医疗机构效验申请书汇总.doc

医 疗 机 构 校 验 申 请 书

申请医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人 （章）
（重要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文献《卫生单位名称代码及数据库管理措施（暂行）和补充规定有关规定填写》。
3、 附表14-2 从属关系；在背面括号填写应选项目号码，只能填一种。
4、 附表14-2 所有制形式；在背面括号中填写应选项目号码，只能一种。
5、 附表14-2 服务对象；填写规定同4。
6、 附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位主管单位法定代表人姓名及本医疗机构重要负责人状况。
7、 附表14-3 在诊断科目代码前□内用“√”方式填报。
8、 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组），应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）只填报到一级诊断科目。在某科目下开展门诊服务，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、 附表14-3 只开展专科病诊断机构，应填报专科病诊断所属科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊断机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4 在每项空格中填写对应项目人数。
11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资职工（固定工、协议工）记录。包括医院等卫生机构中幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类；医疗机构人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致状况应以职务为准），不按所学专业划分。医疗机构负责人和重要从事管理工作卫生技术人员计入“行政后勤人员”。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检查人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应不小于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中对应项目。“其他中医”指尚未评估技术职称中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表14-4-2管理人员、医疗机构负责人和职能科室各级管理人员按职称分类计入“管理人员”各项中、财会人员除外。
16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作人员。
17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和老式康复治疗人员。
18、附表14-5一般设备按医疗机构基本原则中医疗设备原则逐项填写。
19、附表14-6但凡在1994年9月1日此前开业医疗机构要填写此项，在1994年9月1日后来申请新开业医疗机构可不填写。
20、附表14-6出院人数；指所有住院后出院人数。包括正常分娩及未产出院产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得商数。”
22、附表14-6实际占用总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟住院人数）总和。包括实际占用临时床在内。病人入院后于当晚12点钟此前死亡或因故出院病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行记录，同步亦应记录出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。
23、附表14-6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不管该床与否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）临时停用病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用病床，以及临时增设病床。
24、附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
26、附表14-6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放总床日数
27、附表14-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28、附表14-6平均每一门诊诊断人次医疗费（元）计算公：
上一年整年门诊医疗费用总数
上一年整年门诊诊断人次总数
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年整年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年整年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日

医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其他 （ ）
从属
关系

⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□

法定代表人
姓名 性别□男□女

重要负责人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
绿化率
（%）
建筑面积中
业务用房面积
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他
核定床位数
观测床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊断科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数
□01. 防止保健科 □05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业
□05.99 其他
□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科
□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业
□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业
□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业
□03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业
□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业
□03.07 内分泌专业 □06.99 其他
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业 □07. 儿科
□03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业
□03.99 其他 □07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业
□04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业
□04.01 一般外科专业 □07.05 小儿心脏病专业
□04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业
□04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业
□04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业
□04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业
□04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业
□04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业
□04.08 整形外科专业 □07.99 其他
□04.99 其他
□08. 小儿外科
□08.01 小儿一般外科专业
□05. 妇产科 □08.02 小儿骨科专业
□05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业
□05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业

代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数
□08.05 小儿神经外科专业 □14. 医疗美容科
□08.99 其他
□15. 精神科
□09. 小朋友保健科 □15.01 精神病专业
□09.01 小朋友生长发育专业 □15.02 精神卫生专业
□09.02 小朋友营养专业 □15.03 药物依赖专业
□09.03 小朋友心理卫生专业 □15.04 精神康复专业
□09.04 小朋友五官保健专业 □15.05 小区防治专业
□09.05 小朋友康复专业 □15.06 临床心理专业
□09.99 其他 □15.07 司法精神专业
□15.99 其他
□10. 眼科
□16. 传染科
□11. 耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业
□11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业
□11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业
□11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业
□11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业
□16.06 蠕虫病专业
□12. 口腔科 □16.99 其他
□12.01 口腔内科专业
□12.02 口腔颌面外科专业 □17. 结核病科
□12.03 正畸专业
□12.04 口腔修复专业 □18. 地方病科
□12.05 口腔防止保健专业
□12.99 其他 □19. 肿瘤科

