医院十六项核心制度汇编.doc

目 录

1、首诊医师、首诊科室责任制 ……………………………………… 01
2、三级医师查房制度 ……………………………………………… 03
3、医嘱制度 ………………………………………………………… 04
4、病例书写制度 …………………………………………………… 07
5、分级护理工作制度 ……………………………………………… 11
6、处方制度 ………………………………………………………… 14
7、核对制度 ………………………………………………………… 16
8、疑难危重病例讨论制度 ………………………………………… 19
9、危重病人抢救制度 ……………………………………………… 21
10、死亡病例讨论制度 …………………………………………… 22
11、值班交接班制度 ………………………………………………… 23
12、会诊制度 ……………………………………………………… 25
13、转院、转科制度 ………………………………………………… 27
14、医患沟通制度 ………………………………………………… 28
15、医疗技术准入制度 …………………………………………… 33
16、危急值报告工作制度 …………………………………………… 37

医嘱制度
一、医生对住院病人的一切处置，均须开写医嘱，一般情况下严禁口头医嘱。
二、紧急抢救，来不及书写医嘱，医师可口头医嘱，护士接受医嘱后再将医嘱内容复述一遍，核对无误后，方可执行，抢救结束后应在6小时内补写医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
三、开写、执行或取消医嘱必须署名，并注明时间。
四、转科的病人，转出科的医嘱所有停止执行，由转入科医师重新开写医嘱。
五、医嘱一般在上班后二小时内开出，书写医嘱字体要端正，笔迹要清楚，层次分明，不得涂改。
六、已经开写的医嘱，在执行前决定作废时，临时医嘱可用红笔写“作废”(或DC)并署名，须取消的长期医嘱，停止此医嘱即可。
七、医师在开医嘱的同时，填写必要的化验单，处方笺或放射线透视等需要医师署名的各类申请单。处方应与医嘱一致，无医嘱的处方护士不予取药。
八、护士执行医嘱后，要填写执行的时间并署名，医师完毕的项目，由医师填写时间及署名。
九、护士对可疑医嘱，必须与医师取得联系，查清后方可执行。
十、护士每班要核对医嘱，夜班核对当天医嘱，每周由护士长组织总核对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人核对方可执行。
十一、凡需下一班执行的医嘱，要交待清楚并在护士值班记录上注明。
十二、几项具体规定：
1．医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，药名和操作名称不得任意简化。
2．医嘱单上面的姓名、床号、医嘱开停日期、时间、住院号等应对的填写。
3．长期医嘱按下列顺序：
①护理常规。
②护理级别。
③病危告知或病重告知与否。
④是否陪住。
⑤饮食种类。
⑥特殊观测项目(如记录量，量腹围等)。
⑦重要治疗及次要治疗 (口服药、肌注药、静脉输液、注明剂量、用药途径及时间、次数)；
⑧两种以上静脉滴注药物组成一项医嘱时，每种药均应各写一行；
⑨上述药物若停用其中一种时，应所有停止此组医嘱，再开新医嘱。
十三、药物的剂量应写明克、毫升、浓度等，不能笼统写片、支或瓶，若洗胃、灌肠等特殊解决，应注明所用液体类、用量、用法等。
十四、临时医嘱只限于一次给药，涉及内服药、注射液、术前用药、特殊治疗和检查等。
十五、书写医嘱时，开头不空格，一行不够时，写于下一行，但下一行应留空字。
十六、医嘱变动较大时，应重整医嘱，另起一页，“重整医嘱”写在第一行中间，其右侧注明重整医嘱日期及署名，其下划一红线，红线以上医嘱表达停止。其下开的医嘱需保存部分，按原日期，重开医嘱按重整医嘱时间写，术后医嘱应另起一页，写法同重整医嘱，省略“重整医嘱”右侧的重整时间及署名。前一项空余部分划一对角斜线，以示作废。
十七、医嘱起止处要逐项填写时间、署名、其间用省略符号。无处方权医师、实习或进修生开医嘱时，由上级医师审查并署名。

