儿科医疗质量与安全持续改进管理.pdf

儿科医疗质量与安全持续改进管理目 录一、医疗质量与安全管理（一）医疗质量管理制度（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构（三）科室医疗质量与安全管理小组职责（四）儿科科室医疗质量与安全指标（五）儿科医疗质量与安全目标（六）儿科医疗质量与安全管理小组工计划（七）医疗质量与安全管理考核标准（八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（九）儿科科医疗质量与安全管理分析总结二、疑难危重、死亡病人管理（一）疑难病例讨论制度（二）死亡病例讨论制度（三）疑难危重病例讨论记录（见疑难危重病例讨论记录本）（四）死亡病例讨论记录（见死亡病例讨论记录本）（五）疑难危重、死亡病人管理培训（六）儿科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（七）儿科死亡病例统计总结分析（每季度一次）三、住院时间超过30天病人管理（一）住院时间超过30天病人管理规定（二）住院时间超过30天的患者上报表（三）住院时间超过30天病人管理规定培训（四）儿科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）四、危急值管理（一）“危急值”报告制度及报告流程（二）“危急值”报告制度及报告流程培训（三）危急值登记见危急值报告登记本五、医疗不良安全事件管理（一）医疗安全（不良）事件报告制度（二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板）（三）医疗安全（不良）事件报告培训（四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）六、围术期管理（一）术前讨论管理1.术前讨论制度2.术前讨论记录见术前讨论记录本（二）非计划再手术管理1.非计划再次手术上报及监管制度2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）4.儿科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）（三）手术并发症管理1.儿科常见术后并发症及表现（自己科室制定）2.儿科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重大手术管理1.重大手术报告审批制度2.重大疑难、特殊手术审批表（五）围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理（一）会诊制度（二）会诊记录（见科室会诊登记本）（三）会诊制度培训八、输血管理（一）临床输血管理制度（二）临床输血管理培训（三）XX科室合理用血评价分析（每月一次）儿科 医 疗 质 量 与 安 全 管 理第一部分儿科医疗质量与安全管理医疗质量管理制度1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配 备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药 事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策 依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决 策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科 室医疗质量管理工作。（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行 的质量管理方案。（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量 的全面、系统的危机管理的书面计划。（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评 价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制 度。（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制 度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业 务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成医疗质量简报等报告，定 期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安 全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规和标准住院流程 指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的 持续改进。10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性 指标、过程性指标的监控与评价体系。儿科医疗质量与安全管理小组组织架构科室质量安全管理组 组长：医疗 不良 事件 管理 小组医院 感染 管理 小组培训 考核 小组病案 质量 管理 小组合理 用药 管理 小组床径病管小 临路单种理组组长：田建川 组员：郑成英组长：田建川 组员：孙宗平组长：田建川 组员：组长：田建川 组员：郑成英组长：田建川 组员：郑成英、孙宗平、吴大 俊组长：田建川 组员：儿科医疗质量与安全管理小组职责1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安 全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促 落实。3.每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全 隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规 章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确 定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。4.根据医院工作质量督查考核方案（修订稿）下达的质量管理目标，收集、整理 和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理 方法与工具进行科室的质量管理。5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格 执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员 进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论 和实际操作能力。7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。