![点击分享此内容可以赚币 分享](/master/images/share_but.png)
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导要求规范.pdf
《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导要求规范.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导要求规范.pdf(10页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、实用标准 文案大全 中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规 动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是一种严重危害人类健康的脑血管疾病,占所有自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的 85%左右。在世界卫生组织(WHO)的一项研究中显示,aSAH 在世界围的总体年发病率约为 9.1/10 万,芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 22.5/10 万与27.0/10万;我国地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万,低于世界围总体年发病率1。由于 aSAH 发病凶险,院前死亡率较高,而我国院前死亡患者尸检率极低,可能严重低估了 SAH 的
2、真实发病率。流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27%44%2;一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示,中国 aSAH 患者发病后28天、3个月、6个月和 12个月的累计死亡率分 别为:16.9%、21.2%、23.6%和 24.6%3。但是目前该病死亡率 在发达国家逐渐下降3,并且越来越多的数据表明:动脉瘤的早 期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后4。目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高,编写委员会在循证医学原则指导下,从临床实践出发,参考国际最新研究进展,结合我国国情特点,针对aSAH 的诊断和治疗撰写了本指导规。2.1 aSAH 临床表现与体征 突发剧烈头痛
3、是 aSAH 最常见的症状5,往往被患者描述为此生最为剧烈的,呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛;可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍(如颅神经麻痹症状)。另外,高达 20%的aSAH 患者伴有各种类型的癫痫发作,相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动 脉瘤,伴有高血压及合并脑血肿6-10。值得一提的是,部分动脉瘤破裂之前28 周,患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等“先兆性出血”或“警示性渗血”症状,可持续数天,及时发 现并予以治疗可避免致命性出血11。但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者,容易误诊。在 1985年以前,aSAH 的误诊率高 达 64,而最近的
4、研究资料提示误诊率约为 1212,13。在首次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中,误诊会使 1年时的死 亡或残疾风险增高近 4 倍12,接诊医师应提高警惕。考虑 aSAH 的患者需要尽快进行全身及神经系统查体,重点评估患者生命体征及意识水平。研究提示,入院时的神经系统状态、年龄及头颅 CT 显示的出血量与 aSAH 预后关系最为密切14,15。神经系统状态,特别是意识水平是决定预后的最主要因素,有助于指导后续治疗方案。目前对 SAH 患者的临床评估系统主要有 Hunt-Hess分级、GCS(Glasgow Coma 实用标准 文案大全 Scale)、WFNS(World Federatio
5、n of Neurological Surgeons)和 PAASH(Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage)。Hunt-Hess分级是判断病情轻重及预后的重要工具,简单有效,但对 aSAH 患者神经功能的评估 有其局限性16。GCS 评分在观察期具有良好的重复一致性,WFNS和 PAASH都是基于 GCS 结果进行分级,对患者的预后也 有重要的参考价值17,18。另外,脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征,一些局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义,如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈动脉后交通动