处方制度

一、医师、医士处方权，可由各科主任提出，医务科长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
二、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应告知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
三、有关毒、麻、限、剧药处方，遵照 “毒、麻、限、剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品规定办理。
四、一般处方三日量为限，对于某些慢性或特殊情况可酌情适当延长。处方当天有效，超过期限经医师更改日期、重新签字方可调配；医师不得为本人及其家属开处方。
五、处方内容应涉及以下几项：医院全称、门诊或住院号、处方编号；年、月、日；科别；病员姓名、性别、年龄；药品名称、剂型、规格及数量、用药方法；医师签字、配方人签字、检查发药人签字及药价。
六、处方一般用钢笔或中性笔书写，笔迹要清楚，不得修改。如有修改，医师在修改处签字，并注明修改时间；一般用拉丁文或中文书写；急诊处方应在左上角盖“急”字图章。
七、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部 (省、市、区卫生厅局)颁发药品标准为准。医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁新加签字方可调配。
八、处方药品数量一律用阿拉伯字母书写。药品用量单位以克 (g)毫克 、(mg)毫升 、(ml)国际单位 i·u)计算; 片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位; 注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
九、一般处方保存一年，到期登记后由院长、副院长批准销毁。
十、对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门。
十一、药剂师 (药剂士)有权监督医生科学用药，合理用药。

核对制度

一、临床科室
1．开医嘱、处方或进行治疗时，应核对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2．执行医嘱时要进行“三查八对" ：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
3．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。
4．用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5．输血前，需经两人核对： ①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。 ②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。 ③查病人床号、姓名、住院号及血型。
二、药房
1．配方时核对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2．发药时，核对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；核对标签(药袋)与处方内容是否相符；核对药品有无变质，是否超过有效期；核对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。
三、检查科
1．采用标本时，核对科别、床号、姓名检查目的。
2．收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3．检查时，核对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
4．检查后核对目的、结果。
5．发报告时，核对科别、病房。
四、放射科
1．检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2．治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3．发报告时，核对科别、病房。
五、针灸科及理疗
1．各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2．低频治疗时，核对极性、电流量、次数。
3．高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
4．针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。
六、供应室
1．准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。
2．发器械包时，核对品名、消毒日期。
3．发器械包时，查数量、质量清洁解决情况。
七、功能检查科(特殊检查室)有： 心电图、脑电图、B 超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一 TCD、心向量等。
1．检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2．诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3．发报告时，核对科别、病房。其他科室亦应根据上述规定精神，制定本科室的核对制度。

病例书写制度

一、一般书写规定
1．病历记录一律用钢笔、蓝黑墨水书写。计算机打印的病历应当符合病历规范及保存的需求。
2．按规定格式书写。
3．书写内容力求具体、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。
4．语言简炼准确，记录必须用医学术语。
5．字体端正，标点符号、简化字必须以 “文字改革委员会”所公布的标准简化对的字为准，不得杜撰。
6．不得随意涂改或剪贴，或上级医师批改要署名以示负责，一页批改三处以上需重写。
7．每次记录后医生必须清楚签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录署名后，由指导教师署名)。
8．各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统一以24小时计算， 用阿拉伯数字书写，如1992一02一05，13:15，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次入院者填写原住院号。
9．病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD—10)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。
二、病案完毕时间的规定:
1．住院病历及入院记录于入院后24小时内完毕；急症危重症6一12小时内完毕，如患者危重不能详查，必须及时完毕具体的病程记录，待病情许可后完毕。
2．转科记录于转科前完毕；转入记录24小时内完毕。
3．死亡记录于死亡后24小时内完毕。
4．出院记录出院时完毕。
5．病案首页与出院记录同时完毕。
三、具体规定：
1．门诊病历书写规定
(1)要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，辅助检查、诊断或初步诊断及治疗，解决意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。
(3)每次诊察，均应填写日期，急诊应加填时间。
(4)请求它科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
(5)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和解决意见并签全名。
(6)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院的因素和初步印象诊断。
(7)门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。
2．住院病历书写规定
(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容涉及姓名、性别等一般项目共十三项。主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育住院病史、体格检查、化验检查、特殊检查小结、初步诊断、治疗解决意见等，由医师书写署名。
(2)使用表格病历科室，规定项目齐全，有项必填。
(3)住院病历由实习生书写，经住院医生审查署名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录(新毕业医师在见习期内完毕十份住院病历，由科主任审核后方可转入写入院记录)，主治医师应审查修正并署名。
(4)再次入院者应写再次入院病历。
(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
(6)病程记录涉及病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程及效果。凡施行特殊解决时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2—3天记一次，危重病人和骤然恶化病员应随时记录，由经治医师负责记载(如实习医师书写时，经治医师应修改并署名)，主治医师应有计划地进行检查，提出批准或修改意见并署名。
(7)科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做具体记录。请它科会诊由会诊医师填写会诊的记录并署名。
(8)凡移交病员均由交班医师做好交班小结，填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录。
(9)凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为具体的转诊、转科或转院记录，主治医师审查署名，转院记录最后由科主任审查签宇。
(10)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
(11)出院记录和死亡记录应在当天完毕。出院记录内容涉及病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后解决方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗通过外，应记载抢救措施、死亡因素，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有具体的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做具体的记录。