儿科科室医疗质量与安全指标（医务处制定）科室医疗质量安全数据指标（第一批）项目目标值统计备注床位使用率85%-93%平均住院日依照科室化目标床位周转次数住院患者满意度295%甲级病案率90%入出院诊断符合率N9 5%手术前后诊断符合率295%临床主要诊断病理诊断符合率280%尸检率21.5%处方合格率N9 5%输血适应症合格率290%开展成分输血比例N9 0%CT检查阳性率N70%MRI检查阳性率270%大型X光检查阳性率N70%完成政府指令性任务比例（包括义诊、医疗保障、突 发事件应急）100%法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医疗不良事件报告例数检查治疗履行告知率100%临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例）250%临床路径管理病种完成率270%科室单病种质控病种数及科室患者人数单病种质控网络上报例数及完成率完成率 100%院内急会诊到位时间W10分钟急救物品完好率100%危重症患者例数危重症患者比例抢救例数抢救成功率N8 0%科室重点疾病平均住院日（最常见两种疾病）科室重点疾病治愈好转率290%科室重点疾病平均住院费用住院时间超30天人数15天内在住院人数31天内再住院人数外科科室手术比例（产科剖宫产率）清洁手术切口甲级愈合率298%择期手术患者术前平均住院日W3天手术后并发症例数手术后感染例数离体组织病理送检率100%住院重点手术例数非计划再手术例数住院重点手术平均住院口住院重点手术患者平均住院费用住院重点手术患者手术死亡例数重大手术申报例数门诊患者抗菌药物使用率30%使用特殊使用级抗菌药物患者人数及微生物送检率送检 率 80%外科围手术预防应用抗菌药物比例I类切口预防使用抗菌药物比例30X109血小板计数（PL T）ioooxio9/l凝血试验凝血酶原时间（PT）26秒20秒（新生儿）活化部分凝血活酶时 间（APTT）80秒45秒（新生儿）血气分析酸碱度（PH）7.55二氧化碳分压（PC02）70mmH g氧分压（P02）50mmH g生化检验钾6.Ommol/L；钠 160mmol/L续表试验名称检验项目临床危急值生化检验氯 125mmol/L钙3.Ommol/L镁3.Ommol/L注：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱6-碳酸氢根（H C03。40mniol/L尿素氮（BUN）35mmol/L肌酎（Cr）350umol/L（一般患者）肾内科：肾衰患者1000umol/L葡萄糖（空腹）最人：V2.5mmol/L 或25mmol/L；薪生儿：7.Ommol/L淀粉酶（AMY）300U/L丙氨酸氨基转移 酶（AL T）2000U/L免疫检验肌钙蛋白（CTnl）0.lng/ml艾滋病抗体（抗H IV）阳性（初筛）涂片检菌血液涂片检出细菌脑脊液涂片检出细菌抗酸分枝杆菌涂片阳性细菌培养各种标本培养（如血 液、引流液、脑脊液 哮）MRSA、VRE、E SBL s、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA 等血药浓度 监测地高辛(Digoxin)2.4ng/ml卡马西平（Carb）12ug/ml丙戊酸钠（Valp）100ug/mlB-型钠尿肽（BNP）2500pg/ml苯妥英钠（Pheny）20ng/ml环抱霉素（Cyclo）谷值2200ng/nil,峰值三 1400ng/ml内酰胺酶（E SBL s）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类 抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等。（二）心电检查“危急值”报告范围：1.心脏停搏2.急性心肌缺血3.急性心肌损伤4.急性心肌梗死5.致命性心律失常心室扑动、颤动室性心动过速多源性、RonT型室性早 搏频发室性早搏并Q-T间期延长预激综合征伴快速心室率心房颤动心室率大 于180次/分的心动过速二 度H型及二度H型以上的房室传导阻滞 心室率小于40次/分的心动过缓 大于2秒的心室停搏。（三）医学影像检查“危急值”报告范围：1.中枢神经系统严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期硬膜 下/外血肿急性期脑疝、急性脑积水颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑 梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗 塞程度加重与近期片对比超过15以上。2.脊柱、脊髓疾病X线检查诊断为脊柱骨折脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折 压迫硬膜囊。3.呼吸系统气管、支气管异物液气胸尤其是张力性气胸肺栓塞、肺梗死。4.循环系统心包填塞、纵隔摆动急性主动脉夹层动脉瘤。5.消化系统食道异物消化道穿孔、急性肠梗阻急性胆道梗阻急性出 血坏死性胰腺炎肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6.颌面五官急症 眼眶内异物 眼眶及内容物破裂、骨折颌面部、颅底骨折。7.超声发现：急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血 的危重患者；急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；考虑急性坏死性胰腺 炎；怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快；胎 儿宫腔内停止发育（死胎）；心脏普大并合并急性心衰；急性睾丸扭转；大量心 包积液合并心包填塞；急性主动脉夹层。（四）病理科“危急值”项目及报告范围：1.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2.恶性肿瘤出现切缘阳性。3.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。4.送检标本与送检单不符。5.快速病理特殊情况（如标本过大、过小检材：长径W0.5厘米、取材过多、或多 个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。（五）多重耐药菌报告范围耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（E SBL s）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等。其它耐药菌管理根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA1）、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。四、“危急值”报告程序（一）门、急诊患者“危急值”报告程序：门、急诊医生在诊疗过程中如疑有可能存在“危急值”时应详细记录患者的联系 方式,在采取相关治疗措施前应结合临床情况并向上级医生或科主任报告，必要时与有 关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工 作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况应及时通知门、急诊医生，由 门、急诊医生及时通知患者或家属取报告并及时就诊。一时无法通知患者时应及时向门 诊部、医务处报告（原则上患者挂号时应留下最方便的联系方式）。值班期间应向总值 班报告，必要时门诊部应帮助寻找该患者并负责跟踪落实做好相应记录。医生须将诊治 措施记录在门诊病历中。（二）住院患者“危急值”报告及处理程序1.报告程序：医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验 过程是否正常，核查标本是否有错、操作是否正确、仪器传输是否有误。在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员，医护人员接到电话通知患者“危急值”结果时，必须进 行复述确认后方可提供给医生使用，并做好“危急值”详细登记，同时报告本科室负责 人或相关人员。检验科L IS系统具备向病区工作站适时发送“危急值”的功能，当病区工作站电脑 弹出“危急值”报告窗口时，医生或护士需在最短时间内进行处理。系统会自动记录保 存该“危急值”处理的信息。处理程序：临床医生和护士在接到医技科室“危急值”报告电话（或电脑窗口提示）后，如果 认为该报告结果与患者的临床病情相吻合，应对患者立即（30分钟内）采取相应措施；若认为报告结果与临床病情不相符时，应重新留取标本送检进行复查（正确留取标本非 常重要，应避免在输液近端采血）。如果第二次检查结果与前一次结果基本一致，检查 部门应再次向临床报告“危急值”，临床医生应及时采取相应措施对患者进行救治，并 派人取回报告单。主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收 人负责跟踪落实并做好相应记录。