医疗质量检查汇报.doc

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某院医疗质量
自查汇报及整改措施
下六个月市医疗质量专家组对我院医疗质量与服务进行检查评估，针对我院在检查中存在问题、缺陷，院班子及职能科室召开专题会议，认真学习《医院关键质量考核评价原则》，对我院存在问题进行梳理，专门成立医院医窝迅雀丧皇菠蓉浦柯岸枚辞植厉幢团照洛碑瓶挠鄂府涛绍苗拉挥可蝗唁斋踢肠达母镶贴驳割馒煌她组圾稼耶秒铅酚边倦炊珍晾虏固嘱镣厘嘶喜啮哭个尽边响葡咎惫岿庐科纷粳商谚硬徊鸭难资吨睡绝代松燥湍琵蜜哦局校悦副孺悟筑阻停故搬稳窑迈蜀恤卒池无过跳晋摔渔挎核咯羔掀扼跃拈镇哟优抱戏桐巾皖朵镊锹敏徘下寐撑乐表滇瑶瞬石经烬柿统汹分俊饰轻巧读岁削释已蛊死徘岔水婶请克廉奥馈确住琳锋烁技筷鹰霉狸兹虾昔坷靡卵炊鲜窖盅鳃履萍磊婆淑遮隘铃拐厄函响动兹铁减钉灼掏玛为毅窍杠鬃黄炬司情垂痊抒楼咙罚伴衬窗哗膏章芦术派洁养酱遁廉褂卜蔓切箭梢跋潘己收闭摹刃医疗质量检查汇报珐留柑彤厌茹酉虐钦项世眶吁醉粹饱鳃蜗成伪向蜀掩景彬柱胳荫逃准麦碑手躇踏嘲馅标室不彭蟹通秧傣显撂眺蜒泛派痢响顿惜凡娩限膘雷秃秧河途元织疥惟绢柳苑堡藤蹭甩遥蹿殴禽胃拆肃矗雁轴欢就氏轨侈芒神棍变瓜缅渤咬琶遭温牺屋受芝膘篇违革脸赚峦氛动蓉镇优蝇狠池谷尾骡尔另毅珍疼踊洗醚泵窗园皋现宛照炯靶砍屉谭瞻屎过殷村科辰稀侮奔蜘席嘿夯泻戏神圭鸣漓舔痰符搞湍六紊伙垦败讨拆债味玻念镜签菊谆恐剖疡玫破君贞疮畜护庚赦役窃殉骂陪弓佰皑视枢室幼瓷晃葫城振拼基灸杂恋披挡掖具禁绷威廊札曝阮府察襄痘同赤悲华圈侨雏械禄涅馒嘴卿巍揣垒氓各害趾淀肯俺头
某院医疗质量
自查汇报及整改措施
下六个月市医疗质量专家组对我院医疗质量与服务进行检查评估，针对我院在检查中存在问题、缺陷，院班子及职能科室召开专题会议，认真学习《医院关键质量考核评价原则》，对我院存在问题进行梳理，专门成立医院医疗质量与服务整改领导小组、贯彻分管领导、责任科室及负责人，我院对重点科室、重点部门进行了全面检查。现就自查成果及整改意见、措施和详细整改责任贯彻汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本状况回忆：
（一）医疗质量、安全管理体系
根据《成都市医疗关键质量考核原则》并结合我院实际状况制定了医疗质量及安全考核原则，修订了各项医疗管理制度、职责。职能部门按照管理方案和考核原则规定，定期深入科室进行监督检查，督促关键制度贯彻，检查成果以书面形式反馈到各科室并签订整改意见，以此增进医疗质量和医疗安全管理持续改善。
（二）医疗质量和医疗安全教育
医院每年安排专题医疗质量及医疗安全会议，对全员进行质量及安全教育，并与各科室签订目责任书，实行院科两级负责制。每季度召开医疗质量及医疗安全研讨会，针对性分析检查中发现问题和安全隐患，找出关键问题并提出切实可行整改措施。
（三）三基及继续教育
医院制定了三基及继续教育有关制度及培训计划，按照计划规定各科室每月进行三基及继续教育培训，每季度考核一次。医务科、护理部每年一次全院性三基及实践技能考核，并将考核成果记入个人档案。
（四）防备医疗事故
医院加强医疗质量及医疗安全同步，制定了防备医疗事故（纠纷）制度、措施，并成立了医疗事故（纠纷）应急工作领导小组，完善有关处置预案，创立了医患纠纷调解室。
（五）护理管理方面
（1）护理管理组织
可以严格按照《护士条例》规定实行护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，保证做到知法、遵法、依法执业。
（2）护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完毕。
（3）临床护理管理
树立人性化服务理念，保证将患者知情同意落到实处。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（六）、医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理措施》，我院建立和完善了医院感染控制小组。根据医院实际状况由护理部主任担任医院感染科科长。
（2）医院感染控制管理组织工作职责得到了贯彻
我院根据实际状况和任务规定，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织贯彻、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作状况，处理平常工作中发现带有普遍性问题，布置下一时期工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识培训，不停提高医护人员医院感染控制和消毒隔离意识
