肾病科优势病种中医诊疗方案梳理.pdf
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1、.专业资料.肾病科优势病种中医诊疗方案梳理 劳淋(再发性尿路感染)诊疗方案 (一)尿路感染是指病原微生物在尿路中生长繁殖,并侵犯尿路粘膜,所引起的炎症病变。引起尿路感染的病原微生物有细菌、病毒、支原体、霉菌、寄生虫等,其中以细菌最为多见。临床上常说的尿路感染主要是指由细菌引起的非特异性尿路感染,发生的部位的不同,又可分为尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎。再发性尿路感染是指半年内尿路感染发作 2 次或 2 次以上,或 1 年内尿路感染发作 3次或 3 次以上。一、诊断(一)疾病诊断 1中医诊断标准:参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材 中医内科学(周仲瑛主编,中国中医药出版社,2007 年)和 实用
2、中医内科学第二版(王永炎、严世芸主编,上海科学技术出版社,2009 年)。(1)小便频数,淋沥涩痛,小腹拘急引痛,为各种淋证的主症,是诊断淋证的主要依据。(2)劳淋:病程较长,缠绵难愈,时轻时重,遇劳加重或诱发。尿液赤涩不甚,溺痛不著,淋沥不已,余沥难尽,乏力,不耐劳累。.专业资料.(3)病久或反复发作后,常伴有低热,腰痛、小腹坠胀等。2西医诊断标准:参照 内科学 第七版(陆再英等主编,人民卫生出版社,2008 年)和 肾脏病临床与进展(郑法雷等主编,人民军医出版社,2006 年)。2.1.尿路感染诊断标准:(1)清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中 46 小时以上)细菌定量培养,菌落数 105ml
3、。(2)清洁离心中段尿沉渣白细胞数10个HP,有尿路感染症状。具备上述两项可以确诊。如无第二项,则应再作尿菌计数复查,如仍 105m1,且两次的细菌相同者,可以确诊。(3)作膀胱穿刺尿培养,细菌阳性(不论菌数多少),亦可确诊。(4)作尿菌培养计数有困难者,可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱 46 小时以上)离心尿沉渣革兰染色查找细菌,如细菌l油镜视野,结合临床症状亦可确诊。(5)尿细菌数在 104 一 105ml 之间者,应复查。如仍为 104105ml,需结合临床表现诊断,或作膀胱穿刺尿培养确诊。(6)当女性有明显尿频、尿急、尿痛、尿白细胞增多、清洁中段尿细菌定量培养 102ml,并为常
4、见致病菌时,可拟诊为尿路感染。.专业资料.(7)老年男性,如有尿路感染症状,清洁中段尿培养菌落计数 103m1 时,可以诊断;对于存在尿路复杂情况,如前列腺肥大、尿路结石或留置导尿管等,清洁中段尿培养菌落计数 104ml 时,可以诊断。2.2.再发性尿路感染诊断标准:是指半年内尿感发作 2 次或 2 次以上,或1 年内尿感发作3 次或3 次以上。再发性尿路感染包括重新感染和尿路感染复发。(1)重新感染:治疗后症状消失,尿细菌定量培养阴性,但在停药 6 周后再次出现真性细菌尿,菌株与上次不同,称为重新感染;(2)复发:治疗后症状消失,尿细菌定量培养阴转后在 6 周内再出现菌尿,菌种与上次相同(菌