医患沟通制度

随着医学模式的不断转化和我国卫生法制建设的不断完善，人民生活水平、文化素质不断提高，维权意识的不断增强，患者在就诊时想要得到的医疗信息越来越多。因此，加强医患之间的沟通，技能提高患者疾病诊疗全过程及其风险性的结识，减少医患之间由于信息不对称而产生的矛盾和纠纷，同时，又能增强医务人员的责任意识、安全意识和法律意识，提高医疗服务质量，化解医患矛盾，防
止医疗纠纷的发生，保证和谐的医患关系。特制定本制度。
一、执行对象
凡是本预案为患者提供各种服务的职工，在服务过程中应当遵守本制度。
二、各岗位人员的医患沟通时机，内容及规定
全院所有工作人员接待病人是应积极、热情、礼貌，并使用尊称、服务敬语和规范用语，严禁服务忌语。回答患者及家属提出的问题要耐心、诚恳。语气平缓。不同岗位尚需与患者及家属就一下内容进行满意有效的沟通。
1．导医：以积极了解患者需要为重要内容并给予满意回答。
2．挂号室：了解患者就诊的科室，知道患者选择就诊科室及医生。
3．门（急）诊首诊医师：门（急）诊首诊医师依照《首诊医师负责制度》规定接诊。在接诊时，应根据患者的既往史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排其进一步诊疗办法，征求患者意见，告知起居、饮食、以及接受诊疗中的注意事项等内容，直至患者满意拜别。需要进一步检查或诊疗者应简述其必要性、依从性（诊疗活动带来不便而导致依从接受的限度）以及花费情况，并指导患者进入下一个诊疗程序。
4．住院处人员：当患者办理住院手续、补缴预缴款、进行结算、查询费用等情况时，住院处工作人员应当向患者介绍我院的物价执行标准，并说明费用发生的因素和记账流程消除患方误会。如有争议，住院处工作人员应当积极与费用发生源工作人员联系，由费用源头给予沟通解释。如系住院处记账录入错误，应及时纠正并积极赔礼道歉。
5．病区住院期间的沟通。
（1）初次床旁沟通：病区工作人员无论是谁发现患者新来入住，均应积极、热情上来招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入患者后，再安排病床及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。拟定经治医师、责任护士后应当告知患方经治医师、责任护士姓名、称呼，并在床头卡上予以注明。急诊入院患者应在护士办理住院的同时开始进行诊疗抢救等活动，并及时告知相关内容（诊断、危险、风险、最佳诊疗措施）以及书写危重告知书。患者告知书应由其近亲属或委托代理人签字并批准拟定的诊疗方案。
一般疾病患者，规定主管医师初次查房结束时，及时将病情、初步诊断，治疗方案以及进一步诊治检查方案等与患者家属进行沟通，并具体书写《住院患者诊疗知情批准书》，病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教，并安慰病人充足休息，将沟通内容记在护理记录单上。
（2）住院期间沟通：病人住院期间，规定主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、重要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗也许引起的严重后果、药物不良反映等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在《医患沟通记录单》、贵重药品使用、发生欠费、危急重疾病转归以及超医保范围药品、项目的及时沟通，随时沟通内容记录在病程记录中。