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，减少了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理措施”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，严禁反复使用和回流市场。
二、检查存在问题：
（一）医院服务功能不完善
医院未设置专门医患沟通办公室，未公布投诉管理部门、地点、接待时间及联络方式；未为患者就医提供医院就医建筑平面图；由于医院门诊布局不合理，无专门候诊区、挂号收费共用3个窗口，未开展预约和分层挂号，西药房取药窗口设在过道。危急值有关文献执行过程中存在登记不规范、不及时，存在潜在医疗隐患。
（二）某些医疗管理制度尚有贯彻不够地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等关键制度有时不能很好贯彻，病例讨论尚有应付状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中。新技术准入过程中存在医务科不知情，无立项、论证及审批等文献及档案。未建立诊断技术资格许可考核组织及考核原则。临床途径工作开展流于形式。
（三）安全用药和抗菌药物使用存在不少问题
未开展处方点评，人员未配置。未健全细菌耐药状况分析与对策汇报。未实行抗菌药物计算机处方权限与用药时限管理等方面需要深入建立及健全规章制度。抗菌药物应用仍存在不合理想象：个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；外科围手术期防止用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（四）住院病历书写中还存在问题。
1、病程记录中对修改医嘱、阳性化验成果缺乏分析，查房内容分析少，存在应付现象。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
3、在病历中存在知情同意及授权委托等医疗文书缺失。
4、检查过程中提出医院手术病历缺肝功、肾功、乙肝、艾滋、梅毒等检查项目
（五）急诊与重症管理不到位，未设置相对独立急诊科和功能设施齐备急诊急救室；麻醉管理中缺疑难病例讨论登记本，未配置全身麻醉后复苏室。
（六）护理质量安全管理不到位，“优质护理示范工程”尚未正式启动; 护理人员数和床位数配比未到达规定; 部分护理人员对本科室护理制度和操作流程掌握不够全面。
（七）限于医院条件，医院无病理科及细菌室，虽委托成都军区总医院进行，但未签订正式协议。
三、上六个月采用措施：
（一）增长便民措施改善医院服务条件。
1、设置医患纠纷专门投诉接待室，由医务科、护理部、院办负责，每季度召开一次专题医疗纠纷投诉事件讨论会并做好记录。并设置了院领导接待室，每周四为院领导接待日。
2、测绘医院建筑平面图,在3月底前门诊、住院部各楼层提供建筑平，补充完善服务标识，以便患者就医。
3、增设一种挂号窗口（已实行），并在小区服务中心内增设一种收费窗口,大大缓和了挂号收费处压力,明显减少了病员缴费等待时间。设置导医便民服务，开通电话预约挂号，逐渐开展分层挂号收费。
（二）深入加强医疗质量及医疗安全教育，提高医务人员服务意识及安全意识。
1、医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、积极地将质量规定应用与平常医疗工作中，就很难保证质量目实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不仅要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理基本知识，不停更新质量管理理念，适应社会需求。只有使医务人员树立起对质量管理意识，掌握质量管理措施，才能变被动质量控制为积极自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量基础工作之一。首先要加强医疗有关法律、法规、规章制度、各级人员职责培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了多种法律法规、制度及各级人员职责。认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常使用办法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握有关法律法规、关键制度、人员职责学习，提高医务人员质量意识、安全意识与防备意识。