6、脉瘤。指导建议:a)aSAH 是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑 aSAH。b)对于怀疑 aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体,重点评估患者生命体征及意识水平;Hunt-Hess分级及 WFNS分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。2.2 aSAH 的辅助检查 非增强型头颅 CT 对诊断早期 SAH 敏感度很高,对于怀疑 SAH 的患者均应尽早行头颅 CT 检查。SAH 早期的 CT 表现(出血 3 天)主要包括三种形式:第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散,是aSAH 的典型表现;第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血,表现为中脑周
7、围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散,此种类型中约 5%为脑动脉夹层出血导致;第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。SAH3 天头颅 CT 诊断的灵敏度可达 93%100%,随着时间的推 移,阳性率急剧降低,2 周时敏感度降至30%以下19。头颅 CT 不仅是早期 SAH 的重要诊断手段,还可对预后判断提供重要依据。Fisher分级是根据出血量及分布部位对 SAH的 CT 表现进行的分级,有助于预测脑血管痉挛的风险。另外,在关注出血的同时还应注意是否合并脑积水等情况。由于磁共振成像(MRI)技术的改进,特别是液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、质子密度成像、弥散加权成像(D
8、WI)和 梯度回波序列等的应用,使其在 aSAH 的诊断敏感性提高19,20,但由于磁共振成像时间长、费用高及病人配合度要求高等原因,目前主要应用于 CT 不能确诊的可疑 SAH 患者。腰椎穿刺检查仍然是排除 SAH 的最后手段,其结果阴性可排除最近 23周的SAH。假阴性的原因主要为出血后 612小时 脑脊液的血液尚未充分在蛛网膜下腔流动21。由于 CT 及 MRI 有漏诊的可能,对于怀疑 SAH 而 CT 和(或)MRI结果为阴性时,仍需腰椎穿刺以排除 SAH。对于血性脑脊液,应排除穿刺损伤的因素,脑脊液黄变诊断 SAH 更加可靠。CT 血管成像(CT Angiography,CTA)诊断
9、颅动脉瘤的敏感性和特异性均可接近 100%,但是 CTA 的敏感性随着动脉瘤大小而改变,对于小型动脉瘤(3mm),CTA 的敏感性有所 降低,需要进行 DSA 进一步明确22,23。同时,容积效应现象会扩大动脉瘤颈,单纯依实用标准 文案大全 靠 CTA 可能做出不适宜单纯动脉瘤栓塞治疗的误判。这可能与扫描技术、层厚以及不同血管重建技术有关。磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)由于检查条件要求严格,对于 aSAH 的诊断尚无充分证据。全脑血管造影仍然是诊断颅动脉瘤的金标准。脑血管造影也存在假阴性的可能,动脉痉挛、动脉瘤过小、周围血管遮挡、造影剂量
10、或压力不合适、评判医师水平差异等都可能导致假阴性。全脑四血管多角度造影及三维重建检查有助于降低假阴性率,同时可准确显示动脉瘤形态及其与邻近血管的关系;如以上造影未发现出血相关病变时需要加做双侧颈外动脉,双侧锁骨下动脉造影,以排除硬脑膜动静脉瘘、椎管血管畸形等病变。3D 旋转造影技术可全方位展示动脉瘤形态及与载瘤动脉、邻近穿支的关系,有利于后续治 疗方式的选择,提高治疗的安全性24。有研究报道,14%首次造影阴性的 aSAH 患者可能会在 DSA 复查中发现小动脉瘤25。指导建议:a)怀疑 aSAH 的患者应尽早进行头颅 C T 平扫检查。对于 aSAH 发现有颅多发动脉瘤的患者,CT 有助于判
11、断责任动脉瘤。b)高度怀疑 aSAH 但头颅 CT 阴性,MR 的 FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于发现 aSAH。c)CT 或 MR 阴性但高度怀疑 aSAH 的患者建议行腰穿检查。d)CTA 可被用于 aSAH 病因学诊断,但 CTA 诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。e)全脑血管造影是诊断颅动脉瘤的金标准。首次造影阴性的明确 SAH 患者,建议复查脑血管造影。颅动脉瘤再出血与 SAH 引起的相关并发症是影响 aSAH 患者预后的最重要因素。因此,aSAH 的治疗重点是对颅动脉瘤再出血的预防及对 SAH 引起的相关并发症的处理。在对 aSAH 进行明确诊断与充分评估的同时,治疗应尽早
12、开始,以防止病情的进一步恶化,改善患者预后。3.1 一般治疗 颅动脉瘤再破裂出血与高残死率直接相关。文献报道显示,再破裂出血的高发时段为首次出血后 212小时,24小时再 出血的发生率为 4%13.626。实际上,超过 1/3的再出血发生在 首次出血 3小时,近半数发生在症状出现后的 6小时以27,且再出血发生时间越早,其预后越差。动脉瘤再出血的相关因素包括:病情重、未能得到早期治疗、入院时即出现神经功能缺损、早期意识状态改变、先兆头痛(超过1 小时的严重头痛,但未诊断出aSAH),动脉瘤体积较大和收缩压160mmHg等28。实用标准 文案大全 患者应在神经监护病房或卒中单元进行严密的监测29