（3）出院前沟通：规定在患者出院前一天除正常记录外，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况、出院医嘱及出院后注意事项，随诊及随访时间等具体与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在《医患沟通记录单》及《住院患者诊疗知情批准书》上。需要时应为患者出具诊断证明，诊断证明盖章应由经治医师负责办理。
6．医技科室及其它协助诊疗科室的沟通：涉及放射影像科、超声影像科，功能检查室、检查科、康复治疗室、针灸理疗室、其他门诊专科等。上述科室应积极热情招呼患者进入诊疗程序，说明注意事项、在本科室业务范围内回答患者提问，绝对严禁上述科室超过专业范围回答征询。必要时应进行了解患者病史资料的沟通。
7．药房：药房要及时调配处方应积极热情的做好窗口接待工作。处方存在问题时应对患者说“对不起，有个地方我看不清楚，我去问问医生，请您稍等半晌”，征得患方批准后应积极找相关医师进行修改，不可让患者往返纠正。发出药品时交代清楚每种药品使用方法及注意事项，直到患者满意拜别。
8．收费处：参照住院处执行。
三、沟通注意事项：
1．沟通就是用表达贴切的通俗语言，既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。
2．沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂限度以及预后好差，由不同级别的医护人员沟通，同时要根据患者及其近亲属的文化限度和规定不同，采用不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，重点沟通。
3．对待有共性的多发病，常见病、季节性疾病可以进行集体沟通。
4．对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通；对于治疗风险大、效果不抱负及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任与患者沟通。
5．对于在医疗活动中也许出现问题的患者，应将其作为重点对象有针对性的进行防止性沟通。防止性沟通应记入病程记录，必要时应由患方签字。
6．经治医师与患者沟通困难或障碍应另换其他医务人员（尽也许由上级医师）沟通。
7．诊断不明或病情恶化时科室内医务人员先进行讨论，统一协调后，再行沟通，避免患方不信任或产生疑虑。
8．沟通是可以借助实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增进患方感性结识，便于患方对诊疗过程的理解和支持。
四、沟通技巧：
医患沟通应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则进行。同时应掌握以下技巧：
1、一个规定：医务人员要有诚信，对患者或家属要尊重，具有同情心和耐心。
2、两个技巧：多听患者或家属的询问，多向患者介绍病情、治疗效果、用药和检查目的，关心患者在就医过程中的生活情况或不便之处。尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽也许做出准确解释。
3、三个掌握：掌握患者的病情发展变化、医疗费用情况和患者的社会心理。
4、四个留意：留意沟通对象的情绪、受教育限度和对沟通的感受、沟通对象对疾病的结识和对沟通的盼望值。
5、五个避免：避免强求患者即时接受，避免使用刺激语言和词语，避免使用患者不懂的医学专业词汇，避免强求改变患者观点和避免压抑患者情绪。
6、六种方式：防止为主的针对性沟通，互换对象沟通，集体沟通，书面沟通，协调统一沟通和实物对照形象比方沟通。