5、种相同且为同一血清型),称为复发。(二)证候诊断 1.气阴两虚,膀胱湿热证 主症:尿频:倦怠乏力;小腹不适。次症:尿色黄赤;遇劳加重或复发;手足心热;舌质红、少津和或脉沉细或弦数或滑数。具备主症三项,或主症二项兼次症二项者,即可诊断。2肾阴不足,膀胱湿热证 主症:尿频而短;腰酸痛/手足心热;小腹不适。次症:尿热;口干舌燥;小便涩痛;舌红、少苔和或脉细数或滑数。具备主症三项,或主症兼次症或,或兼次症或者,或主症兼次症或者,即可诊断。.专业资料.3阴阳两虚,湿热下注证 主症:尿频;欲出不尽;遇冷加重。次症:小腹凉;腰酸痛;夜尿频:舌质淡苔薄白和或脉细弱或沉细。具备主症三项,或主症二项兼次症二项者,
6、即可诊断。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂 1气阴两虚,膀胱湿热证 治法:益气养阴,清利湿热。推荐方药:清心莲子饮加减。方药:黄芪 20g,党参 20g,石莲子12g,茯苓 15g,麦冬 12g,车前子 20g,柴胡 12g,黄柏 15g,地骨皮 15g,甘草 10g,萹蓄 15g。2肾阴不足,膀胱湿热证 治法:滋补肾阴,清利湿热;推荐方药:知柏地黄丸加减;方药:知母 12g,黄柏 15g,生地 15g,熟地 15g,山茱萸 12g,山药 20g,茯苓 15g,丹皮 12g,泽泻 15g,车前子 20g,瞿麦 15g,萹蓄 15g,石苇 12g。3阴阳两虚,湿热下注证 治法:滋阴助阳,清
7、利湿热;推荐方药:肾气丸加减;方药:熟地 15g,山茱萸 12g,枸杞子 12g,山药 20g,巴戟天 12g,淫羊藿 15g,制附子 10g,车前子20g,瞿麦 15g,萹蓄 15g,薏苡仁 20g,败酱草 20g,黄精 15g。.专业资料.(二)辨证选择口服中成药 根据病情,辨证选择三金片、银花泌炎灵、尿感宁颗粒、热淋清、知柏地黄丸、补中益气丸、济生肾气丸等。(三)外治法 1.药浴治疗:(1)淋浊洗剂:生大黄 32g,防风、大青叶、艾叶各 12g,煎汤洗浴阴部,每日 2-3 次,12 周围 1 疗程。用于辅助治疗。(2)大莱菔煎:大莱菔 100g,生、熟大黄各 15g,黄柏 12g,向日葵
8、根15g,水煎温洗阴部,每晚一次,1 周为1 个疗程。适用于肾阴不足,膀胱湿热证。2.针灸:(1)体针:取肾俞、小肠俞、膀胱俞、三焦俞、曲泉、三阴交,毫针刺,用泻法,留针20 分钟,每日一次,10 次为1 疗程,适用于肾阴不足,膀胱湿热证;取肾俞、膀胱俞、脾俞、足三里,毫针刺,用补法,留针20 分钟,可加灸,每日一次,10 次为1 疗程,适用于阴阳两虚证。如偏于脾虚者加灸中脘,刺公孙、隐白;偏于肾虚者,加灸命门、关元,刺三阴交、章门。(2)头针:取左侧胸腔区与生殖区中点、左侧感觉区,毫针刺,中等刺激,留针 30 分钟,每 5 分钟行针 1 次,每日一次,7 次为 1个疗程。三、疗效评价(一)评
9、价标准.专业资料.1证候评价标准 参照 中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社,2002 年)的“中药新药治疗泌尿系感染的临床研究指导原则”而制定。(1)临床治愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少 1 95。(2)显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少170。(3)有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少30。(4)无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足 30。2疾病疗效评价标准 参照钱桐荪主编 肾脏病学(第三版,华夏出版社,2001 年)和林善琰主编 当代肾脏病学(上海科技教育出版社,2001 年)。(1)治愈:疗程结束后症状消失,