13、,其监测的容包括:体温、瞳孔、心电图、意识水平(GCS)、肢体功能等,监测间隔不应超过1小时。密切监测生命体征和神经系统体征的变化,维持稳定的呼吸、循环系统功能,一方面为后续的手术治疗赢得时间,一方面有助于及时发现再出血。绝对卧床,镇静、镇痛、通便等对症处理,也有助于降低动脉瘤再出血风险。目前普遍认为 aSAH 发生后,在未行动脉瘤闭塞前,高血压可能增加再出血的风险。有证据表明血管收缩压160mmHg可能增加aSAH 后早期再出血率。控制血压可降低再出血率,但过 度降压也可能增加脑梗死的风险30。因此,血压的控制标准需要根据患者年龄、既往血压状态、心脏病史等综合考虑。在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤
14、之前,可以使用镇痛药物和降压药物将收缩压控制在 160mmHg以,但控制不宜过低,平均动脉压应控制在 90mmHg以上并保持足够的脑灌注压,因此应选用静脉滴注便于调控血压的药物。临床上有多种降压药物可以选择,同拉贝洛尔、硝普钠相比,尼卡地平可使血压波动围较小,但目前并没 有明确数据显示临床预后差异31,32。对动脉瘤再出血时间分析结果显示,发病后 6h是再出血的高峰时间。而由于医疗体系及转运延迟等因素的限制,在此时间接受动脉瘤手术的概率很低。一项研究表明,aSAH 病人治疗前短期应用抗纤维蛋白溶解药物(氨基乙酸等)能够降低再出血的发生率。但荟萃分析结果显示,应用抗纤溶药物治疗 aSAH,降低出
15、血风险的同时,增加缺血发生率,总体预后无改善33。此外,抗纤溶治疗可能会增加深静脉血栓的风险,但不增加肺栓塞风险。虽然对此类药物临床应用还需要进一步评价,但可在短时间(72小时)应用抗纤溶药物并尽早行动脉瘤的手术治疗,以降低再出血的风险。指导建议:a)颅动脉瘤确切治疗前应对患者进行密切监测,并保持患者绝对卧床,进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。b)在 aSAH 发生后到动脉瘤闭塞前,适当控制血压以降低再出血的风险(将收缩压降至160mmHg是合理的,但需考虑脑灌注压的维持和防止脑梗死的发生。c)目前尚无能通过减少颅动脉瘤再出血改善转归的科治疗手段,但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者,可以
16、应用抗纤溶止血药物进行短期治疗(72 小时),以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。3.2 颅动脉瘤的手术治疗 aSAH 治疗的主要目标是闭塞颅动脉瘤,以防止动脉瘤再出血,主要有血管治疗和开颅夹闭两种方法。由于 aSAH 后发生再次出血风险很高,且一旦再出血预后极差,因此不论选择开 颅夹闭还是血管治疗都应尽早进行,以降低再出血风险34。随着显微手术和血管治疗技术的进步,依据患者和动脉瘤特点决定到底应该采用何种治疗的评估方案在持续改进。国际蛛网膜下腔动脉瘤研究(International Subarachnoid Aneurysm Trial,ISAT)是最重要的比较开颅实用标准 文案大全 手
17、术和血管治疗的多中心随机对照研究。其结果显示血管治疗组致死致残率(24%)显著低于开颅夹闭组(31%),造成以上差异的主要原因在于血管治疗组操作相关并发症较低(开颅手术组 19%,血管治疗组 8%);此外,发生癫痫和严重认知功能下降的风险血管治疗组也较开颅手术组低,然而晚期再出血率和动脉瘤复发率血管治疗组高 于开颅手术组35-37。Barrow破裂动脉瘤研究(Barrow Ruptured Aneurysm Trial)也是一项两种方式治疗破裂动脉瘤的随机对照研究,结果显示与血管治疗组相比,开颅手术组具有较高的完全闭塞率,较低的复发率和再治疗率;血管治疗组临床预后优于开 颅手术夹闭组38。随着
18、球囊、支架和血流导向装置等材料的出现和栓塞技术的改进,颅动脉瘤的血管治疗疗效将不断提高。大脑中动脉动脉瘤的处理目前争议较多。虽然没有较强的证据支持,但多数专家认为大脑中动脉动脉瘤更适于开颅手术夹闭 治疗39。伴有脑出血50ml 的病人不良预后发生率增高,但如能在 3.5h清除血肿被证明可以改善预后,因此建议伴有巨大 血肿的病人行开颅手术治疗40。尽管多数专家认为高龄患者更适合血管治疗,但是此类研究证据较少。临床 Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做血管治疗,特别是年龄较大患者,因为 此时血管治疗的微创性显得更为重要41。如果患者症状出现在血管痉挛期,特别是已被证实存在血管痉挛,则推荐行
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 中国 动脉瘤 蛛网膜 出血 诊疗 指导 要求 规范
![提示](https://www.zixin.com.cn/images/bang_tan.gif)
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【丰****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【丰****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。