昭通市第二人民医院医院管理工作制度.docx
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1、昭通市第二人民医院医院管理工作制度一、医院领导干部进一步科室制度(一) 医院领导干部入科室调查研究制度1.医院领导干部要经常进一步所分管的科室,调查研究,直接掌握情况,抓好典型,协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题,坚持连续改善。 2.进一步科室,围绕患者安全,重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(涉及医院长远规划和近期目的)的意见和建议,表扬好人好事,改善工作。 3. 院领导要参与部分业务实践,如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。(二)医院领导行政查房制度 1.医院领导至少每月主持一次
2、行政查房,各相关职能科室负责人参与,进一步到一线科室,重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况,听取病员和临床科室职工的意见和规定,发现问题及时解决。 2.行政查房前,相关职能科室要到基层了解情况,听取意见反映,作好准备。每次查房要拟定主题,围绕主题展开。 3.认真做好行政查房记录,相关科室必须限期给予答复和反馈,并在下一次查房时作报告。(三) 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度1.医院领导班子集体至少每季度一次,讨论在保持医院的质量方针和质量目的、质量指标过程中存在的问题,提出改善意见与措施,并有反馈记录文献。 2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目的
3、,对存在的不良事件与缺陷,要从管理的体系、运营机制与制度程序中提出有针对性的整改意见,形成良好的医院安全文化氛围。 3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参与的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议,以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1.院务会:由院长主持,全体院级领导、临床、医技及行政职能各科室负责人和有关人员参与。每月一次,传达上级指示,研究和安排工作。有特殊情况时随时召开。 2.院周会:由正、副院长主持,科主任(负责人)、护士长及各科负责人参与。每二周一次,传达上级指示,小结上周工作,布置本周工作。 3.科主任会:由正、副院长主持,科(室)主任或负责人参与,报告研究及交流医疗、
4、管理、科研、教学等工作情况。 4.科周会:由科室正、副主任主持,病房、门诊负责医师等和护士长参与。每周一次,传达上级指示,研究和安排本周工作。 5.科务会:由科室正、副主任主持,全科人员参与。每月一次,检查各项制度和工作人员职责的执行情况,总结和布置工作。 6.护士长例会:由护理部正、副主任,各科室、病区护士长参与。每二周一次,总结上周护理工作,布置本周护理工作。 7.门诊例会:由医务科或门诊部正、副主任主持,所有在门诊工作的各科负责人参与,每月一次,研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题,协调各科工作。 8.每日早交班会:由病房负责医师或护士长主持
5、,全病房人员参与。每晨上班十五分钟内召开,进行交接班,听取值班人员报告,解决医疗、护理以及管理工作中存在的重要问题,布置当天工作。 9.住院患者座谈会:由病房护士长或指定专人召开,患者代表参与。院每季一次,科室一般每月一次,听取并征求住院病员及家属的意见,互相沟通,增进了解和信任,改善工作。 10.医、护、技联席会议:由业务院长主持,相关职能管理与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参与,报告对诊疗服务流程中存在的缺陷,提出整改与协调的意见与措施11.党政联席会:由院长主持,院党政领导参与,每季度一次,讨论研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。三、请示报告制度凡有下列情况,必
6、须及时向院领导或有关部门请示报告: 1.当发生严重危及医疗及医疗质量与安全的事件时。 2.有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。 3.有重大手术、重要脏器切除、截肢,初次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品初次临床应用时。 4.将要实行紧急抢救生命的手术而病员的家属或单位领导不在时。 5.发生医疗事故或严重差错,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时。6.收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的病员时。7.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。8.需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。9.工作人员因公出差、院外会诊、参与会诊、接受院外任
7、务时。10.参与院外进修学习,接受来院进修人员等。11.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动时。四、医院总值班制度1.医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参与,负责解决非办公时间的医务、行政和临时事宜,及时传达、解决上级指示和紧急告知,签收重要文献,承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。 2.医院根据医疗(救治危重病人)工作量需要,可在夜间及节假日增设医疗总值班,由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参与。 3.总值班应掌握全院危重患者情况,对病危患者,要到床前了解病情及治疗、监护情况,协调解决有关会诊、抢救问题。掌握转院病人的情况,了解转诊因素,根据规定做出决
