Onlay植骨治疗牙槽嵴裂植骨术后成骨不良的初步研究.docx

Onlay植骨治疗牙槽嵴裂植骨术后成骨不良的初步研究

张岩　赵世俊　祁振江　褚青松　李淑密　梁亮

[摘要]目的：采用onlay植骨的方法对于牙槽嵴裂植骨术后成骨不良的患者进行再植骨治疗，并进行疗效评价。方法：将在笔者医院口腔颌面外科住院手术治疗的10例牙槽嵴裂植骨术后成骨不良患者作为研究对象，采用onlay植骨的方法对上述患者进行二次植骨，并于术后1月和术后半年对二次植骨效果进行评价。结果：该组研究对象经onlay植骨手术后手术切口均一期愈合。通过比较术前和术后CBCT检查结果，可以发现裂隙区成骨高度和成骨厚度均有改善，经统计学分析有显著性差异（P0.05）。结论：Onlay植骨法应用于治疗牙槽嵴裂植骨术后成骨不良，疗效确切。
[关键词]牙槽嵴裂植骨；onlay植骨；成骨不良；CBCT；疗效评价
[]R782.2+5
[文献标志码]A
[]1008-6455（2017）01-0077-03
牙槽嵴植骨手术是唇腭裂序列治疗的重要组成部分，其手术方法主要是采用自体松质骨骨移植的方法恢复裂隙处牙槽嵴生理形态，改善患侧鼻翼基底塌陷畸形，为患侧尖牙萌出及侧切牙的修复提供必需的位点。但由于术后感染、骨质吸收等原因，有相当一部分患者一期植骨术后牙槽嵴形态仍存在明显畸形，难以达到上述治疗目的。本研究采用onlay植骨的方法对于牙槽嵴裂植骨术后成骨不良的患者进行再植骨治疗，并进行疗效评价，现报道如下。
1.材料和方法
1.1研究对象：以2014年1月2015年10月于笔者医院口腔颌面外科住院手术治疗的10例牙槽嵴裂患者为研究对象，该组患者男6例，平均年龄为（11.11±1.22）岁；女4例，平均年龄为（10.61±1.39）岁。上述患者均为单侧牙槽嵴裂。纳入标准：①研究对象均己接受牙槽嵴植骨手术，而且均为术后1年以上的患者；②采用术式为Bergland等提出的经典术式；③一期植骨所植骨均采用自体髂骨松质骨；④研究对象患侧上颌牙槽嵴植骨术后仍存在明显凹陷畸形，经CBCT检查评价裂隙内有一定的骨桥形成，但存在明确骨量不足，难以进行正畸牙齿移动或种植修复；⑤裂隙侧上颌尖牙己萌出。排除标准：①裂隙区软组织、牙齿存在急慢性感染；②全身系统性疾病不能耐受全麻手术者，如：呼吸道感染、血液系统疾病及肝肾功能不全等。
1.2研究方法
1.2.1手术方法：因本研究对象年龄偏小，且涉及髂骨取骨，故手术在全麻下进行，术前需常规进行全口洁治，术前48h采用复方氯己定含漱液含漱，并于术前半小时预防性使用抗生素一次。手术采用梯形切口或龈颊沟弧形切口，注意切口线应距离植骨区最少2mm。全层切开后，以骨膜剥离器行全厚黏骨膜瓣掀起，暴露骨质缺损区，首先以大球钻将植骨区进行打磨，将植骨床预备成浅凹陷形；然后以裂钻在植骨床唇侧皮质骨表面钻孔，将植骨床表面充分去皮质化，使骨髓腔内的促细胞生长成分易于进入植骨区；于原取骨侧髂前上棘处按照术前设计，取大小合适的皮质骨+松质骨混合骨块，按照植骨床大小进行塑形嵌贴于植骨床内，以金属钛钉固定，边缘遗留缝隙以剪碎的松质骨填塞；最后严密关闭伤口（见图1）。术后注意连续应用抗生素3d，适当应用糖皮质激素减轻局部充血水肿，尤其应注意术区制动，避免外界因素的干扰。
1.2.2影像资料采集：本研究中患者的影像学资料通过Kodak 9500型CBCT进行采集，其主要的技术参数为：曝光电压83kv，电流10mA，曝光时间10.8s，扫描层厚300um。分别于术前、术后1月和术后半年进行CBCT检查，上述CBCT拍摄由同一位口腔放射科技师完成。影像资料的读取及实验数据的测量由同一位高年资的口腔颌面外科医师完成。
1.2.3测量方法：由研究者通过机器随带的三维测量软件（CS 3D Imaging Software）根据获得三维图像进行实验数据测量，具体测量方法如下：①最小垂直骨桥高度（SLB）应用三位测量软件在CBCT冠状位成像上测得的最小骨桥垂直高度定义为最小垂直骨桥高度（SLB）。它代表了垂直方向上裂隙内成骨情况（见图2）；②最小骨宽度（SBW）应用测量软件测得的矢状位方向的最小骨宽度定义为最小骨宽度（SBW）。它代表了水平方向的裂隙内成骨情况（见图3）。
