医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本).doc

医疗机构执业许可证有效期延续

申请书

申 请 人： XX医院 （盖章）

申请时间： 09月30日

福建省卫生和计划生育委员会制
医疗机构名称
XX医院
许可证有效期至
X年 X月 X日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合伙 ⑸其他 （ 3 ）
从属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属
⑻村属 ⑼其他 （ 3 ）
主管单位名称：XX医院
经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ 3 ）
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （ 4 ）
医疗机构地址：XXX
电话：XXX
传真：XXX
邮政编码：XXX
法定代表人
姓名： 张三 性别：□男 □女
重要负责人
姓名：李四 性别：□男 □女
出生年月：X年X月 专业：XX
出生年月：X年X月 专业：临床
职务：院长 职称：XX
职务： 副院长 职称：主任医师
最高学历：本科
最高学历：本科
占地面积 M2
建筑面积 M2
其中业务用房面积 M2
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
注册资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数： 张
牙科诊椅数： 张
核准旳诊断科目：内科、外科……

人 员 情 况

职工总数：
其中卫生技术人员数：
其他技术人员数
行政后勤人员数：
其中
执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数：
中医医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师

西医医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师

中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士

西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士

检查人员
主任检查师
副主任检查师
主管检查师
检查师
检查士

护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员

放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

其他卫技人员
中西医
结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士

其他中医
其他初级
卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长

研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学人员
专家
副专家
讲师
助教

人 员 情 况（二）

管

理

人

员

主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师

主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
助理医师

主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士

主行西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士

主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士

主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

其他技术人员
其中：高级
中级
初级

无职称人员

工程技
术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

财会
人员
高级会计师
会计师
助理睬计师
会计员

其别人员
高级职称
中级职称
无职称
工人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：

医疗机构执业期间业务开展状况

上一年度业务工作概况
服

务

量
门诊治疗人次
急诊诊断人次
入院
人次
出院
人次
平均开
放床位数
实际占用
总床日数
实际开放总床日数

出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭
病床（张）
出诊人次

收入
来源
（万元）
国家拨款
业务收入
业务补贴
专项补贴
集资
捐款
贷款
其他
常常性拨款
专款

门诊
收入分类
（万元）
药物费
检查费
手术费
挂号费
诊断费
其他

住院收入分类（万元）
药物费
检查费
手术费
床位费
诊断费
其他

支出
（万元）
人员开支
药物
购买
设备
购买
消耗品购买
维
修
大型仪器折旧
其他
基本工资
奖金补贴
离退休人员经费

平均每一门诊诊断人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用
□门诊病人管理
□病房医嘱管理
□后勤管理
□住院病人管理
□药物管理
□财务管理
□病案首页管理
□营养膳食管理
□人事管理
□医疗记录
□科研项目管理
□其他