医嘱查对流程.doc
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1、医嘱核对流程核对制度是为保证患者安全防止差错事故发生的一项重要措施。对于无论直接或间接地用于患者的各种治疗、检查物品及其生活用品(如药物、敷料、器械、压缩气体以及治疗、急救和监护设备等),必须品名正规,标记清楚,具有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限,物品外观表现均符合安全规定。凡笔迹不清、不全面或标记不明确以及有疑问的,一律严禁使用。使用过程中如患者有不适反映应当立即停用,再次进行查相应用的一切物品,直到找出因素。所用物品不得丢弃,应当按规定妥善保管备查。一、手术患者核对制度(一)择期手术,在手术前的各项准备工作、患者的知情批准与手术切口标志皆已完毕后方可手术;(二)每例手术患者佩戴
2、“腕带”,其上具有有患者核对用的患者身份信息。(三)建立病房与手术室之间的交接程序,麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照核对制度的规定进行逐项交接,核对无误后双方签字确认。(四)手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作,由麻醉师主持并填写表格,无麻醉医师参与的手术由手术医师主持并填写表格。(五)实行手术安全核查前,参与手术的手术医师、麻醉医师、巡回与洗手护士等人员必须到位。(六)手术安全核对必须按照核对环节进行,核对无误后方可进行下一步操作。(七)保证手术前防止性抗生素规范地使用,在术
3、前,由病房医师下达医嘱;二、医嘱核对制度(一)解决长期医嘱或临时医嘱要记录解决时间、签全名,若有疑问必须问清后方可执行。(二)护士转抄或微机输出医嘱时,要按“三查七对”规定执行。天天由两人认真核对医嘱一次,护士长每周参与核对医嘱一次。整理医嘱后需经另一人核对,方可执行。(三)转抄或微机输出医嘱者与核对者均须署名或盖章(四)抢救患者时,下达口头医嘱后执行者须复述一遍,待医师确认后方可执行并保存用过的空安瓿核对。三、服药、注射、输液核对制度(一)服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查:备药前查、备药中查、备药后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。(二)清点药品和使用药品前要
4、仔细检查药品有无变质、针剂安瓿有无裂痕、标签及有效期。(三)摆药后必须经两人核对方可服用。(四)对易过敏的药物,给药前须询问患者有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时,要通过反复核对。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。注意药物配伍禁忌。(五)用药前,患者若提出疑义应及时核对后再给予。四、输血核对制度(一)查采血日期、血液有无血块和溶血,并查血袋有无裂缝。(二)查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符。(三)核对患者科别、床号、姓名、住院号及血型。(四)输血前需经两人再次核对无误后方可输入。(五)输血完毕应保存血袋24小时,以备必要时送检。五、饮食核对制度(一)每日核对医嘱后,以饮食
5、单为依据,核对患者床前饮食卡。核对床号、姓名及饮食种类。(二)发放饮食前核对饮食单与饮食种类是否相符。(三)护士应按医嘱对患者进行饮食指导,特别强调治疗饮食的重要性。六、手术室核对制度(一)术前准备及接患者时要核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位及手术名称。(二)核对麻醉方法、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果等。(三)核对无菌包、灭菌指示剂及各种敷料、手术器械的数目,是否齐全。(四)凡体腔或深部组织手术,要在缝合前核对各种敷料、缝针、器械的数目是否与术前相符。(五)手术中输血、用药、严格执行核对制度。手术取下的病理标本,应由洗手护士与手术者核对后,再填写病理检查单送检。七、供应
6、室核对制度(一)包装器械包时,核对物品是否齐全、配套,性能是否良好、清洁是否符合规定。(二)器械、敷料消毒完毕,核对是否注明失效期,并固定位置放置。(三)发放器械及各种无菌包时,核对名称、数量及失效期。(四)回收器械及各种无菌包时,核对名称、数量是否相符及器械的质量等。八、有关科室核对制度(一)检查科核对制度1.采用标本时,核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.收集标本时,核对科别、住院号、姓名、性别、化验单与标本联号、标本数量和质量。3.检查时,核对检查项目、化验单与标本是否相符。4.检查后,核对目的、结果。5.发报告,核对科别、病房。(二)输血科核对制度1.血型鉴定报告和
7、交叉配血实验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次,须核对床号、姓名、住院号。2.发血时,要与取血人共同核对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉实验结果、血袋号、血量是否相符。3.发血后,受血者血液标本保存24小时,以备必要时核对。(三)病理科核对制度1.收集标本时,核对科室、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本以及固定液。2.制片时,核对编号、标本种类、切片数量和临床诊断。3.诊断时,核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时,核对检查项目、科室、患者姓名、性别、年龄、住院号、结果。(四)放射线科核对制度1.检查时核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。2
8、.诊断时核对姓名、编号、临床诊断。投照及用药时核对科别、病床、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时,核对检查项目、诊断、患者姓名、科室。(五)药房核对制度1.配方前,核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄。2.配方时,核对处方的内容、药物剂量、含量、用法与处方内容是否相符。3.发药时,核对患者姓名、年龄,交待用法及注意事项。护理核对制度核对制度是保证病人安全,防止护理不良事件发生的一项重要措施。因此,护士在工作中必须具有严厉认真的态度,思想集中,严格进行“三查七对”,保证病人的安全和护理工作的正常进行。一、医嘱核对制度(一)解决长期医嘱或临时医嘱要记录解决时间、签全名,若有疑问必
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