1.2.4牙槽嵴植骨效果的评价：按照上述测量方法将研究对象牙槽嵴裂隙内移植骨形成情况分别于术前、术后1个月和术后半年进行测量，并记录测量结果。
1.3统计学方法：采用SPSS17.0软件将数据进行统计分析，用卡方检验分析计数资料，计量资料以均数±标准差（x±s）描述。采用单因素方差分析（One-Way ANOVA）及其S-N-K法进行两两比较，并认为P<0.05为存在差异且有统计学意义。
2.结果
2.1Onlay植骨效果的直观评价：该组研究对象经onlay植骨手术后手术切口均一期愈合。通过比较术前和术后CBCT检查结果，可以发现裂隙区成骨高度和成骨厚度均有改善，尤其是成骨厚度的改善尤为明显，而且患侧梨状孔的位置经onlay植骨后其位置也由术前的明显低于健侧梨状孔位置改善為与检测位置基本持平，这也间接说明经onlay植骨后患侧鼻翼基底塌陷情况也得到了明显改善（见图4～5）。
2.2术前和术后最小垂直骨桥高度（SLB）和最小骨宽度（SBW）的比较：根据本研究采用的测量方法，分别测量了术前、术后1个月和术后半年裂隙区骨桥SLB，结果发现术后1个月和术后半年裂隙区骨桥SLB均比术前有明显增加，术后半年裂隙区骨桥SLB与术后1个月SLB比较从数值上略有减小。经统计学分析发现上述三组数据其总体均数存在显著性差异（P<0.05），进一步组间比较，发现术后两组数据与术前相比存在显著性差异（P<0.05），术后两组数据之间无显著性差异（P>0.05）。
通过对术前、术后1个月和术后半年SBW的统计学分析可以得到相似的结果，上述三组数据其总体均数存在显著性差异（尸<0.05），术后1个月和术后半年两组数据与术前相比存在显著性差异（P0.05）（见表1，图6）。
3.讨论
本研究是在牙槽嵴一期植骨术后裂隙区形成一定骨桥的前提下，采用onlay植骨的方法对裂隙区牙槽嵴进行骨移植恢复，取得了较为满意的效果。当然该治疗方法实施的前提是应用锥束cT对牙槽嵴裂植骨术后不良成骨区进行精确扫描测量，以明确裂隙区骨质缺失程度，并对二期需再植骨量进行初步评估，指导手术。而传统的采用上颌前部颌片的方法是无法做到这一点的，所以对于牙槽嵴裂患者术前术后的CBCT检查尤为重要。
本研究中采用自体髂骨皮质+松质混合骨块进行骨移植，其原因如下：①若再次植骨仍采用松质骨，虽然可以部分成活，但是松质骨较为松散，难以塑形、定形，且相对吸收率较高，无法起到抬高裂隙侧梨状孔下缘，增加裂隙区牙槽嵴高度的目的；②若单纯采用皮质骨骨块，首先皮质骨相对厚度不足，难以恢复裂隙区骨桥厚度，再有单纯皮质骨移植缺乏骨生长活性物质，植骨失败的可能性较高；③术中应用剪碎的松质骨将移植骨块与植骨床之间存在的缝隙充分填塞，既避免了移植骨与植骨床之间存在的骨不连，也避免上述两者接触不均匀而形成的应力集中点，使移植骨块不能获得初期稳定，导致植骨失败。术中以1～2枚钛钉固定骨块，也是为了使移植骨块获得良好的初期稳定性，钛钉位置相对表浅易于术后骨移植稳定后手术取出。
分析裂隙区牙槽嵴高度增加的原因，主要是裂隙侧梨状孔下缘的有效抬高，导致了该侧牙槽嵴高度的增加，而并非裂隙区牙槽嵴顶位置的改善。所以观察本研究中的病例，大部分还是存在裂隙区牙槽嵴顶高度不足和周围软组织量的不足，部分病例仍需要进一步骨增量和软组织增量来适应进一步种植修复的需要。根据本研究中对所得数据进行统计学分析结果，可以发现，术后半年时裂隙区牙槽嵴高度和厚度虽稍小于术后1个月时测量结果，但变化幅度不大，无统计学差异，这说明块状骨移植后其吸收速度应低于单纯松质骨移植，这与、Dasmah等。研究结果一致。国外部分学者对种植区onlay植骨后移植骨吸收规律进行了研究，他们发现onlay植骨移植骨块移植高峰期在术后1年。牙槽嵴裂隙区无论是硬组织条件还是软组织条件与正常牙槽嵴均存在差异，本研究的時间尚短，对于裂隙区移植骨块的吸收变化情况，尚需长期的测量研究证实。
综上所述，Onlay植骨法用于治疗牙槽嵴裂植骨术后成骨不良，其疗效是确切的，但其所植骨块的吸收变化规律仍需长期大样本的研究加以明确。该方法对于唇腭裂患者继发鼻畸形治疗的影响仍需进一步观察。

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