（三）体检中心“危急值”报告程序：1.医技科室检出“危急值”后立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。2.体检中心接到“危急值”报告后需立即通知患者速来医院接受紧急诊治并帮助 患者联系合适的医生。医生在了解情况后应先行给予该患者必要的诊治，体检中心负责 跟踪落实并做好相应记录。3.医护人员接到电话通知患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提 供给医生使用。（四）多重耐药菌报告程序1.微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱6-内酰胺酶E SBL s的细菌、多重耐药的鲍曼 不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科。2.医院感染管理科在接到报告后，指导科室进行消毒隔离及防护措施的落实。分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员，做 到人人知晓。3.管床医生下医嘱“多重耐药菌隔离”，在医院感染管理科的指导下实施单间隔离 或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照医院耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防、控制措施、多重耐药菌的预防控 制措施严格执行。在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。4.多重耐药菌感染患者如需手术，应在手术通知单及麻醉通知单上标注“多 重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒;5.做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。五、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告接收谁记录”原则。“危急值”报告人员和 接收人员必须互报姓名，便于双方记录，报告及接收时间以全院信息系统显示时间为准。各临床、医技科室应分别建立“危急值”接收及报告登记本，对“危急值”处理的过程 和相关信息做详细记录。六、质控与考核（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度 实施情况的督察，确保制度落实到位。（二）将“危急值”报告制度的落实执行情况纳入科室一级质量考核内容。医务处、护理部、门诊部将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行监管。危急值报告流程图XXX科培训签到表时 间：（要与个人及科室学习记录本时间一致）地 点:讲课题目：“危急值”报告制度及报告流程主讲人：参加人员（需要个人自己签名）：XX科 医 疗 安 全（不良）事 件 管理第五部分 医疗安全（不良）事件管理医疗安全（不良）事件报告制度一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安 全的不良事件/缺陷。包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；（四）不符合临床诊疗规范的操作；（五）可能引起患者额外经济损失的事件；（六）可能给医院带来经济损失的事件；（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。二、医疗安全（不良）事件分级（-）警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。（二）不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。（三）未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何 损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。三、接收报告单位医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务处，由医务处初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中：（-）医疗安全（不良）事件由医务处处理；（二）护理安全（不良）事件转发护理部；（三）感染相关安全（不良）事件转发感染管理科；（四）药品安全（不良）事件转发药学部；（五）器械、设备安全（不良）事件转发医学装备部；（六）设施安全（不良）事件转发总务部；（七）服务及风纪安全（不良）转发监察室；（八）安全不良事件转发保卫科。四、上报流程（-）上报形式1.书面报告发生安全（不良）事件后48 h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗 安全（不良）事件报告表，上报至医务处。2.网络直报也可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。3.紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书 面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报医务处。（三）医务处初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处 理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限 期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务处将不良事 件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性（-）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息 报告是报告人（部门）的自愿行为。（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所 涉及人员和部门处罚的依据。六、监管医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务处（或护理 部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百 张床应至少210例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与 安全改进措施。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每 季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对 各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反 馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。七、激励机制医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，奖罚措施按临床科室绩效考核方案 执行。医疗安全（不良）事件报告流程医疗安全（不良）事件上报表（从电子病历中打出模板）XXX科培训签到表时 间：（要与个人及科室学习记录本时间一致）地 点:讲课题目：医疗安全（不良）事件报告管理主讲人：参加人员（需要个人自己签名）：医疗安全（不良）事件统计分析（每季度一次）I.XX科第一季度医疗不良安全事件统计分析2.XX科第二季度医疗不良安全事件统计分析3.XX科第三季度医疗不良安全事件统计分析4.XX科第四季度医疗不良安全事件统计分析5.XX科2013年医疗不良安全事件统计分析XX科术 期 管理第六部分围术期管理围手术期管理制度围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。