神经外科护理常规.pdf
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1、.神经外科护理常规 一、神经外科一般护理常规 观察要点 1病情观察:观察病人神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化,并注意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作等情况。2体位:翻身及搬动病人时应避免动作粗暴,头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。3饮食护理:根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,以增加机体抵抗力。4安全护理:根据病情取合适卧位,保持呼吸道通畅。昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。5急救护理:急诊及病危做好急救准备,迅速建立静脉通路,备好气管切开用物、吸引装置、氧气等,以便随时进行抢救。6尿潴留、尿失禁者可留置尿管,按保
2、留导尿护理常规。7药物护理:按时使用抗生素及脱水剂,颅高压者,输液速度宜慢,使用脱水剂时速度宜快,并观察用药后反应.8气管切开者按气切护理常规。9昏迷者按昏迷护理常规。术前护理 1按外科手术前护理(颅高压者禁忌灌肠)。2心理护理:消除病人对手术的顾虑和恐惧,树立对手术治疗的信心。3 手术前晚保持良好的睡眠,必要时按医嘱给予适当镇静剂。4做好术前各项常规准备及备血。5手术前若病人发生异常情况,如女性病人月经来潮,体温异常(超过 37.50)及时与医师联系。6病人送至手术室时应将病历、CT、MRI 等摄片单以及术前用药与手术室护士交接。7手术区皮肤准备围:开颅手术:术晨剃去全部的头发,洗净头部后予
3、无痛碘消毒并戴上一次性消毒帽。颈椎:全后颈部至双肩水平的皮肤。.胸腰:超过病变上、下各5 个椎体。腰骶:病变腰椎以上 5 个椎体至坐骨结节处。备皮程序与基本外科备皮程序相同。术后护理 1术后交接:病人回病房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。2病情观察:观察神志瞳孔变化,监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。3饮食:清醒者术后第 1 日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。昏迷者可鼻饲。后颅窝手术者应在医务人员指导下且第一次需在医务人员指导下,无呛咳时方可进食。4体位:头部手术后,清醒者床头可抬高 15300,如血压低于 90/60mmHg 予床头放平。昏迷病人取侧卧位。脊柱手术
4、搬动病人或更换体位时,保持头、颈、躯干直线状态,应轻缓,稳妥轴式翻动,防止脊柱扭曲;桥小脑角肿瘤手术后,应防止脑干突然移位,24 小时保持健侧卧位。5安全护理:保持呼吸道通畅,有分泌物时及时清除,如有发生窒息可能时,应准备气管切开用物,及时通知医师。解除躁动因素并解释,适当应用约束带固定,防止跌伤等意外。6引流管护理:观察伤口渗出及引流液情况,妥善固定引流管及引流袋。如伤口敷料被渗透时应予更换,渗出过多应及时汇报医师。7躁动不安或昏迷者,按昏迷护理常规。8急救护理:出现脑疝等突然变化时,除立即通知医师外需做好如下急救准备:(1)做好输液及输血准备,备血,急症术前准备等。(2)立即快速静滴 20
5、甘露醇。(3)准备好抢救用药。(4)准备好气管插管用物及加压呼吸面罩。(5)必要时准备好床边急救的脑室穿刺用物。9亚低温治疗者按亚低温护理常规。10脑室外引流者按脑室外引流护理常规。11蛛网膜下腔引流者按蛛网膜下腔引流护理常规。12 去骨瓣减压者术后需密切观察骨窗压力,发现异常及时汇报,并注意骨窗创面的保护,防止意外。.二、神经外科专科护理 颅动脉瘤病人护理 观察要点 1观察头痛部位、性质,颅压增高症状。2发病两周观察脑缺血及脑动脉痉挛症状,如偏瘫、失语、精神症状、意识变化等。3DSA 检查术后有无相关并发症,如出血、栓塞及意识障碍是否加重。4观察有无诱发出血相关因素。5发病两周后观察有无脑积
