医疗机构校验申请书剖析.doc
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1、校 验 申 请我叫 现年 岁,现住禹州市花石镇 村 组,现已行医 年,我资格证号是: 。我执业许可证号是: 。一年一度年审开始了,我恳请上级领导予以审批。 申请人: 年 月 日违法违规执业受卫生行政部门处理状况登记表做出惩罚机关事由案发时间惩罚时间行政惩罚决定意见与否执行备注医疗机构人员名目科别姓名性别出生年月行政职务专业技术任职资格医师资格证书编号护士执业证书编号备注医疗机构诊断科目、医师、护士及对应设备对应关系表诊断科目名称医师人数护士人数必备医疗设备备注附表14 医疗机构校验申请书申请单位 : (章)法定代表人 (章)(重要负责人) 登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日 国家卫
2、生和计划生育委员会监制附表1411填 表 说 明 1、此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用。2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文献卫生单位名称代码及数据库管理措施(暂行)和补充规定有关规定填写。3、附表14-2从属关系:在背面括号中填写应选项目号码,只能填一种。4、附表14-2所有制形式:在背面括号中填写应选项目号码,只能填一种。5、附表14-2服务对象:填写规定同4。6、附表14-2法定代表人:医疗机构为法人单位;填写其法定代表人姓名;医疗机构不属于法人单位,填写重要负责人状况。7、附表14-4在每项空格中填写对应项目人数。8.附表14-4 管理人员 指医疗机
3、构负责人和职能科室各级管理人员,财会人员除外。9.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和老式康复治疗人员。10.附表14-5 一般设备按医疗机构基本原则中医疗设备原则逐项填写。11.附表14-6 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数 出院人数12.附表14-6 平均每一门诊诊断人次医疗费(元)计算公式:上一年整年门诊医疗费用总数(元)上一年整年门诊诊断人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表14-6 平均每一门诊诊断人次医疗费(元)计算公式:上一年整年门诊医疗费用总数(元)上一年整年门诊诊断人次总数住院医疗费用包括:
4、住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。14、附表146出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日附表142 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境
5、外人员 ( )医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女重要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房方面 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病房 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表1421 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊断科目备注代码诊断科目备注01.防止保健科05.06其他07.儿科02.全科医疗科07.01新生儿专业07.02小儿传染病专业03内科07.03小儿消化专业03.01呼吸内科专业07.04小儿呼吸专业03.02消化内科专业
6、07.05小儿心脏病专业03.03神经内科专业07.06小儿肾病专业03.04心血管内科专业07.07小儿血液病专业03.05血液内科专业07.08小儿神经病学专业03.06肾病学专业07.09小儿内分泌专业03.07内分泌专业07.10小儿遗传病专业03.08免疫学专业07.11小儿免疫专业03.09变态反应专业07.12其他03.10老年病专业03.11其他08.小儿外科08.01小而一般外科专业04.外科08.02小儿骨科专业04.01一般外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.02神经外科专业08.04小儿胸心外科专业04.03骨科专业08.05小儿神经外科专业04.04泌尿外科专业0
7、8.06其他04.05胸外科专业11.耳鼻咽喉科04.06心脏大血管外科专业11.01耳科专业04.07烧伤科专业11.02鼻科专业04.08整形外科专业11.03咽喉科专业04.09其他11.04其他05.妇产科12.口腔科05.01妇科专业12.01口腔内科专业05.02产科专业12.02口腔额面外科专业05.03计划生育专业12.03正畸专业05.04优生学专业12.04口腔修复专业05.05生育健康与不育症专业12.05口腔防止保健专业附表1421 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊断科目备注代码诊断科目备注15.精神科31.病理科15.01精神病专业15.02精神卫生专业3
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- 关 键 词:
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