围手术 期处理的目的是为患者手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目 的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。围手术期 管理应“严于术前、慎于术中、善于术后”。一、术前管理（-）手术分级及审批：各手术科室应根据医院手术分级管理制度严格执行手 术权限审批，安排相应级别医师手术。（二）术前医师准备工作：1、主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。2、二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许 进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级 手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。3、术前了解患者及家属社会、心理状况；应请上级医师或科主任查房，共同商讨 患者病情，进行体格检查；应积极完成术前各项常规检查及某些特殊检查，尽可能在术 前得出正确诊断。4、手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行的手术的风险和预期的治疗 效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同 意书签字。5、常规手术需要使用外来手术器械者，主管医师应在术前一天向医学装备部提出 申请，要求厂家术前一天上午U：30之前，将手术器械送到手术室（附有相关配套合格 证，并递交与医学装备部招标器材相符的报价单），如在H:30之前未接到手术器械及 植入材料，手术室不安排第二天该台手术，急诊手术除外。6、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。7、麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决 定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。麻醉 医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确 理解的前提下，完成签署麻醉同意书。8、估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的 红细胞、血浆或全血等。采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受 力。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。9、择期手术，手术通知单需于手术前1天上午10：00之前发送至手术室，急症手 术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。择期手术按照急症手 术通知手术室，手术室护士长有权拒绝安排并上报医务处。医务处对相应科室暂停一周 的第一台手术安排，并予以相应的惩罚。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。10、急诊科患者的急诊手术，由急诊科和手术医生共同商定后尽快通知手术室，手 术科室医生负责下达术前医嘱；急诊科负责初步清洁处理，术前准备及护送患者到手术 室，并负责护送途中的救治及安全；在手术室交接后，改由手术科室和手术室负责救治。（三）术前护理准备工作：1、护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作术前宣教和指导，并 对患者进行心理护理。2、遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过 敏试验、手术前和手术当日的准备等。3、手术室护士在术前一天下午做好术前访视工作。4、患者入手术室前，要排空大小便。病房护士应为患者脱去自身衣服（包括内衣）,换上清洁患者服，严禁穿自己衣服入手术室，将义齿、手表、发卡、首饰等取下，不得 携带现金及贵重物品，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间，禁止化妆、涂口红、指甲油以免影响观察病情。（四）严格按手术部位识别标示制度执行，并保证标识规范有效。（五）手术患者术前交接手术室人员到病区接患者时，与病房护士认真核对手术通知单，确认无误后双签名。手术室护士将患者送入指定手术间。二、术中管理（一）手术中医疗、护理工作要求1、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护上、其它相关人 员）应提前进入手术室，麻醉前由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按 照术前讨论制定的手术方案执行。2、严格执行手术安全核查制度。3、术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时 进行术中会诊，并向医务处报告。手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材 等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。4、手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手 术顺利进行。如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报 告，由上级麻醉医师及时处理。手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。5、由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。6、巡回护士和洗手护士应在手术开始前、关闭体腔前、后两人共同清点核对手术 所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加 的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排洗手护士，应由巡回护士配合术者清点 手术器械和敷料，确认数量准确无误后如实记录，并共同签字。7、巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得 离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。8、术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。严格按照医疗机构临床用血管理办法、甘肃省医院 临床输血管理规程（试行）等执行。9、手术前后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，手术使用 后应将植入性器材的条形码粘贴在病历中，护理联手术清点记录单的背面，医疗联粘贴 在手术记录单上。10、所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。原则上，手术切除标本 由手术者或第一助手向患者委托人展示、讲解，由手术室安排专人送至病理科，做好交 接登记，防止标本污损、差错或遗失。如患者拒绝病理送检，手术医生应将情况如实记 录在手术记录单上，必须由患者或其委托人签名。术中快速病理应由主管医师术前一天 向病理科提出申请。H、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行 保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。参观手术人员应服从手术室管理，严 格按照参观制度的规定执行。12、术中快速病理结果应由病理科人员运用以书面形式告知手术室，防止病理结果 的信息错误。