会诊制度

一、院内会诊
1．凡遇疑难病例，以及涉及他科病情时，应及时申请会诊。
2．急诊会诊：被邀请人员必须在10分钟内到位。
3．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参与。
4．科间会诊：由经治医师提出，上级医师批准，填写会诊单，应邀医师一般要在24小时内完毕，并写会诊记录，提出诊断及解决意见。会诊医师解决问题有困难时，应及时请上级医师会诊。
5．门诊疑难病例，需会诊时，首诊医生先请本科上级医生会诊，由上级医师决定。若疾病与本科无关，可介绍他科会诊。
二、请院外医师会诊
1．在诊疗过程中，根据患者病情需要或患者规定等因素，需要邀请其他医疗机构的医师(上级医院专家专家)会诊时，经治 科室应当向患者说明会诊因素、费用等情况，征得患者及家属批准并签字。
2．申请会诊科室，填写《院外会诊申请单》报医务科，内容涉及拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职务、任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。
3．医务科审批后向会诊单位发出书面邀请函。必要时电话联系。
4．会诊费用由患者或患者通过医院向会诊单位统一支付。
三、本院医师外出会诊
1．医院接到基层医院或其他医院会诊邀请后，医疗部根据需要选派有资质的医师参与会诊，必须在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，并且选派的医师不能超过执业范围。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。任何医师不得个人擅自外出会诊或手术等。
2．会诊医师接受会诊任务后，应当具体了解患者的病情，亲自诊查患者，完毕相应的会诊工作，并按照规定书写会诊记录。
3．会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关卫生管理法律法规、规章和诊疗规范、常规。
4．医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请单位，并终止会诊。
5．医师在会诊过程中发现邀请单位的技术力量、设备、设施条件不适宜救治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具有救治条件的医疗单位诊治。
6．会诊医师不得超过执业范围会诊。
7．会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科主任和医务科 (书面材料涉及病人一般情况、病史摘要、检查、诊断及解决意见等)。
8．假如因条件所限不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗单位。
9．会诊收费按照陕价费发 L2023)52号《陕西省医疗服务价格管理暂行办法》之规定收取。

转院、转科制度

一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员由科内讨论或科主任提出，经医务科报请业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得批准后方可转院。
二、病员转院，如估计途中也许加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。
三、病员转科须转入科室会诊批准，转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通过住院处登记，按联系的时间转科。转出科室需派人陪送到转入，向值班人员交代有关情况，转入科写转人记录，并通过住院处。

疑难危重病例讨论制度

一、临床病例讨论
1．医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。
2．临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。
3．每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽也许作出书面摘要，事先发给参与讨论人员，预作发言准备。
4．开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、中西医诊断、治疗等方面的问题并提出中西医分析意见( 病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。
5．临床病例讲座会应有记录，可以所有或摘要归入病历内。
二、出院病例讨论
1．各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月 1—2 次) 。
2．出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室( 组) 举行 (由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参与。
3．出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 ①记录内容有无错误或漏掉； ②是否按规律顺序排列； ③拟定出院诊断和治疗结果； ④是否存在问题，取得那些经验教训。
4．一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不管有无医疗事故，均应单独讨论。
三、疑难病例讨论会
凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参与，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

危重病人抢救制度

一、危重病人抢救工作应由经治（或值班）医师和责任（或值班）护士组织，重大抢救应由科主任或院领导参与组织，所有参与抢救人员要听从指挥，严厉认真、分工协作。
二、抢救工作中碰到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医生或医院领导、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，规定准确、清楚、扼要、完整、并准确记录执行时间。
三、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。
四、交接班时，必须进行床旁交接，具体交接当前诊断、治疗及注意事项等情况。
五、各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便核对。
六、抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。
七、科室进行危重病人抢救应及时电话告知医务科或总值班，并填写病危告知书一式二份，交病人或家属一份，另一份保存在住院病历中。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必要时请医疗服务部派人参与。
三、死亡病例讨论由主管医师报告病情、诊治及抢救通过、死亡因素初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容涉及中西医诊断、治疗通过、死亡因素、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应具体记录在死亡讨论专用记录本中，涉及讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

值班交接班制度

一、医师值班与交接班
1．各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。
2．值班医师在上班前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3．各科室医师在下班前，将危重病员的病情和解决事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。
4．值班医师负责各班临时性医疗工作和病员临时情况的解决，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处置。
5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处置。
6．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7．值班医师一般不脱离平常工作，如因抢救病员未休息，根据情况给予适当补休。
8．每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待解决的工作。
二、医技科室人员值班与交接班
1．各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。
2．值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。
3．各医技科室在值班人员下班前应将解决事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对解决事项应做记录，扼要记入值班日记。
4．负责各项临时性医技工作。
5．值班人员夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。
6．遇疑难问题时，应请本科室上级主管医 (技、检查)师处置。
7．每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医(技、检查)师报告，并交清尚待解决的工作。

