医疗质量安全管理和持续改进实施方案.doc

医疗质量安全管理与连续改善实行方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高 医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，保证医疗质量与医疗 安全，特制定本方案，望各科室认真执行。
一、 实行依据：
1、卫生局《2023年医疗服务质量安全专项整改方案 》的告知。
2、上级医政管理部门管理文献规定
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与连续改善需要。
1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一负责人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。
2.医疗质量管理负责人组织实行医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质 量与安全指标的检查分析并督导贯彻。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，保证培训效果。
四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检查、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症解决、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与连续改善的核心制度，完善并实行各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和解决程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告解决医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患 和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
七、充足学习、应用临床途径、保证并连续改善医疗质量。
八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改善医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
九、切实加强科室的医疗服务质量，保证安全性和有效性。各科 室依据医院《医疗质量安全管理与连续改善实行方案》，结合本科室 工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与连续改善计划》，并在实行过程中不断完善。中心医疗质量安全管理与连续改善方案
1：根据患者病情变化和检查结果调整诊疗方案。 考核方法及改善措施；考核方法及改善措施；诊疗方案随病情变化和检查结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
2：加强运营病历的监控与管理，贯彻核心制度和规范 规定，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 考核方法及改善措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 考核方法及改善措施： 历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情批准书 完备。由科主任负责对本科室贯彻、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相 关人员，及时检查、评价、监督、保障运营病历质量及医疗质量，发 现问题及时整改、解决。
3：贯彻三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改善措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床 科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级 负责，逐级请示。
4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应 用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 考核方法及改善措施： 考核方法及改善措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 规范科室抗菌药物的应用，有整改告知，有贯彻及改善的措施及记录。
5: 规定，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改善措施：考核方法及改善措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情批准书 完备。由科主任负责对本科室贯彻、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运营中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、解决。
6: 考核方法及改善措施： 考核方法及改善措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房 规定，尽量能拟定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参与各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、贯彻。
7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应检查标准》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改善措施：考核方法及改善措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查贯彻方案，有整改告知，有贯彻及改善的措施及记录。
（三）门诊医疗质量安全管理与连续改善方案
检查标准 1:门诊环境 和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染防止与控制规定。完善和公示医疗服务收费价目表。完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。检查首诊负责制度，检查贯彻情况以抽查门诊病历为主。
改善措施：（1）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有贯彻。
检查标准 1:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，贯彻普通门诊 ，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
改善措施： （1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和贯彻，落 实门诊首诊负责制、提高门诊确诊率。 （2）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力。
检查标准 2:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率 100％。
改善措施：（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充足应用网络直报，做到切实执行，层层贯彻，做到疫情漏报率为零。
（4）药事质量安全管理与连续改善方案
检查标准 1：贯彻贯彻《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂 行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、 《麻 醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。考核方法与改善措施：（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药 品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的 制度；贯彻岗位操作规程。（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌 握情况考核。 （3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等重要岗位 ，规定内容规范、可操作性强。（4）每月召开质量与安全管理和连续改善工作会议，对存在的 问题及时分析、总结、讲评、改善并备案。检查标准 2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
改善措施：
（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公 约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人 服务的措施。 （2）门诊设有药物征询窗口或征询台，有药师为门诊患者提供 征询服务并记录合理用药方面的征询。 （3）加强征询药师素质，不断提高用药征询服务水平。 （4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审 核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。 （5）不断完善药品召回制度，健全规范。
检查标准 3：加强处方管理，贯彻处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
考核方法：查看制度及点评记录。
改善措施：（1）规定处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师署名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。（2）根据《处方管理办法》的规定，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５% 质量指标的完毕。
（3）根据卫生局的规定每季度抽查 100 张处方，重点评价抗菌 药物、注射剂的对的使用。
检查标准 4：加强特殊药品的管理，涉及毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。
改善措施：（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手 术室等部门对特殊药品的管理情况。（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管 理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。
检查标准 5：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
考核方法与改善措施：（1）依法执业，严禁非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。（3）对过期、变质、失效药品及时解决，药品报损率符合规定；药库中药饮片标记清楚。（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。
检查标准 6：患者、医师与护理人员对药房的服务满意。 考核方法：查看科室满意度档案。
改善措施：（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有 调查结果、有反馈、有考核整改措施。 （2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务 培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药房的服务满意度不断提高。 （4）每月召开质量管理与连续改善工作会议，对存在的问题及 时分析、总结、讲评、改善并备案。
（十七）护理质量与安全管理和连续改善方案
护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。
检查标准 1. 护理理组织 ①严格按照《护士条例》规定实行护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实行。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理 组织体系。③护理管理部门实行目的管理责任制，职责明确。④护理 管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与 协调机制。 考核方法： 查阅文献及资料，了解护理管理组织体系情况。 改善措施： 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、 岗位职责、护理常规、操作规程，制定各工作环节交接流程。同时督 促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到纯熟掌握，如核对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、 抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。检查标准 2. 护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力规定和工作标准。②对各级各类护士的 资质、各岗位的技术能力有明确规定，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，保证护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达成 0.4：1，医院护士总数至少达成卫生技术人员的 50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实行各 级各类护士的在职培训计划。 考核方法：查阅文献及资料，了解护理人力资源管理情况。 改善措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以保证等级 护理规定和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达 0.4:1, 医院护士总数至少达成卫生技术人员 50%。 制定各护理工作 岗位任务和目的，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人
员分层次培养计划，每月坚持护理讲座 1 次，坚持每月进行 1 项护理 技术操作重点辅导和考试， 促进护理人员的理论水平和工作能力不断 提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格贯彻到 位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划， 每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理 人员院内进修。 检查标准 3. 护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核 办法和连续改善方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立 可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病 历书写基本规范（试行）》书写护理文献，定期质量评价；有重点护 理环节的管理、应急预案与解决程序；护理工作流程符合医院感染控 制规定。 考核方法：查阅资料，现场抽查。 改善措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格贯彻查 对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、 坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教 育，提高风险意识，及时发现和解决一切不安全因素，保证病人就医 安全。 充足发挥护理质量管理委员会的作用， 定期进行护理质量监控， 每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作 作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽 查， 周有检查， 月有分析和总结， 及时纠正护理疏漏， 杜绝差错隐患。 护理部强化质量意识，抓好安全管理，提倡护士“慎独”精神，严格
监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合， 加强对高风险科室 ，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中 碰到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好 临床护理工作，保证临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控 制，护士长质控组按分工规定每月检查 1 次，科护士长加强日巡查和 督导检查。护理部每季实行护理工作大检查 1 次。 检查标准 4. 临床护理管理：①体现人性化服务，贯彻患者知 情批准与隐私保护， 提供心理护理服务。 ②基础护理合格率≥90%； ③ 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者 有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。 ⑤提供适宜的康复和 健康指导。 ⑥各项特殊检查护理措施到位。 ⑦密切观测患者病情变化， 根据规定对的记录。 考核方法：查阅记录，现场查看。 改善措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查 前后指导等健康教育工作， 护理人员要加强学习，掌握专科知识、 康复知识和防止保健知识。各科室要开通病人征询热线，以满足病人 的需求 。
检查标准 5. 护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管 理制度。积极报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各 类导管脱落、患者跌倒、压疮等；可以应用对护理不良事件评价的结 果，改善相应的运营机制与工作流程、工作制度。
检查方法：查阅资料。 改善措施：采用措施鼓励科室积极报告护理不良事件，加强各类 导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的贯彻，护理部加强对上报病 例的跟踪观测， 定期进行护理不良事件讨论会， 查找发生时间的因素， 制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。