6、水症状、头痛、意识变化等。护理措施 术前护理 1按神经外科术前一般护理常规。2病情观察:要点同上,并密切观察癫痫症状发作的先兆、持续时间、类型,遵医嘱给予抗癫痫药。3预防再出血护理:绝对卧床休息,创造安静、舒适病室环境,避免各种不良刺激,如用力咳嗽、排便、情绪过分激动等,并告知目的及重要性,按医嘱使用镇静剂及缓泻剂。4心理护理,保持情绪稳定。5辅助检查护理:(1)DSA 检查的方法、目的及重要性及术后注意事项,穿刺处沙袋压迫 12 小时,患侧肢体制动 12 小时,防穿刺处伤口渗血。(2)观察 DSA 检查术后局部伤口敷料情况,患侧足背皮肤温度,及末梢血运情况。术后护理 1按神经外科术后一般护理
7、常规。2病情观察:(1)严密观察神志、瞳孔、生命体征变化,对无颅高压者控制血压高于基础血压 1020mmHg。(2)注意观察行脑动脉栓塞治疗术后有无脑缺血症状,及行肝素化后病人出血情况。3、药物护理:使用扩血管药物时,如尼莫通、佩尔、20硫酸镁等需静脉注射微泵控制,注意观察病人有无低血压头晕、.意识改变等脑缺血症状,异常时及时通知医生。4、引流管护理:行蛛网膜下腔持续引流者按蛛网膜下腔引流护理常规。5、昏迷者按昏迷护理常规。健康教育 1、保持大小便通畅,便秘者可适当使用缓泻剂。多食粗纤维食物,切忌用力过猛,避免再次出血。2、绝对卧床休息,避免各种不良刺激,保持情绪稳定。3、注意保暖,预防感冒及
8、上呼吸道感染,避免剧烈咳嗽。4、有高血压病史者应按时服降压药,使血压维持稳定水平。5、遵医嘱按时服抗癫痫药,不得擅自停药,出院后一个月门诊随访。6、颅脑术后去骨瓣者,注意局部伤口保护,以防意外,出院后 36 个月来院行颅骨修补术。7、有肢体语言功能障碍及长期卧床者,加强皮肤护理及肢体、语言功能训练。颅动静脉畸形病人护理 观察要点 1、头痛部位、性质及程度,及颅压增高症状。2、癫痫发作的先兆、类型及持续时间。3、有无神经功能障碍症状,如偏瘫、失语、精神症状等。4、有无诱发出血的因素。5、DSA 检查术后有无相关并发症,如出血、栓塞等。护理措施 术前护理 同颅动脉瘤 术后护理 1、按神经外科术后一
9、般护理常规。2、严密监测神志、瞳孔、生命体征的变化,及时发现再出血体征。3、有癫痫发作病人,注意观察癫痫发作的先兆、类型、持续时间,发作时应保护病人,防止意外损伤,遵医嘱使用抗癫痫药。4、昏迷者按昏迷护理常规。健康教育 同颅动脉瘤 高血压脑出血病人护理.观察要点 1、有无进行性颅压增高及脑疝症状。2、有无神经系统功能障碍症状,如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。3、其他重要脏器功能情况,如心、肾功能。护理措施 术前护理 1、按神经外科术前护理常规。2、病情观察:严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化,遵医嘱正确使用降血压药,有异常及时通知医生。3、预防再出血护理:保持病室安静、舒适、限制探视,绝
10、对卧床休息,避免情绪激动、排便用力、剧烈咳嗽等,防止血压升高再次引起脑出血量增多。4、体位:予平卧位,头偏向一侧,抬高床头 300,避免头部大幅度翻动。5、安全护理:躁动不安者,予适当约束,防止意外损伤;保持呼吸道通畅,及时清除气道分泌物,予氧气吸入,防止窒息。术后护理 1、按神经外科手术后护理常规。2、预防再出血护理:根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适血压水平,控制高血压,预防再出血。3、并发症护理(1)再出血:多发生在术后 2448 小时,应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等,注意有无颅压增高症状,控制血压在稳定水平,保持大便通畅,避免引起颅压增高活动。(2)感染:
11、保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。(3)中枢性高热:多见于术后 1248 小时,体温达 400以上,常伴有自主神经功能紊乱症状,如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等,需及时采用物理降温或亚低温治疗,并按高热及亚低温治疗护理。(4)癫痫发作:多发生于术后 24 天脑水肿高峰期,术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作,癫痫发作时按癫痫护理常规。4、营养:加强营养,增强抵抗力,给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食,吞咽功能障碍者,给予鼻饲饮食。.5、昏迷者按昏迷护理常规。健康教育 1、注意气候变化,规律按时服降压药,定期测血压,切忌血压忽高忽低,控制血压在适当水平。2、保
12、持心态平衡,控制不良情绪,避免情绪波动。3、按时服抗癫痫药,定期查肝功能。4、去骨瓣者,注意局部保护,出院后 36 个月可行颅骨修补术。5、禁忌吸烟。6、加强功能锻炼,生命体征平稳后应早期开始康复锻炼,包括肢体被动及主动活动,语言能力及记忆力练习,配合针灸、理疗,最大程度地恢复自理能力。7、教会病人及家属自我护理方法,对大小便失禁、长期卧床者,注意皮肤护理,预防压疮。8、门诊定期复查。幕上疾病病人护理 术前护理 观察要点 1、颅压增高的观察:幕上脑肿瘤的病人早期颅压增高症状不明显,因此病人入院后要严密观察颅压增高情况。若病人出现发作性剧烈头痛,伴有喷射性呕吐、视力模糊时,要立即通知医生处理,警
13、惕脑疝的发生。2、生命体征的观察:当颅压增高,出现严重脑受压时,早期表现脉搏慢而有力、呼吸深慢、血压升高等,是发生脑疝的前驱症状。在护理病人过程中,要严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化,并详细记录,及时发现,及时处理。3、意识状态:由于肿瘤的压迫,部分病人可出现昏迷、嗜睡、反应迟钝或精神异常。要通过与病人接触、对话、呼唤、压痛刺激或角膜反射等,了解其病情进展情况及意识变化。4、视力、神经系统和分泌系统的观察:由于肿瘤生长部位与其邻近的神经组织受压迫,侵犯而产生功能缺损表现,如视力下降、肢体抽搐、偏瘫、幻觉、失语、闭经等,若出现上述症状,应及时通知医生并协助医生做好各种检查。5、癫痫:发作时间
14、,发作过程,持续时间;抽搐开始部位;抽搐后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁等。护理措施.1、心理护理:有针对性地做好病人的心理护理,消除病人对手术的紧、恐惧心理,帮助其树立战胜疾病的信心。(1)主动、详细地介绍病区情况及生活制度等,使病人尽快熟悉环境,进入病人角色。(2)告知病人相关知识,使病人清楚的知道自己应如何配合医生、护士进行治疗及康复,对术中、术后可能出现的情况有充分的心理准备,遇到问题时可以采取积极、有效的应对措施。2、饮食护理:给予营养丰富、易消化的食物。对营养不良、脱水、贫血、低蛋白血症等情况的病人,遵医嘱术前适当补液、输血,为病人创造良好的手术条件。3、呼吸道管理:
15、对吸烟病人劝其戒烟,以减少对呼吸道的刺激。注意保暖预防感冒。术后护理 观察要点 1、生命体征(1)若病人意识由清醒转入昏迷,瞳孔双侧不等大,对侧肢体瘫痪,血压升高,脉搏和呼吸减慢等,应立即通知医师,并做好抢救准备。(2)体温37.50者及时给予降温处理。如术后 35 天发热,注意伤口、肺部及泌尿系统有无感染,以区别中枢性高热和感染性高热,有利于对症处理。(3)密切注意呼吸频率,呼吸幅度和节律的变化。2、伤口情况(1)术后应严密观察伤口渗血、渗液情况,若引流液为鲜红,粘稠要怀疑有活动性出血;若引流液为粉红色呈水样液,应高度怀疑为脑脊液漏。(2)观察骨窗压力(用触之如唇、如鼻、如额等描写)。3、肢
16、体活动情况:肿瘤位于矢状窦旁、中部、额顶部者,应注意病人肢体活动情况。4、头痛的性质,程度和持续时间。5、失语:种类、程度(尤其是大脑凸面肿瘤受压明显者)。6、精神症状。7、癫痫:发作过程,发作时间,持续时间,抽搐开始部位,抽搐后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁等。护理措施 1、体位:全麻未清醒前平卧,头转向健侧。清醒后血压平稳.者头部抬高 30 度左右。躁动不安者要给予保护性约束并加以护栏。2、病情观察:(1)密切监测意识、瞳孔、SpO2及生命体征并详细记录于护理记录单上。如病人意识由清醒转入昏迷,瞳孔双侧不等大,对侧肢体瘫痪,血压升高,脉搏及呼吸减慢等。应立即通知医师,并做好抢
17、救准备。(2)体温37.50及时给予降温处理。出汗明显者,予温水擦浴,更换衣被。3、伤口护理:(1)妥善固定引流管,导管无折叠、扭曲及受压,活动度不受限。每日记录引流液的色、质、量。(2)保持伤口敷料清洁干燥,发现潮湿时及时通知医师更换。(3)术后应严密观察伤口渗血、渗液情况并及时汇报医生。4、饮食护理:(1)加强营养,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。(2)昏迷及吞咽困难者,术后给予鼻饲饮食。5、康复护理:(1)肢体偏瘫者进行康复护理,余同脊髓肿瘤术后康复指导。(2)有失语者,教会病人有效沟通方法,如手语,及语言训练方法。6、安全护理:出现精神症状者,遵医嘱使用镇静剂并加以床栏防护,约束四肢
18、,防止意外发生。7、高热护理,按高热护理常规。健康教育 1、心理护理:有针对性地做好病人的心理护理,消除病人对手术的紧、恐惧心理,帮助其树立战胜疾病的信心。2、指导病人遵医嘱按时服用抗癫痫药物,并说明药物的作用和按时服药的重要性和不良反应,服药期间每 36 个月监测肝功能和血药浓度。3、指导家属癫痫发作时的应急处理方法:予头偏向一侧,解开衣领,不可强行按压等,发作停止后及时送往医院救治。4、去骨瓣者告知病人及家属做好防护工作,预防跌倒和锐器损伤。5、有肢体功能障碍者在康复师指导下,指导病人及家属做功能锻炼。.6、失语者鼓励家属与病人主动交流沟通,单音节开始逐渐训练,教会病人如何用手势与他人交流
19、。7、饮食指导:加强营养,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。脑膜瘤病人护理 观察要点 1、有无头痛及头痛的性质,程度,持续时间。2、神志、瞳孔、生命体征、肢体活动变化情况。3、有无失语及失语的种类和程度。4、有无癫痫发作先兆症状及癫痫发作持续时间、性质、次数及病人服用抗癫痫药物情况。5、观察骨窗压力、肢体活动程度、精神症状。(详见幕上疾病观察要点)护理措施 1、病情观察(1)密切观察生命体征、神志、瞳孔变化及肢体活动等情况。(2)肿瘤位于矢状窦旁、中部、额顶部者,应注意病人肢体活动情况。2、安全护理(1)有癫痫发作史者应密切观察癫痫发作的先兆症状、持续时间、性质、次数,并按时、按量服用抗癫痫药
20、,癫痫发作时应立即解开衣领,以减少呼吸道阻力,头偏向一侧,防止舌咬伤加用牙垫,保持呼吸道通畅,给予氧气吸入。(2)大脑凸面脑膜瘤压迫或手术后可有精神症状,应注意与家属沟通,并设专人陪护,加强巡视,防止意外。3、康复护理:位于右侧半球的凸面脑膜瘤应注意观察各种失语及种类、程度,采取有效沟通方法,加强语言训练。(详见幕上疾病术前术后护理)健康教育 同幕上疾病健康教育 胶质瘤(神经上皮性肿瘤)观察要点、术前、术后护理,健康教育,见幕上肿瘤护理 颅咽管瘤病人护理 按照颅咽管瘤与鞍膈的关系可分鞍、鞍上和脑室肿瘤。观察要点.1、有无水电解质失调的症状及体征。2、尿液的颜色、性质和量。3、神志、瞳孔意识变化