三级医师查房制度

一、医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。
二、、科主任负责全科的医疗、教学、科研等各项工作。每周必须查房1—2次，出专科门诊1—2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。
三、主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完毕医疗任务。每周查房2—3次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实行。对于新入院的病人，必须在48小时内做出诊断及治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门诊1—2次。
四、住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时内完毕住院病历及各项检查，做出初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师报告。

首诊医师、首诊科室责任制

一、医师在接待患者就诊时应态度和蔼，认真检查，规范、妥善处置，认真准确、客观书写病历。对患者诊断处置措施以及患者提出的问题，应作必要可信的告知和解释，不得推诿迟延。
二、门诊首诊医师在接待急危患者而病情又不允许转送急诊科时，应立即就地组织抢救，同时向上级医师、相关科室部门报告，协助抢救，待病情稳定后再护送转运至急诊科或收入病房治疗。
三、对病情复杂不能明确诊断的患者，应请上级医师或相关科室医师会诊，共同协商，妥善处置。经会诊确属其他科室的患者，首诊科室应作必要的处置后，转科检查治疗。
四、对经检查确属错挂号的不属本科诊治范围的患者，首诊医师应向患者作必要的处置和解释后，转相应科室诊治。
五、对错收科室的住院患者，首诊科室应在细致检查及必要的处置后，邀请相关科室医师会诊，经会诊确属错收的，会诊科室批准转科后，首诊科室应及时转诊并护送病员至相关科室。首诊科室在会诊和转诊期间，应保证有效治疗措施，不得延误、迟延治疗。
六、首诊科室、首诊医师在对急危重症病员进行必须的辅助检查、会诊、转诊期间，就给予积极必要治疗措施，不得延误治疗抢救，检查，转诊时应有医护人员护送至相关科室，转诊病人应当面交接，经接诊后方可拜别。
七、急诊科医师接诊急危重症患者，应突出“急”字，首诊医师查体应简明扼要，抓住重点，迅速作出初步诊断，尽快给予必须的、有效可行的救治措施，并迅速向上级医师、医院有关部门报告。涉及多科疾病的应迅速邀请相关科室会诊，经会诊后以某科疾病为主，由某科主持救治，其他科室协助。待病情稳定许可进行必须的检查或收住病房，应告知科室做好接诊准备，并由医护人员护送，其间不得终断救治措施。

医疗技术准入制度

一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。
二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。
三、新医疗技术分为以下三类：
1.一类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
2.二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具有一定条件方可使用的技术难度大、技术规定高的医疗技术。
3.三类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；严禁使用已明显落后或不再合用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
五、医院由医务科全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。涉及：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实行效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的征询工作。
六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，一方面须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及涉及伦理、道德方面评估的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具有相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任批准后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。
（1）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
（2）申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：
1．医疗机构基本情况（涉及床位数、科室设立、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；
2．拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；
3．拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；
4．拟开展探索使用技术项目的可行性报告；
5．卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。
（3）探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：
1．受理申报后由医务科进行形式审查；
2．一方面由医务科依托科室依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；
3．各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织专家评审，并出具技术评估报告；
4．由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
七、医院医务科职责：
1.医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实行。
2.按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规规定，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
3.医务科组织科室和医院医保办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。
4.医院医务科负责实行全院医疗技术准入的平常监督管理，涉及对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。
八、各科室每年按规定期间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科，并核准和贯彻医疗新技术重要负责人和重要参与人员，填写相关申请材料。科室组织并督促医疗技术按计划实行，定期与主管部门联系，保证医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。
九、在实行新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的批准并书面署名备案。
十、申报医疗新技术成果奖：
1.医务科每年终对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。
2.医务科每年年终对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。
十一、违反本法规定，未经准人管理批准而擅自开展医疗技术项目的医师，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实行细则》、《中华人民共和圉执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
十二、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准人制度执行。

危急值报告工作制度

一、“危急值”报告实行“谁发现谁报告”的原则。
二