老年人群高脂血症的治疗策略研究进展.docx
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1、 老年人群高脂血症的治疗策略研究进展 刘桂萍张国领摘要 高脂血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素,且随着年龄增加其发病风险增加。积极治疗高脂血症对老年人群动脉粥样硬化性心血管疾病的防治具有重要意义。老年人群的生理特点和高脂血症的分布特征与年轻人群不同,在治疗高脂血症时,老年患者应强调依据动脉粥样硬化性心血管疾病发病危险,采取不同的治疗方式、治疗强度、治疗方案、治疗目标,以确保治疗的有效性和安全性。关键词 老年人群;动脉粥样硬化性心血管疾病;高脂血症;血脂管理 R589.2 A 1673-7210(2017)05(c)-0055-04Abstract Hyperlipidemia is
2、an independent risk factor for atherosclerotic cardiovascular disease, and the risk increased with age. Active treatment of hyperlipidemia has great significance for the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease in the elderly people. The physiological characteristics and th
3、e distribution characteristics of hyperlipidemia in the elderly people are different from those of the young people. In the treatment of hyperlipidemia, elderly patients should be emphasized on adopting different treatment methods, treatment intensity, treatment plan and treatment goals, on the basi
4、s of atherosclerotic cardiovascular disease risk, in order to ensure the effectiveness and safety of treatment.Key words Elderly people; Atherosclerotic cardiovascular disease; Hyperlipidemia; Lipid management动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是目前威胁全球人类健康的首要致死和致残原因。高脂血症不但是ASCVD的独立危险因素,而且其导致ASCVD的风险随着年龄增加呈指数增加。降脂治疗是
5、防治动脉粥样硬化、预防心脑血管事件和降低死亡率的重要干预措施。据统计,死于ASCVD的患者中80%以上为年龄65岁的老年人,足以证明老年人是ASCVD的高危人群。我国已进入老龄化社会,老年人口总数已突破2亿,并仍以每年1000万的速度在增长。因此,积极治疗高脂血症对老年人群ASCVD的防治具有重要意义1-3。我国目前老年人群的定义是60岁,高龄老年人群的定义是80岁,因为该类人群的生理特点和疾病病理特点与年轻人群不同,其高脂血症的治疗应结合人群特点开展个性化治疗方案4-8。本文根据国内成年人和老年人血脂异常防治的相关指南和专家共识,结合临床工作经验进行综述,以期为老年人群以及高龄老年人群高脂血
6、症的治疗提供有益参考。1 总体危险评估全面评价ASCVD总体危险是血脂异常治疗决策的必要前提,依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略,有助于临床医师和临床药师针对多重危险因素,制订出个体化的治疗方案,从而最大程度降低患者ASCVD总体危险。关于ASCVD发病危险的评估方法和危险分层的标准,最新国内血脂异常防治指南已经明确9,但需要强调的是,临床医师和临床药师应特别关注冠心病及其等危症、高血压、其他心血管危险因素,包括年龄、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、超重、早发缺血性心血管病家族史等,以利于早期识别ASCVD高危个体,并进行积极干预10-15。2 生活方
7、式干预饮食结构及生活方式对血脂异常的影响是明确的,饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基本措施,老年人群也应遵循这一原则,包括坚持合理饮食、适当运动、控烟限酒、保持体重等。应鼓励所有血脂异常的老年患者调整饮食结构,采取健康的生活方式,但如何减轻体重和运动需根据患者自身情况而定,不提倡老年人过分严格控制饮食和过快减轻体重。尤其重要的是,一定要向老年患者宣传正确的理念,即生活方式干预是一种最佳成本、最佳效益比、最佳风险获益比的治疗措施16。3 调脂药物选择目前,国内临床上可供选择的调脂药物主要分为两大类:主要降低胆固醇的药物和主要降低三酰甘油(TG)的药物17。3.1 主要降低胆固醇的药物包括他