10、尿细菌培养阴性,并于第 2周、第6周各复查尿细菌培养1次。如均为阴性,可诊为近期治愈;追踪 6 个月无再发者为完全治愈。(2)有效:疗程结束后症状消失,尿细菌培养阴性。(3)无效:疗程结束后,尿细菌培养定性检查仍阳性;或者于6 周复查时尿细菌培养为阳性者。疗程结束后症状不久又再现(多在 6 周内),而且尿菌数 105m1。(二)评价方法.专业资料.参照 中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社,2002 年)的“中药新药治疗泌尿系感染的临床研究指导原则”而制定。主要症状尿频、尿急、尿痛、小腹胀痛每周记录1次,轻度计2分,中度计 4 分,重度计 6 分,症状消失计 0 分。(1)尿频 轻度:
11、小便次数略有增加,每天增加 23 次。中度:小便次数有所增加,每天增加 46 次。重度:小便次数增加,时时都有尿感。(2)尿急 轻度:小便急迫,可忍耐。中度:小便急迫,仅可忍耐片刻。重度:小便急迫,迫不及待。(3)小腹不适 轻度:小腹胀痛不适小腹凉感轻微。中度:小腹胀痛小腹凉感明显。重度:小腹胀痛小腹凉感甚。(4)尿痛 轻度:小便时尿道隐隐作痛,不影响排尿。中度:小便时尿道痛较重,排尿不爽。重度:小便时尿道疼痛难忍。(5)腰酸痛 轻度:腰酸软,时而作痛。.专业资料.中度:隐隐痛,须常变换体位。重度:腰痛如折,持续不已。(6)口干 轻度:轻微口干。中度:口干饮水可缓解。重度:口干欲饮水,饮而不解
12、。(7)乏力 轻度:劳则即乏。中度:动则即乏。重度:不动亦乏。水肿(肾病综合症)诊疗方案梳理 (二)肾病综合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿为特征的一组临床症候群。肾病综合征有原发和继发之分,原发性肾病综合征的主要病理类型有微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球肾炎、膜增殖性肾炎等;继发性肾病综合征常见于狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。一、诊断(一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材 内科学(周.专业资料.仲瑛主编,中国中医药出版社,2007 年)和 实用中医内科学 第二版(王永炎、严世芸主编,上海科学技术出版社,200
13、9 年)。肾病综合征在中医学中主要属于“水肿”范畴。根据水肿的病因病机不同,又可分为阴水、阳水,或风水、皮水、正水等。2.西医诊断标准:参照 内科学 第七版(陆再英等主编,人民卫生出版社,2008 年)和 肾脏病临床与进展(郑法雷等主编,人民军医出版社,2006 年)。(1)大量蛋白尿,24 小时尿蛋白定量大于 3.5克;(2)低蛋白血症,血浆白蛋白低于 30 克/升;(3)高脂血症;(4)颜面、四肢、甚至全身浮肿,浮肿程度可轻可重。其中第 1、2 条是必备条件。肾病综合征诊断成立后,尚需进一步明确是原发性,还是继发性肾病综合征,以及病理诊断。(二)症候诊断 1.风水内侵:先见眼睑及颜面浮肿,
