针对高危人群采用防止措施,是避免发生透析失衡综合症的关键。(1) 初次透析患者:避免短时间内快速清除大量溶质。初次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内。建议采用低效透析方法,涉及减慢血流速度、缩短每次透析时间(每次透析时间控制在23 小时内)、应用面积小的透析器等。(2) 维持性透析患者:采用钠浓度曲线透析液序贯透析可减少失衡综合征的发生率。
11、规律和充足透析,增长透析频率、缩短每次透析时间等对防止有益。四、空气栓塞的应急预案临床表现 患者忽然惊叫伴有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、气喘、发绀,严重者昏迷或死亡。一旦发现应紧急解决,立即抢救。其解决程序如下:1、紧急抢救(1)立即夹闭静脉血路管,停止血泵。(2)患者左侧卧位头低脚高,使空气积存在右心房顶端,切忌按摩心脏。给予氧气吸入。(3)心肺支持,涉及吸纯氧,采用面罩或气管插管。(4)如空气量较多,有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。2、明确病因与任何也许导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关,如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等,另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。3、防止空气栓塞
12、一旦发生,死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作,避免发生空气栓塞。(1)上机前严格检查管路和透析器有无破损。(2)做好内瘘针或深静脉插管的固定,透析管路之间、管路与透析器之间的连接。(3)透析过程中密切观测内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。(4)透析结束时不用空气回血。(5)注意透析机空气报警装置的维护。五、肌肉痉挛的应急预案多余现在每次透析的中后期。一旦出现应一方面寻找诱因,然后根据因素采用解决措施,并在以后的透析中采用措施,防止再次发作。1、寻找诱因是解决的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注减少是引起透析中肌肉痉挛最常见的因素;血电解
13、质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛,如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。2、治疗根据诱发因素酌情采用措施,可快速输注生理盐水(0.9%氯化钠溶液100ml,可酌情反复)、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液,对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。3、防止针对也许的诱发因素,采用措施。(1) 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多,每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。(2) 适当提高透析液钠浓度,采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。(3) 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。(4) 鼓励患者加强肌肉锻炼。六、恶心和呕吐的应急预案1、积极寻找因素常见因素有透析
14、低血压、透析失衡综合征、透析器反映、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常(如高钠、高钙)等。2、解决(1)对低血压导致者采用低血压的紧急解决措施。(2)在针对病因解决基础上采用对症解决,如应用止吐剂。(3)加强对患者的观测及护理,避免发生误吸事件,特别是神智欠清者。3、防止:针对诱因采用相应防止措施是避免出现恶心呕吐的关键,如采用措施避免透析中低血压发生。七、头痛的解决1、积极寻找因素:常见因素有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者,由于透析中咖啡血浓度减少,也可出现头痛表现。2、治疗(1)明确病因,针对病因进行干预。(2)如无脑血管意外等颅内器质性病变,可
15、应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。3、防止针对诱因采用适当措施是防止关键。涉及应用低钠透析,避免透析中高血压发生,规律透析等。八、胸痛和背痛的解决1、积极寻找因素常见因素是心绞痛(心肌缺血),其它因素尚有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。2、治疗在明确病因的基础上采用相应治疗。3、防止应针对胸背疼痛的因素采用相应防止措施。九、皮肤搔痒的解决是透析患者常见不适症状,有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。1、寻找也许因素尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚,与尿毒症自身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反映等变态
16、反映有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。2、治疗可采用适当的对症解决措施,涉及应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。3、防止针对也许的因素采用相应的防止手段。涉及控制患者血清钙、磷和iPTH 于适当水平,避免应用一些也许会引起瘙痒的药物,使用生物相容性好的透析器和管路,避免应用对皮肤刺激大的清洁剂,应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度,衣服尽量选用全棉制品等。肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖,并予相应对症解决。如经上述解决仍无缓解,则提前终止透析。十、心律失常的应急预案多数无症状,其诊疗程序如下:1、明确心律失常类型。2、找到并纠正诱发因素常见的诱发因素有血电解质紊乱如高钾血症或低