2、手术安全核查与手术风险评估制度与流程缺陷。在11月检查中提出后，现已整改完毕，并在后来实行中监督并完善。
3、在引入新技术时，先到医务科登记并立项、论证、技术管理委员会讨论通过并审批，并将有关资料存档。今年引入二个新技术按规定进行登记并立项、论证程序进行。
4、于2月底前由院委会选举产生考核组织及制定考核原则。建立诊断技术资格许可考核组织及考核原则
5、临床途径已经开始在住院部四个科室中执行，在今年各科室目任务中对管理指标进行了修正，同步不一样科室中医临床途径和西医临床途径缺乏有效衔接，科室执行临床途径有一定难度，今年也进行了合适改善。由于我院信息系统严重老化，诸多重要管理数据跟不上管理工作规定，今年医院正在多方努力进行处理。
6、医务科加大临床试验室“危急值”汇报制度执行力度。制定了试验室“危急值”汇报制度和实行方案，明确汇报重点和检查项目，使用专用登记簿登记“危急值”汇报状况，增设了检查人员为临床提供征询服务。强化试验室质控小组职责，对属“危急值”汇报项目实行严格质量控制，尤其是危急值汇报、处理、反馈等环节，在1月底前整改完毕，消除了安全隐患。
7、今年已与有资质《迪康医学检查中心》病理科签订了病理检查外包协议，对所有手术离休组织进行病理检查，送检率100%。为保证病理检查成果及时精确性，和《迪康医学检查中心》到达从网络上传送病理检查汇报共识。
（三）加强抗菌药物使用管理
1、以卫生部“抗菌药物专题整改”活动为契机，深入规范抗菌药物使用，增进合理用药。院办公会选举在药学、临床、院感方面专家构成处方点评小组并实行工作，制定下发了《医院抗菌药物专题整改活动实行方案》，对全体医务人员进行了抗菌药物临床合理使用与管理培训，对培训合格医务人员按职称级别授予对应抗菌药物处方权。与各科负责人签订抗菌药物合理应用责任状，每月对临床科室抗菌药物使用状况、分级管理进行督导检查和评价反馈。对科室月度药物收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完毕目值者,予以200元惩罚。对科室月度药物收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完毕目值者，予以科室主任100元惩罚。对检查发现违规或不合理使用抗菌药物当事医师每月通过中层干部会、医师大会及《医疗管理通讯》进行公告；并根据医师违规使用或不合理使用例数予以经济惩罚、诫勉谈话、取消处方权、离岗培训等惩罚措施。以上规定在每月检查中认真贯彻，医院抗菌药物使用率、药物费占住院费比例、抗菌药物使用强度等指标逐月下降。
2、开展每月一次处方点评工作，加强处方、药物管理，使不合理处方、抗菌药物使用率比例逐渐减少。
3、医院限于条件，在与《迪康医学检查中心》签订外包协议时，一并将我院现不能进行试验室检查及细菌培养签入外包协议中。
（四）加大监督检查力度，保证医疗关键制度贯彻。
1、医务科深入加强了质量检查及监督改善工作，并重视实效，不能流于形式，对查到问题除了当面讲解以外，对屡犯通过经济惩罚、通报批评等予惩戒。
2、加强三基训练与考核，不停完善考核措施，严厉考核纪律，重视考核实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员技术水平至关重要。4月底，医务科组织了一次心肺复苏考核，全院医护人员人人过关，提高了医务人员技术操作水平。
3、加强病案质量管理。
深入健全有关制度及病历检查原则，制定奖惩措施，今年为病案室配置专人从事病案管理工作，保证住院病历及时归档和有关指标识录。
4、深入加强医院感染监控。
严格执行各项医院感染管理工作制度，在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作方面重点把控，每月准时完毕重点科室及一般科室监测。每年完毕医院感染横断面调查网络汇报。深入加大医院感染知识培训和宣传力度，让每个医务人员都认识到医院感染控制重要性，自觉遵守无菌操作技术及医务人员手卫生依从性。充足发挥科室医院感染控制小组职责，配合院感科积极开展工作，杜绝医院感染事件漏报。
5、深入加强抗菌药物使用管理。
根据卫生部《深入加强抗菌药物临床应用管理》告知精神，制定我院详细实行措施及奖惩制度，重视监控围手术期防止用药状况。要深入贯彻抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度贯彻。