8、汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药。他汀类:常用药物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀,血脂康胶囊调脂机制类似他汀,其作用机制是能有效抑制胆固醇合成,加速低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)分解,适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD患者。胆固醇吸收抑制剂:常用药物依折麦布,其作用机制是能有效抑制肠道内胆固醇的吸收,主要适用于高胆固醇血症,常与他汀类联合应用。普罗布考:作用机制是能通过影响脂蛋白代谢,使LDL-C經非受体途径清除,主要适用于高胆固醇血症。 胆酸螯合剂:常用药物包括考来烯胺、考来替泊、考来维仑,其作用机制是能阻断
9、肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收,主要适用于高胆固醇血症。3.2 主要降低TG的药物包括贝特类、烟酸类。贝特类:常用药物包括非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特,其作用机制是通过激活过氧化物酶增殖物激活受体和激活脂蛋白酶而降低血清TG水平和升高HDL-C水平,主要适用于以TG增高为主的高脂血症。烟酸类:常用药物烟酸,其作用机制是抑制脂肪组织中激素敏感脂肪酶活性,减少游离脂肪酸进入肝脏和降低极低密度脂蛋白(VLDL)分泌,主要适用于以TG增高为主的高脂血症,常与他汀类联合应用。4 他汀治疗方案近年来,他汀类药物作为最强的调脂药物,成为各国血脂异常管理指南推荐的主要治疗措施。大量的循证医学证据充分证实,老年人
10、群使用他汀治疗能显著改善预后,长期应用具有安全性和耐受性18。鉴于我国老年人群整体血脂水平大多属于中、低程度增高,部分甚至非常接近正常值,国内血脂异常防治指南强调老年人应使用中等剂量及以下的他汀类药物,不推荐使用大剂量他汀。对于不能耐受他汀类药物的老年患者,可考虑更换不同种类的他汀类药物或减少他汀类药物剂量或隔日小剂量服用他汀类药物19。老年患者使用他汀类药物的种类和剂量,要视其病情稳定性而定,遵从个体化原则,重视整体管理,同时考虑患者的预期寿命、对他汀的反应和整体生活质量。对血脂水平高的急性冠脉综合征(ACS)患者,可以选择较强效的他汀尽快使血脂达标;对稳定的冠心病患者或需要进行心血管疾病一
11、级预防的患者,若基线LDL-C水平不太高,应考虑从中等剂量甚至低剂量他汀开始治疗,逐渐增加剂量,而且应选择老年人可长期耐受的他汀,以利长期坚持,体现获益;若患者为混合型高脂血症,则涉及他汀类药物与贝特类药物联合,这可能会增加药物相互作用,导致更多不良反应发生20。唯一一项针对高龄老年人的他汀研究即PROSPER研究,是普伐他汀的随机、双盲、对照研究,该研究为高龄老年人心血管疾病一级和二级预防提供了非常宝贵的临床证据,证实普伐他汀显著降低老年人心血管事件风险,且对老年人认知功能无不利影响,其延长期随访则进一步消除了对他汀应用与肿瘤风险的担忧,证实普伐他汀不增加肿瘤风险,并且心血管获益持续存在。因
12、此,对老年人群,普伐他汀是一种非常有效、安全的他汀类药物。使用他汀类药物治疗达标后,应坚持长期用药,可根据血脂水平调整剂量甚至更换不同他汀类药物,如无特殊原因不应停药,主要是基于停用他汀类药物后可能导致血脂升高甚至反跳,使心血管事件及死亡率明显增加。5 联合治疗方案调脂药物联合应用的目的和优势在于提高血脂控制达标率,同时降低不良反应发生率。有观点认为,中国人群不适合选择强化他汀方案,联合治疗更适合中国人群,这将可能是调脂治疗的一个重要发展方向。他汀类药物作用肯定、不良反应少、获益确切,临床上常选用一种他汀与另一种其他作用机制的调脂药物组成联合治疗方案,应用最多的是以下两种方案21:他汀与依折麦
13、布联合:从作用机制方面来看,这两种药物分别影响胆固醇的合成与吸收,可以起到良好的协同作用。多项临床研究证实,不同他汀与依折麦布联合具有良好的降脂和长期获益效果。对于采用中等强度他汀治疗血脂水平仍不达标或不耐受的患者,可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗。他汀与贝特类联合应用:从作用机制方面来看,这两种药物联合应用能更有效降低LDL-C和TG水平,同时升高HDL-C水平。既往临床研究提示,他汀与贝特类联用使高甘油三酯血症患者心血管获益确切。对于高甘油三酯血症或不伴有低HDL-C水平的混合型高脂血症患者,尤其是合并有糖尿病、高危心血管疾病、代谢综合征患者,经他汀治疗后TG或HDL-C水平仍不达标
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