21、。体温的变化,监测有无中枢性高热的发生。4、有无垂体功能低下:表情淡漠、乏力倦怠、少动、食欲减退、基础代谢率低下等。5、有无颅压增高的症状:头痛、呕吐、视乳头水肿等。6、观察有无下丘脑损害的表现:体温偏低、嗜睡、多饮多尿等症状。护理要点 1、按幕下疾病护理常规。2、水电解质失衡的观察和护理:(1)记录每小时尿量、性质、色泽。(2)密切观察病人意识、生命体征的变化。(3)遵医嘱及时监测钾、钠、氯的变化及尿比重,遵医嘱给予纠正。(4)记录 24 小时出入量。(5)观察病人的皮肤弹性,及早发现脱水体征。(6)鼓励低钠病人进食含钠高的食物,如:咸菜、淡盐水。(7)鼓励高钠病人多饮白开水,不能饮水者鼻饲
22、温开水,每小时 100ml200ml。(8)鼓励低钾病人进食含钾高的食物:如橙汁、柑桔、坚果等。(9)禁止摄入含糖高的食物,以免血糖增高,产生渗透性利尿,使尿量增加。(10)遵医嘱按时按量补充各种电解质。(11)必要时按医嘱给予弥凝等药物,并观察用药后的效果。3、高热护理:按高热护理常规 垂体瘤病人护理 观察要点 1、有无头痛,头痛的性质、程度、持续时间、及恶心呕吐。2、有无视力减退及视野缺损,眼球运动功能。3、神志、瞳孔、生命体征。.4、有无分泌功能障碍症状,如月经紊乱、闭经。5、有无尿崩及尿液的颜色、性质、量。6、体温的变化,监测有无中枢性高热的发生。7、有无下丘脑损害的表现,体温偏低,嗜
23、睡,多饮多尿等症状。8、有无精神症状。9、有无鼻出血,脑脊液耳漏、鼻漏,嗅觉功能障碍。10、注意有无水电解质失调的症状和体征。术前护理 1、术前准备(1)术前三日给予复麻液滴鼻及漱口液漱口。(2)经鼻手术的病人,术前一日剪鼻毛,并清洁鼻腔,预防感染。(3)指导病人术前练习口呼吸。(4)监测分泌功能,评估病人的视力、视野。(5)遵医嘱用糖皮质激素,以提高患者对手术的耐受性和纠正分泌功能低下。2、安全护理:病人有视力视野障碍和共济失调者外出时有专人陪伴,避免单独外出,以免意外发生。3、心理护理:由于病人分泌紊乱,造成心理、生理很大压力。部分病人因肿瘤压迫视神经而产生视力和视野的改变;部分病人肥胖、
24、溢乳、皮肤粗糙,造成形象较前丑陋;部分病人出现阳痿、性功能减退,影响正常的夫妻生活,使心理上承受巨大的压力,而出现性情暴躁、自卑、抑郁、焦虑等一系列不良心理障碍。护士应向患者及家属详细、耐心做好解释工作,改善其心理状态,增强治疗信心,使患者配合治疗。术后护理 1、病情观察(1)严密观察病人生命体征、神志变化。(2)监测体温的变化,注意有无中枢性高热或体温不升等感染迹象。2、体位:全麻未清醒前,应平卧 6 小时,头转向健侧。清醒后,血压平稳者,头部抬高 300左右,以利于颅静脉回流,保持呼吸道通畅。3、伤口护理:观察伤口引流液的量、色、质。开颅手术病人,若引流液为鲜红、粘稠要怀疑活动性出血,应及
25、时通知医生。.若引流液呈水样液为脑脊液。保持伤口清洁、干燥,拔除引流管后注意有无脑脊液漏现象。4、口鼻腔护理:术后 48h 取出鼻腔填塞海绵后,予复麻液滴鼻液,鼻腔干燥可用消毒液状石蜡油点滴,切勿挖鼻。做好口腔护理有利于预防颅感染。5、并发症护理:(1)脑脊液漏 及时评估病人伤口或鼻腔有无无色透明或淡血性(急性期)液体流出,观察并记录脑脊液漏的量、性质,禁止填塞或冲洗,及时用棉球擦净鼻腔外血液污垢,防止液体逆流,枕下铺无菌或清洁垫布,潮湿时及时更换。注意保暖、预防感冒,避免咳嗽,喷嚏等高压气流的冲击,以免加重漏口损伤。保持大便通畅,避免用力排便。不经鼻腔吸痰及插胃管,遵医嘱按时给予抗菌素。(2
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