□13. 皮肤科 □20. 急诊医学科
□13.01 皮肤病专业
□13.02 性传播疾病专业 □21. 康复医学科
□13.99 其他 □22. 运动医学科
代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数
□23. 职业病科 □32.09 介入放射学专业
□23.01 职业中毒专业 □32.10 放射治疗专业
□23.02 尘肺专业 □32.99 其他
□23.03 放射病专业
□23.04 物理原因损伤专业 □50. 中医科
□23.05 职业健康监护专业 □50.01 内科专业
□23.99 其他 □50.02 外科专业
□50.03 妇产科专业
□24. 临终关怀科 □50.04 儿科专业
□50.05 皮肤科专业
□25. 特种医学与军事医学科 □50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业
□26. 麻醉科 □50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□30. 医学检查科 □50.10 骨伤科专业
□30.01 临床体液，血液专业 □50.11 肛肠科专业
□30.02 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业
□30.03 临床生化检查专业 □50.13 针灸科专业
□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.14 推拿科专业
□30.99 其他 □50.15 康复医学专业
□50.16 急诊科专业
□31. 病理科 □50.17 防止保健科专业
□50.99 其他
□32. 医学影像科
□32.01 X线诊断科专业 □51. 民族医学科
□32.02 CT诊断专业 □51.01 维吾尔医学
□32.03 磁共振成像诊断专业 □51.02 藏医学
□32.04 核医学专业 □51.03 蒙医学
□32.05 超声诊断专业 □51.04 彝医学
□32.06 心电诊断专业 □51.05 傣医学
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.99 其他
□32.08 神经肌肉电图专业
□52. 中西医结合科

□61. 重症监护室（综合） □99. 管理科室
□99. 01 感染管理科
新增诊断科目（无编码已核定）：人 员 情 况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士

药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士

检查人员
主任检查师
副主任检查师
主管检查师
检查师
检查士

护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员

放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

其他技术人员
高 级
副高级
中 级
初 级

财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

技术学历构造：
技术学历
博 士
硕 士
本 科
大 专
中 专
无技术学历
医 生

护理人员

药剂人员

检查人员

放射技术 人 员

财会人员

行政管理 人 员

其他人员

年龄构造：
年 龄
20岁如下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
医 生

护理人员

药剂人员

检查人员

放射技术 人 员

财会人员

行政管理 人 员

其他人员

仪器设备状况

名 称
数 量
名 称
数量
*大型仪器设备
1、γ -刀

13、彩色多普勒成像仪

2、核磁共振成像仪

14、自动生化分析仪（10万元以上）

3、全身CT

15、血液透析机

4、头部CT

16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）

5、钴-60治疗仪

17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）

6、加速器

18、X-刀

7、800 mA X光机

19、后装治疗仪

8、1000 mA 以上X光机

20、深部X光治疗机

9、γ - 摄影机

21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）

10、体外循环机

22、激光治疗仪（100万元以上）

11、腹腔镜（手术用）

23、中央监护（套数、床数）

12、碎石机

*一般设备

注：一般设备栏如不够，可自行另附页
上一年度业务工作概况

服
务
量
门诊治疗人次
急诊诊断人 次
入 院
人 次
出 院
人 数
平均开放床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数

出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床（张）
出诊人次

收入
来源
（万元）
国家拨款
业务收入
业务补助
专题
补助
集资
捐款
贷款
其他
常常性拨款
专款

门诊
收入分类（万元）
药物费
检查费
手术费
挂号费
诊断费
其他

住院
收入分类
（万元）
药物费
检查费
手术费
挂号费
诊断费
其他

支出
人员开支
药物购置
设备购置
消耗品购置
维修
大型仪器折旧
其他
基本工资
资金补助
离退休人员经费
（万元）

平均每一门诊诊断人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机
应用
□门诊管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗记录
□病房医嘱管理 □药物管理 □营养膳食管理 □科研项目管理
□后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他
提交文献、证件及上级主管部门意见、检查人员意见

申请校验登记
提交文献、证件

1、《医疗机构校验申请书》 （ ）
2、《医疗机构执业许可证》副本 （ ）
3、执业人员资格证复印件 （ ）
4、本校验期内业务工作完毕状况及医疗安全工作状况汇报 （ ）

医疗机构申
请校验意见

法定代表人 年 月 日

上级主管部
门初审意见

年 月 日

审查（调查核算）人员意见

签字： 年 月 日
设置地县（市、区）卫生局意见

年 月 日