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高血压病患者血压变异性与靶器官损伤关系的研究进展

丁晓宇　钱宗杰
[摘要] 高血压病引起患者靶器官损伤证据充分，特别是与心血管系统有关联的靶器官。血压变异性因与靶器官损伤也有一定正相关关系，关注度明显增高。越来越多的证据表明，高血压病患者的血压变异性越大，靶器官损伤的程度越明显。所以，降低血压的变异性能够一定程度地降低靶器官损伤的风险。本文就血压变异的监测方法及血压变异性与靶器官损伤关系进行综述，以期最终通过降低血压变异性来降低高血压病患者的靶器官损伤率及临床伴随疾病的发生率。
[关键词] 高血压病；血压变异性；动态血压监测；靶器官损伤
[] R544.1 [] A [] 1673-7210（2017）05（c）-0035-04
[Abstract] There is sufficient evidence that hypertension caused target organ damage， especially in the cardiovascular system. The damage degree of target organs is positively correlated with BP variability （BPV）. A growing body of evidences show that the more hypertension patient's BPV increased， the more serious target organ damaged， so it can reduce the risk of target organ damage in some degree by reducing the BPV. This article reviews the literature about the methods of BPV monitoring and relationship between BPV and target organ damage， looks forward to reduce the target organ damage rate of the hypertension patients and the incidence of clinical diseases by reducing the BPV.
[Key words] Hypertension； Blood pressure variability； Ambulatory blood pressure monitoring； Target-organ damage
高血压病引起靶器官损伤的证据已十分充足，高血压病已经不是单纯的血压升高，而是一种心血管综合征，是以血压升高为主要特征的全身代谢性疾病和生活方式相关性疾病[1]。大量的研究表明，降低高血压病患者的血压可以降低心血管疾病的风险[2]。同时，一些研究发现，发生心血管疾病的风险程度不只取决于血压升高的水平，还与血压变异性（blood pressure variability，BPV）有关。血压在人体是不断变化的，我们把这种变化稱为BPV。这种变异是为了让机体更好地适应外界变化，是人体的正常生理现象，但是如果高血压病患者血压控制不平稳，处于波动状态，将给机体带来严重靶器官损伤。证据表明，短时的BPV与发生严重的肾脏、心脏及血管损伤密切相关，同样也增加了心血管疾病的死亡率[3-5]。新近研究表明，对伴有24 h尿微量白蛋白升高、左心室质量增加的高血压病患者的动态血压监测结果发现其长时BPV明显增加[6-7]。
1 血压的变异性
BPV即每一个独立个体在单位时间内血压波动的程度，根据时间的长短可分为短时变异及长时变异。短时变异主要以24 h动态血压监测为主，长时变异主要包括家庭自测血压变异和随诊间血压变异。BPV是一个复杂的现象，是由所处环境、自身的体液、神经中枢、反射等影响因素决定的。鉴于这种复杂性，BPV可以在不同的时间段被记录下来。目前临床上对于高血压病患者BPV的评估使用24 h动态血压监测较为普遍，对于门诊随诊患者则较多使用长时BPV的监测方法[8]。通常用动态血压标准差（standard deviation，SD）、变异系数（coefficient of variability，CV）、动态血压标准差与平均值的比值（SD/mean）来表示BPV。通过对高血压病患者的血压监测，可以更好地了解血压的控制情况以及血压变异程度。血压变异及血压昼夜模式均与高血压病患者靶器官损伤程度有关。调整血压的昼夜模式，控制血压的变异程度能有效地降低靶器官损伤事件的发生率。同时应定期检测患者靶器官的功能状态，了解高血压病是否给自身带来靶器官的损伤。
2 血压的变异性和靶器官损伤
2.1 血压的变异性和慢性肾脏疾病
终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的高血压病患者通常都伴有明显的BPV和生理血压节奏的改变。然而，在过去的研究中，几乎所有关于短时BPV的研究均没有发现围绕平均血压水平的BPV在预测肾功能障碍形成或恶化方面具有普遍性的作用。少量研究已经表明，短时BPV加剧可能与通过尿微量白蛋白及肾小球滤过率评估的肾功能障碍存在正向相关性[8]，但与血肌酐、血尿素氮关系不密切。短时BPV越大，尿微量白蛋白升高越明显。同时，尿微量白蛋白是反映高血压病患者早期肾损伤的敏感指标。尿常规中尿蛋白的出现要远远迟于尿微量白蛋白的出现。所以尿微量白蛋白的监测是一种比眼底检查更敏感的高血压所致血管损伤指标。然而，纵向研究发现，夜间血压的非杓型或反向杓型模式是肾功能不佳预后的独立预测因子。夜间血压主要是根据24 h动态血压监测进行评估的。这个结果与通过多种肾功能临床指标评估的结果是一致的[9-10]。家庭自测血压具有预测肾功能受损的作用[11-13]。随诊间BPV可能在预测肾病和慢性肾脏疾病形成和恶化风险方面具有显著作用[14]。所以密切监测血压，使血压控制在一个相对稳定的水平，能降低高血压病患者肾脏的损害，防止慢性肾衰竭的发生。同时完善监测BPV的方式，划分好BPV的等级，对于降低靶器官损伤及预测该事件发生率有着至关重要的作用。