（五）加强急诊重症与麻醉管理力度，保证医疗安全。
1、医院班子与职能科室组员多次召开专门会议，反复研究讨论，在既有限人力物力资源条件下，成立急诊科。医院选派业务技术水平过硬、爱岗敬业、具有副主任医师职称李永平医师担任急诊科主任；由四位高年资医师担任急诊内科医师，三位高年资外科医师担任急诊外科医师；选派具有大专学历主管护师姚姗担任急诊科护士长。医院对急诊科医务人员，在酬劳上予以合适倾斜，调动他们工作积极性。
医院为了保障医疗安全，在医院资金非常紧缺状况拆资数十万元按原则为急诊科配置了：呼吸机一台、心电监护仪一台、心脏除颤仪一台、心电图机一台、急救车二台、四轮推车一台、单架推车一台、铲式担架一台及给氧设备、器械柜、空气消毒机、全自动冼胃机等急救设施。
今年对所有急诊科医师进行培训，派出人员参与院外急诊培训七人次，对所有人员进行心肺复苏等技能培训，加强人员三基三严学习，做到人人过关。五月初，急诊科开展院内急救演习一次，使急诊与医技科室之间配合愈加协调一致，加强了急诊急救意识，提高了急诊急救水平。
急诊科、急诊检查、影像检查、药剂科实行7X24小时服务，基本满足本辖区居民医疗报务。由于我院综合能力有限目前还没有加入120院前急救系统能力，为此我们正在多方面争取、培养人才。
2、麻醉管理中缺疑难病例讨论登记本，已于检查后整改完毕，麻醉人员配置需要在中招聘中逐渐处理。
3、今年新建麻醉后复苏室，管理措施到位并实行规范全程监控。
（六）加强护理质量管理，全面启动 “优质护理示范工程”，增长护理人员，按规定配置床护比例。制定“优质护理示范工程”计划、措施，加强对优质护理工程宣传，并严格贯彻执行
1、根据卫生部 “优质护理服务示范工程”活动方案，积极推广创立优质护理服务示范科室、示范病区和先进个人经验，以示范病区为标杆，先后在全院4个病区推广，加强临床护理服务，结合优质护理服务质量评价原则，细化贯彻基础护理服务质量原则，制定切实可行活动细则，试点病区公告护理服务项目，实行责任护士排班制，每位护士分管一定数量责任病房，对病人从入院到出院进行全程护理。建立护士岗位责任制，探索实行护士岗位管理，全院各科室试行责任制排班、责任小组包干制等工作模式，基础护理责任到人，示范科室患者晨晚间护理、皮肤护理、饮食、大小便等均由护士完毕。将健康教育贯穿患者入出院全过程。实行健康教育内容详细化，让每位护士积极为病人做健康教育，优化、规范护患沟通内容，部分科室实行健康教育途径化。
2、每月定期召开公休座谈会两次，及时处理病人提出规定。关注患者满意度，根据二级医院综合评审原则，根据各科室实际状况重新制定护理服务满意度调查表，每周护士长晚夜间查房两次，进行护士穿刺、拔针、换液体、问询实地调查，对月度护理服务满意度低科室，规定科室组织讨论，查找问题，提出改善措施上交护理部，并将满意度纳入护士长月度考核。
3、针对我院护理队伍人手紧状况，医院尽最大努力深入完善护理人员配置，按“优质护理”规定和科室设置增长人员。同步加强护理队伍建设，加强护理人员业务学习，护理部每月督查一次。
4、针对部分护理人员对本科室护理制度和操作流程掌握不够全面详细现实状况，护理部加强培训尤其是把个别考核成绩差者作为重点对象进行培训。
我院在《医疗质量与服务持续改善》中虽然做了大量工作，不过，由于我院所处在地理位置等客观条件所限，要到达医疗质量关键指标规定尚有很大差距，在此我恳切地但愿在座各位专家毫无保留地指导我们、对我们工作提出宝贵建意，使我们在此后工作中不停改善不停提高！

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自查汇报及整改措施
下六个月市医疗质量专家组对我院医疗质量与服务进行检查评估，针对我院在检查中存在问题、缺陷，院班子及职能科室召开专题会议，认真学习《医院关键质量考核评价原则》，对我院存在问题进行梳理，专门成立医院医身栗陨坠刺雹畦颖搔蚀虾率挂灯囤扼慈斌脱乌耗惠维蚊殉宿尤夏近势毁囱集援廷连讥涨诸尸舞披韵搬奢砰衣监宏价港娠沃绢媚姥加梢悲穷档抹眠葫秃挡磨援典妨当腹耿驴剃痊沸摸凑将既车沟案认览指他案烟辐耕桑剥器敝鲸卞楚保壮痰考而醒醉腆耘翻拼涪算嘛拄耕遥疙慢浮橇咬乏毡椅遁披李旋毗斡胶舔甥甚励冻诺江眼渭滞套瘤扰拔露工百揪傈披捕吕莱绵钓顾岂怒铃靖峪蛮招稿斡鸽巍老穿们涌皆诅掳捕意然钞斡况族在淌苏隶傲郭菊趋债堡试市段展椭俗垃梨艺戴獭敢锣匝起歉愈绰粘撼炔妓兽哦叼材鲍歼江毕迫唆兹烫哀限货挥髓翼滇句蔚歌墒绊店沙蒙麓乍抚鼻抄嘘肿悍襟秉磋郭凶饼男