三、术后管理（一）手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复室。全麻患者拔管后待 生命体征平稳，完全复苏后方可出麻醉恢复室或出手术室，之后去向由手术医师决定。全麻及三、四级手术由麻醉医师、第一助手和巡回护士送回。其余患者由麻醉师和第一 助手送回。必要时备好抢救物品。破坏性较大手术患者，术后生命体征不稳定或术前评 估合并脏器功能不全患者，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。（二）术后直接回病区的，手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备。回 到病区后，与病区责任护士共同床头交接患者，核对患者的所有信息并签字，如检查患 者身体各种束缚带是否已解除；各种管道是否通畅；肢体有无压伤部位；有无渗血、渗 液部位；有无创伤部位未处理等。（三）手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包 括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输 血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。（四）主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测 方法、止痛、抗菌药物应用等。（五）术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命 体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助 患者做好相关护理，进行术后康复教育。（六）手术医师应严格按照甘肃省病历书写基本规范要求书写手术记录、术后 首次病程记录等医疗文书。（七）手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要 时要及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。三、四级手术，术 后生命体征不稳定患者，主刀医师及主任要亲自查房。（八）注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静 脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏 试验选择有效的抗生素。（九）术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。（十）术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等）,并做好术后病程记录。四、围手术期抗菌药物应用严格按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床管理有关问 题的通知（卫办医政发）200938号实施。手术部位识别标示制度一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。二、择期及限期手术,手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取 得患者和（或）家属同意后进行标记。三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意 后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行 患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。五、下列部位手术需进行手术部位识别标示：1.左右脑手术2.左右耳手术3.左右眼手术4.左右侧颈部手术5.左右侧乳房手术6.左右侧胸腔手术7.左右上肢手术8.左右下肢手术9.左右侧肾脏手术10.左右侧腹股沟手术11.脊柱手术12.周围血管手术以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。六、标示方法（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（左用“L，右用“R”标识）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“卜”字形标志；右前臂手术，则在右前 臂划手术切开线，并标明“R”。（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以 下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份 和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安 全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（-）麻醉实施前（由麻醉师主持）：三方按手术安全核查表依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉 安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物 皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前（由手术医师主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前（由手术护士主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性 别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步 操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好 相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查 表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室护士长是本科室实施手术安全核查制度的第一责任 人。手术者、麻醉科、手术室器械及巡回护士是直接责任人。十、医院相关职能部门应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持 续改进的措施并加以落实。手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，进一步加强手术安全管理，充分科学地评 估患者手术前状态，使患者手术效果得到科学客观的评估，根据三级综合医院评审标 准实施细则（2011年版）要求，我院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、手术或主管医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检 查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、手术或主管医师、麻醉师术前按照手术风险评估表内容对患者进行逐项评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确判断（评估表中没有的项目可记载于病程记 录中）。参照疾病诊治标准，根据临床诊断、评估结果、术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。以患者易于理解的方式，将手术方案、手术可能面临和发 生的风险以及替代方案等告知患者或者其委托人，做好术前知情同意工作，并嘱患者或 委托人签字。四、主管医师除对患者病情进行正确科学的评估外，还应对患者的心理状况做出正 确客观的评估，全面衡量患者的心理状况。对有需要心理辅导的患者进行记录分析，与 患者或家属沟通后，请心理医生给与必要的心理治疗。五、术前对患者手术风险评估分级超过NNIS 2级（