兽用生物制品经营许可申请材料及申请表.doc

附件
兽用生物制品经营许可申请材料
1、《兽用生物制品经营许可证申请书》一式二份；
2、申请经营兽用生物制品公司工商部门预审核名称告知书；
3、申请人与兽用生物制品生产公司签订的非国家强制免疫兽用生物制品销售代理协议（原件，需标明产品名称、规格、批准文号）等内容，并附生物制品生产公司许可证、GMP证书、产品批准文号复印件；
4、直接负责的主管人员、主管质量负责人、质量管理机构负责人、质量管理人员及从事采购、保管、销售、技术服务等工作人员的身份证、学历证书、技术职称、培训及劳动协议等证明材料原件及复印件；
5、经营场合、仓库及冷库、质量检查室等产权证明或租用协议原件、复印件及实物照片；
6、设施、设备及仪器的名称、规格（型号）、数量、购置时间、生产厂家等情况，其中冷库、冰箱、冰柜等需要提供购置发票或承建协议原件、复印件及照片；
7、质量管理文献、档案，及出库入库、人员培训等相关记录各一份（附光盘一份）。
8、乡镇畜牧兽医区域站书面审查意见或书面检查验收意见。（除申请表外其余材料一份）

兽用生物制品经营许可证申请表

申请单位（盖章）：

申 请 日 期： 年 月 日

受 理 日 期： 年 月 日

中华人民共和国农业部制

填 表 说 明

1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。笔迹不清、项目填写不全者不予受理。
2. 公司类型：指合资公司、外国独资公司、国内公司等。
3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4. 经营范围：指生物制品。
5. 本表所填写人员应为申请公司的专职工作人员。
6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。
7. 兽用生物制品经营许可证由县级畜牧兽医行政管理部门审批。
8. 本表签章复印件无效。

申请编号：
1.公司名称（全称）

2.注册地址

邮编

电话

传真

3.仓库地址及负责人

邮编

电话

4.法定代表人姓名

学历/职称

从事兽药经营时间

电话

邮箱

5.法定代表人住址

邮编

电话

6.经营负责人姓名

学历/职称

从事兽药经营时间

7.经营负责人住址

邮编

电话

8.公司类型

9.经济性质

10.固定资产（万元）

11.流动资金（万元）

12.专营或兼营

13.年营业额（万元）

14.年利润额（万元）

15.经营范围

16.面积（m2）
营业用房 m2 冷库 m2
仓储用房 m2 其它 m2
17.

人员情况
总数
姓名
性别
年龄
职务
职称
学历
从事兽药经营时间

质量管理人员

18.乡镇畜牧兽医区域站初审意见

盖章 年 月 日
19．县级畜牧兽医行政管理部门审批意见

盖章 年 月 日
20.许可证编号
（ ）兽经营证字 号
21.有效期
自 年 月 日 至 年 月 日
22.备 注