14、然后迅速波及全身,肢肢痠重,小便不利,其中兼见恶风寒、鼻塞、咳嗽,苔薄白脉浮而紧的风寒证和兼咽喉肿痛、舌红苔黄脉浮数的风热征。2.湿热中阻:遍身浮肿,皮色润泽光亮,胸腹痞闷,烦热口渴,大便干结,小便短赤,或皮肤有疮疡疖肿,舌红、苔黄腻,脉滑数。.专业资料.3.瘀血内阻:面浮肢肿,迁延日久,皮肤甲错,或见红丝赤缕瘀点瘀斑,或腰痛尿赤,舌淡或红,舌边有瘀点,舌下筋系瘀紫,苔薄黄或腻,脉细涩。4.肾阳气虚:晨起面浮,傍晚跗肿,或肿不甚,但腰酸身重,形体困倦,甚则疲于行立,不耐久坐,舌淡红,苔薄,脉偏沉细。5.脾肾阳虚:面色晄白,形寒肢冷,身恶肿,按之没指,甚者可伴胸腹水,乃至胸闷气急,小便短少,太便
15、溏薄,舌淡体胖,苔薄或腻,脉沉细。6.肝肾阴虚:浮肿不甚,但口干、咽喉干痛、头晕目眩,性情急躁,腰酸尿赤、盗汗烦热、舌红、脉细弦数。7.正气衰惫,浊毒内留:面色萎黄,眼睑虚肿,神疲乏力,语音低怯,胸腹痞闷,呕吐厌食,口中有尿臭,或小便短少,或夜尿反多。其甚者则昏愦,抽搐瘙痒,黑粪,舌淡无华,苔腻或腐,按之无力。二、治疗方案(一)辨证口服中药汤剂 1.风水内侵:治法:祛风寒、行水湿;或祛风热,行水湿 方药:风寒为主者用麻杏五皮饮加减:麻黄 6g,杏仁 l0g,.专业资料.陈皮10g,茯苓皮20g,生姜皮6g,桑自皮20g,大腹皮l0g,车前子草各 20g。风热为主者用越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减
16、:麻黄 6g,石膏15g,杏仁 10g 连翘 l0g,鱼腥草 20g,黄芩 10g,白茅根 30g,芦根 30g,桔梗 10g,赤小豆 30g,车前子 20g,白术 15g。表邪解后可去麻黄、杏仁或石膏,治疗 4 周后复查尿常规仍有蛋白或红细胞者,可口服复方雷公藤糖浆或雷公藤多甙以塞流。2.湿热中阻:治法:分利湿热 方药:疏凿饮子加减,羌活 10g,大黄 6g,商陆 l0g,泽泻20g,赤小豆 30g,川椒目 10g,摈榔 10g,大腹皮 l0g,茯苓皮20g。药后仍大便不通,湿热郁闭而病势急迫者,可仿已椒苈黄丸及巴黄丸意倍大黄,加汉防已,葶苈子有皮肤疮疡疖肿者,可加金银花、连翘或蒲公英紫花地
17、丁等清热解毒药。3.瘀血内阻:治法:益肾行瘀.专业资料.方药:桃红四物汤加味:地 20g,赤芍 l5g,当归 20g,川芎10g,桃仁 10g,红花 10g,海藻 15g,益母草 30g。兼气虚者加人身、黄芪、仙灵脾,肝肾阴虚者,加生地黄、女贞子、知母;脾肾阳虚者,加白术、附子,有热邪者,加金银花、紫花地丁。瘀阻甚者,加水蛭、云南白药研服。4.肾阳气虚:治法:补益肾气 方药:济生肾气丸加减:熟地 20g,山药 15g,山茱萸 10g,泽泻 15g,茯苓 15g,车前子 20g,怀牛膝 10g,党参 20g,白术 20g,仙灵脾 10g,桑技 10g,薏苡仁 20g 黄芪 30g 形体困倦明显者
18、加仙鹤草、红枣以强力消困,亦可用生黄芪研粉吞服,以增强疗效。5.脾肾阳虚:治法:温补脾肾,通阳利水 方药:真武汤合实脾饮加减:附子 l0g,白术 15g,干姜 6g,桂枝 10g,槟榔 l0g,大腹皮 l0g,茯苓 15,泽泻 20g,葫芦壳 1 5g,白芍 15g,猪苓 15g。兼恶寒无汗,发热头痛,咳嗽鼻塞等风寒外感者,去干姜、白术,加麻黄、细辛。喘促不能平卧,证情急迫者,合已椒苈黄丸攻逐水湿,以助阳气伸展。.专业资料.6.肝肾阴虚:治法:滋补肝肾、兼化水湿 方药:二至丸合杞菊地黄丸加减:地黄 20g,山茱萸 15g,山药 15g,枸杞子 15g,菊花 15g,女贞子 I5g,丹皮 10g
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