8、定,做好记录,交班时报医疗管理部门和业务副院长。 4. 总值班人员要做好值班记录,认真交接班,不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动领导组,每季度至少召开一次会议。 2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务,提高卫生与健康意识,增进服务人群的身体健康素质 3.要认真搞好室内、环境和个人卫生,切实贯彻饮食卫生“五四”制,认真执行隔离消毒制度,搞好污水、污物、垃圾解决,防止污染和交叉感染。 4.医疗废弃物的管理应当符合医院管理原则。5.坚持突击与经常相结合,建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。 6.认真抓好卫生检查、竞赛、评选,定期公布检查结果
9、。 7.有计划地植草、种树,美化环境。 8.认真做好环境保护工作,按国家规定,对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化解决。六、病历管理制度 1.医院应加强病历管理,严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故解决条例和医疗机构病历管理规定等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2.医院设立专门部门,负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。为各类门诊、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。 3.建立适宜的病历编号系统,让病历编号作为患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4. 规定医师按照病历书写基本规范(试行)的规定书写病历,并加强
10、对病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理连续改善提供支持。 5.患者出院时,由主管医师按规定的格式填写首页后,由病案管理人员在出院(死亡)后24 至48 小时内回收病历,并注意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。 6.除涉及对患者实行医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应当对借用病历妥善保管和爱惜,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、
11、医保、卫生行政单位外,其它院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信,经医疗管理部门核准,可以摘录病史。 7.建立病历安全管理制度,设施与具体措施能到位,病历封存或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故解决条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。病案室配合相关部门人员查询、摘录相关病例。 8.本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9.住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存15 年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容应按照中华人民共和国记录法予以保密。 10.不断改善病历管理人员配
12、备情况,力争达成按上级有关规定的配比情况,即二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1:50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。七、医疗记录制度1.医院根据实际工作情况建立和健全登记、记录制度。2.各种医疗登记,要填写完整、准确,笔迹清楚,并妥善保管。 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记,并准时填报病员流动日报。 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。做好年度记录资料和汇编分析,发挥记录征询的作用。3.做好医疗质量记录,至少应涉及出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、
13、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症,以及医技科室工作数量、质量等。 4.根据记录指标,医院应定期分析医疗效率和医疗质量,从中总结经验,发现问题,改善工作。 5.记录员要督促检查各科室医疗记录工作,按期完毕各项记录报表,经领导审阅后,上报卫生行政部门。6.医院应逐步做到通过医院信息HIS 系统进行记录工作。7.按照记录法对院内数据资料做好保密工作。八、医学图书管管理制度1.图书室是医院的文献信息中心,是为医疗、教学、科研和管理服务的专业技术型机构,是医院信息化的重要组成部分。图书室的建设和发展应当与医院的建设
14、和发展相适应。 2.凡院内职工、进修、实习人员借书,必须遵守图书室一切规定,持借书证办理借阅手续。离院时,必须办理好还书手续。 3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料,不得拿出室外。 4.必须妥善保管图书,不得在书刊上批画、撕剪、涂写,不得损坏或丢失,否则应按规定补偿。 5.做好医护人员的信息需求调查,结合医院重点学科建设,定期采购文献,建立适合医院读者需求的文献保障体系。 6.图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏,建立文献目录索引,方便读者供阅。 7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度(不得低于50 勒克司)。图书阅览室
15、的布局应方便读者阅览书刊和管理。 8.密切配合医疗、防止、教学、科研等各项任务,积极提供有关文献资料,定期介绍新书刊内容。 9.医院应逐步实现图书馆自动化管理,建立中外文文献数据库,逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。九、进修工作制度 1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定规定及医院实际能力统一计划安排。 2.医院由医务科负责进修选派工作,认真执行进修工作的有关规定,严格掌握进修人员条件,报业务副院长审批后,进修人员到院办公室签署有关进修学习协议备案。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划,定期检查,努力完毕。 3.进修人