17、钾血症、低钙血症等,酸碱失衡如酸中毒,心脏器质性疾病等。3、合理应用抗心律失常药物及电复律对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常,需要应用抗心律失常药物,但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。4、严重者需安装起搏器对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。十一、溶血的应急预案表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找因素,并采用措施予以处置。1、明确病因(1)血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。(2)透析液相关因素如透析液钠过低,透析液温度过高,透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟
18、化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。(3)透析中错误输血。2、解决一旦发现溶血,应立即予以解决。(1)重者应终止透析,夹闭血路管,丢弃管路中血液。(2)及时纠正贫血,必要时可输新鲜全血,将Hb 提高至许可范围。(3)严密监测血钾,避免发生高钾血症。3、防止(1)透析中严密监测血路管压力,一旦压力出现异常,应仔细寻找因素,并及时解决。(2)避免采用过低钠浓度透析及高温透析。(3)严格监测透析用水和透析液,严格消毒操作,避免透析液污染。十二、发热的解决透析相关发热可出现在透析中,表现为透析开始后12 小时内出现;也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热,应一方面分析与血透透析有无关系。如由血液透析
19、引起,则应分析因素,并采用相应的防治措施。1、因素(1)多由致热源进入血液引起,如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。(2)透析时无菌操作不严,可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散,而引起发热。(3)其它少见因素如急性溶血、高温透析等也可出现发热。2、解决(1)对于出现高热患者,一方面予对症解决,涉及物理降温、口服退热药等,并适当调低透析液温度。(2)考虑细菌感染时作血培养,并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24小时内好转,如无好转应考虑是感染引起,应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。(3)考虑非感染引起者,可以应用小剂量糖皮质激素治疗。3、防止(1)在透析操作、透析管路和透析器
20、复用中应严格规范操作,避免因操作引起致热源污染。(2)有条件可使用一次性透析器和透析管路。(3)透析前应充足冲洗透析管路和透析器。(4)加强透析用水及透析液监测,避免使用受污染的透析液进行透析。十三、透析器破膜的应急预案1、紧急解决(1)一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端,丢弃体外循环中血液。(2)更换新的透析器和透析管路进行透析(3)严密监测患者生命体征、症状和体征情况,一旦出现发热、溶血等表现,应采用相应解决措施。2、寻找因素(1)透析器质量问题。(2)透析器储存不妥,如冬天储存在温度过低的环境中。(3)透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。(4)对于复用透析器,如复用解决
21、和储存不妥、复用次数过多也易发生破膜。3、防止(1)透析前应仔细检查透析器。(2)透析中严密监测跨膜压,避免出现过高跨膜压。(3)透析机漏血报警等装置应定期检测,避免发生故障。(4)透析器复用时应严格进行破膜实验。十四、透析过程中静脉肿胀的应急预案透析过程中静脉发生肿胀,可以阻断体外循环的血液回输到体内,使透析不能进行,假如时间太长可导致体外循环凝血现象。(一)发生因素:患者血管纤细、硬化或钙化、末梢循环较差、病人躁动、操作者技术欠佳等因素导致透析过程中静脉淤血、肿胀。(二)肿胀表现:患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现,透析机静脉压升高、报警(三)应急预案1、 当透析过程中静脉忽然出现肿胀、疼
22、痛,静脉压迅速升高时,立即停止血泵,将动静脉夹子夹闭,同时将动、静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针,用无菌的连接器将动、静脉管路连接后打开止血钳,开血泵血流速降至100mLmin,关闭超滤(UF),将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出,进行离体血液循环,可有效的防止血液凝固。(注意此种方法循环时间应小于10 min,因时间过长会导致部分红细胞破裂,有引起溶血的危险,应尽量避免。)2、此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺,穿刺成功后,用生理盐水20 mL快速推入,患者无疼痛感,局部无肿胀证实静脉血管通畅,关血泵连接动、静脉管路,恢复透析状态。3、在静脉肿胀部位放置冰块冷敷,避免淤血扩散。
23、(四)防止措施1、对血管条件差者应由技术纯熟的护士进行穿刺。2、透析前用热水袋保暖(特别冬天),使血管扩张,有助于穿刺。3、 对血管纤细及静脉钙化的患者,透析开始时缓慢提高血流速度,提高间期应尽量延长,使静脉逐渐扩张。十五、动静脉内瘘发生血栓的应急预案动静脉内瘘是指身体临近的浅表动静脉通过外科手术吻合起来建立的血液通道称为动静脉内瘘,是一种安全连续可时间较长的永久性血管通路。目前最常用的是腕部桡动脉与头静脉的端侧吻合。一、重要因素:患者处在高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发生低血压、内瘘侧肢体受压、着凉、瘘口过窄导致内瘘血流不良或瘘口感染等。二、血栓表现:内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块,触摸无
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