2.2 血压的变异性和心肌肥厚
BPV主要反映自主神经功能的完整性以及交感神经和迷走神经对血管调节的动态平衡。大量研究表明，高血压病患者夜间交感神经功能活跃，BPV增加，结果使肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。醛固酮能使心脏间质细胞增生成纤维细胞，胶原量增多，同时血管紧张素Ⅱ能直接刺激心肌细胞，最终导致心肌肥厚，心室质量增加。相关研究已经证明，正常人群左心室质量与BPV独立相关，而且有证据显示左心室质量与心率值无关。同时，也发现主动脉增厚明显与BPV呈正相关，甚至主动脉对BPV增高的反应性比心脏更敏感。早期部分研究数据表明，24 h血压监测获得的血压平均值在预测左心室肥厚方面比简单的血压测量更加准确。动态血压监测记录了24 h BPV。24 h BPV幅度升高提示高血压病患者发生心血管并发症的风险较高，例如左心室收缩功能不全[15]。在调查了BPV和左心室肥厚之間关系的研究中，大部分考察的都是短时变化[16-17]。在夜间血压的非杓型模型和动态血压评估的晨峰血压升高及普通人群的左心室质量增加均与心血管疾病发病率增加有一定关系，并且与高血压病患者的心室重构也有关系。然而，最近的一项荟萃分析研究了短期血压变异性和左室质量指数之间的相关性。结果表明，BPV和左心室质量存在微弱的正相关性[17]。然而另外一项研究表明，频率较高的随诊间BPV监测能够预测高血压病患者发生左心室肥厚的概率[18]。通过监测高血压病患者BPV，能早期预测高血压病患者发生心肌肥厚的风险，同时预防心血管事件的发生。
2.3 血压的变异性和动脉粥样硬化
BPV是颈动脉粥样硬化和脑小血管病变形成的最主要的危险因素。颈动脉粥样硬化和脑小血管病变会增加中老年人中风风险或导致认知能力下降。近年来，对于BPV引起的颈动脉粥样硬化合并脑血管的病变继而引发高血压病患者中风及认知功能障碍的关注度明显增高。因此，在临床症状出现之前，尽早对这些颈动脉及脑小血管进行检测，可能能够降低动脉粥样硬化及脑损伤的发生率[19]。
短期和长期的血容量脉冲增加即BPV已经被认为是引起老年高血压病患者中风的一个独立危险因素[20]。夜间血压下降与脑梗死有关，而晨峰血压上升或血压在夜间大幅下降都与脑出血有关。近日，对大量高血压病患者的研究表明，随诊间BPV被认为是日常生活中中风的预测指标[21]。
对于认知功能障碍，BPV与老年受试者在认知测试中得到低分数存在关联，而且也是中年受试者认知能力下降高风险预测指标[22]。此外，在年轻受试者中，长期BPV与其25年后精神反应速度和言语记忆下降有关，而与血压水平的高低无关[23-24]。最新的研究也证实了短期BPV和动脉损伤早期阶段的关联，并且近10年来，这种关联性的发现越来越多[25]。非杓型模型和晨峰血压的增加，不仅与具有高风险心血管疾病的老年受试者和患有高血压病的中年受试者的颈动脉内膜-中层厚度（carotid intima media thickness，cIMT）的增加有关，而且也与其血清炎症标志物的水平升高有关[26]。颈总动脉位置表浅，形态直，测量的可重复性好，是超声观察动脉IMT的理想窗口。同时大量研究表明，24 h收缩压或脉压的标准差与IMT值呈正相关关系[27]。此外，24 h BPV不仅与颈动脉粥样硬化有关，而且也与颈动脉硬度有关，同时BPV也与血压正常的人和中度高血压病患者的内皮功能障碍有关[28]。近期研究证明，短期BPV与高血压病患者受试者的颈动脉粥样硬化及亚临床脑小血管疾病有关，而与血压水平和其他临床协变量无关[29-30]。
3 小结
本文旨在阐明BPV与靶器官损伤的关系，其中最新证据表明对于降低靶器官的损伤，相比降低血压水平来说，严格控制BPV也至关重要。此外，通过对血压的密切监测发现血压变异程度及血压的昼夜模式，可更清楚地了解BPV与肾、心、颈动脉等靶器官损伤之间的关系。然而，目前对BPV还没有标准化的测量方式以及明确的划分。同时也发现24 h SBP相对于24 h DBP和CV值来说对靶器官的影响更大。进一步研究显示，使用不同的降压药物对降低血压水平及BPV有不同效果，比起其他降压药，钙离子拮抗剂的单一疗法或者配合利尿剂的使用可以更好地降低BPV。而肾素-血管紧张素转化酶抑制剂在控制BPV方面并没有相关证据可以证明。所以在降压过程中，应正确评价药物疗效，根据患者异常血压的分布，全面指导临床医生调整降压药物的剂量、种类及给药时间等。近年几项研究表明，高血压患者BPV引起靶器官损伤事件中可能存在炎症标志物作为介质，应进一步探索炎症标志物的种类及导致靶器官损伤的机制，从而降低炎症介质水平，达到降低靶器官损伤率的目的。鉴于BPV程度的划分及最佳控制药物没有明确规定，所以在未来研究中，需要更深入研究，以明确BPV的安全范围及最佳用药，早期预测及避免靶器官损伤事件的发生，以降低靶器官损伤发生率及心血管事件死亡率。
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