16、员要遵守医院各项规章制度,不得自行调换进修科目,不得半途退学,不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。 4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师(助理医师)与注册护师。进修人员的普通处方权,由指导医师提出科主任批准,报请医疗管理部门批准授权,进修结束自动终止。 5.进修人员须在上级医师(护师)指导下执业,不得独立值班执业,不得独立出具诊断证明及诊断报告。 6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文献,需经指导医师(护师)署名确认。 7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况,关心他们的学习和生活,定期召开座谈会,征求意见,改善工作。 8.进修人员在医疗工作中有特殊奉献者
17、应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者,由医院提出意见后,连同材料和本人一起送回原单位解决。 9.进修期满,应做好考核和书面鉴定,办妥离院手续。十、入、出院工作制度 1.医院对各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具有执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院与否。 2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源(人力、技术、设备等)可以承受的限度来决定是否可收入住院,还是应及时转往上级医院诊疗。 3.每一个患者从门诊、急诊收入院时均有完整的记录,应当都包具有明确的住院日、入院时的病人身体状态、精神状况的评价,向病人进行说明,取得理解与批准。 4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住
18、的具体规定及办法,各病区可保持张应急床位。 5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的,应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用,取得理解与批准,患者运送途中要保障其安全 6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、也许的后果、途中也许的意外,取得理解与批准,有转院记录,并与上级医院取得联系,必要时可派医务人员护送。 7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定,并提前一天告知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结账单发给出院证、出院小结等文献,并清点收回患者住院期间所用医院的物品。 8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生
19、活或工作中的注意事项等健康指导。 9.每一位出院病人都有出院小结的副本,重要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行初次出院随访,通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况,以保持服务连贯性。 11.病情不宜出院而病员或家属规定自动出院者,医师应加以劝阻,充足说明也许导致的不良后果,如说服无效者应报请科主任批准,由病员或其家属在病历中签署相关知情文献后办理出院手续,方可离院。经主治医师告知出院而不出院者,告知所在单位或有关部门接回或送回。十一、住院处工作制度1.出入院病员统一由住院收费处办理手续。根据
20、病情,合理收住病员。病房无空床,不得预办住院手续。 2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证、新型农村合作医疗医疗证等到住院收费处办理手续,自费者按规定预交住院费,住院收费处再告知病区。危重病员可先住院后补办手续。 3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目,进行必要的卫生解决。传染病员住院必须严格进行卫生解决。医务人员要积极、热情地接待住院病员,介绍住院规则及病房有关制度。 4.住院收费处应每日与病区联系,了解病床使用及周转情况。 5.对一时不能入院的病员要耐心解释,请其等床住院。 6.病员办理出院手续,一般于出院前一日由病区将住院医嘱所有
21、送至住院收费处进行核算,开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院收费处结清后,将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7.公示住院收费标准,并应采用多种形式积极征求出院病人对医院服务的意见及改善建议。十二、探视、陪同制度1.探视病员要按规定期间进行,每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪同。 2.陪同使用原则:各种疾病导致多脏器损伤,病情严重,且不在专科监护室监护者。病情有也许忽然发生严重并发症者。疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。各种因素导致的精神异常、意识障碍者。各种介入治疗、手术后者。语言沟通障碍、失明及失聪者。 有自杀倾向者。年龄过大(超过75岁以上
22、),年龄过小(10岁以下)者。医师认为诊疗需要陪同的其他患者。3.陪同需严格控制,确需要陪同者由医师决定,值班护士发给陪同证。陪同停止,将证收回。 4.探视和陪同人员必须遵守院规,听从医务人员的指导,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,不得私自将病员带出院外,不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜,不要吃病员的食品和使用病员的用品,不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静,不准吸烟。要爱惜公物,节约水电。 5.凡探视、陪同人员损坏、丢失医院物品,应负责补偿。 6.对危重抢救患者,需经医师批准后方可给予探视。十三、挂号工作制度 1.门诊患者,应先挂号后诊病(危重抢救例外),对出诊的科室的各级医师有公示栏。 2
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