抚顺石化工程建设有限公司“3[1].23”事故情况.doc

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附件1：
抚顺石化工程建设有限公司
“3.23”物体打击事故情况

2013年3月23日9时15分，抚顺石化工程建设有限公司第一项目经理部协作单位抚顺坤恒建筑安装有限公司，在广西石化公司常减压装置检修常压区102框架E108A/B换热器拆卸过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。
一、事故单位基本情况
抚顺石化工程建设有限公司是全民所有制建筑安装企业，具有独立法人资格，石油化工工程施工总承包壹级资质。
抚顺坤恒建筑工程有限公司是抚顺石化工程建设有限公司合格准入单位，主营石油管道安装施工维修服务、工业与民用建筑等项目。承担2013年广西石化公司常减压装置检修构102区域工艺部分检修任务。
二、事故经过
2013年3月23日7时，坤恒公司李柱芝（起重）、周建（起重）、于永斌（死者、架子工）、于天龙、谢辉5人参加施工早会（安全会）后，于7时30分到现场，进行拆除E108A/B换热器浮头的准备（E108A/B为浮头式换热器，上、下两层排列）。
8时30分左右，到E108A/B换热器浮头处准备施工，此处搭设三层脚手架，周建、于天龙站在二层脚手架处拴绳扣准备起重吊装，李柱芝站在一层脚手架处配合施工，谢辉和于永斌站在地面处。期间于永斌为方便上下两个内浮头落地，上到二层脚手架调整位置，并抽出上浮头上部钩圈预留螺栓。
9时15分左右，E108B的浮头拆下后，放到地面，于永斌在下面摘起重机吊钩时，上部E108A换热器浮头突然掉下，砸在于永斌身上。
事故发生后，立即将伤者送医院救治，11时25分经抢救无效死亡。

E108A/B换热器浮头结构示意图
勾圈
浮动管板
上部勾圈螺栓
浮头

E108A/B换热器单台数据：
壳体外型尺寸：1600mm×8000mm
管束尺寸：1400mm×6000mm
单台换热面积：539.8m2
小浮头重量：1586kg
勾圈（整体）重量：504kg

事故现场照片

三、事故原因分析
1．直接原因
换热器E108A浮头从高处坠落，将下方的于永斌砸伤，经抢救无效死亡。
2．间接原因
（1）现场作业班组严重违反施工方案规定，在没有用起重机锁紧浮头的情况下，拆除了E108A上勾圈的所有螺栓，导致E108A浮头掉下。
（2）作业人员安全意识淡薄，对拆除换热器内浮头危险识别不清，没有识别出浮头掉落的风险，存在侥幸心理。
3．管理原因
（1）作业施工现场安全管理不到位，不能及时有效制止现场施工作业人员违规行为。
（2）安全培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，不能严格执行检修施工方案的规定，导致事故的发生。
（3）现场施工安全监管不到位，不能及时制止现场违规行为，有效规避安全风险。
四、事故教训及防范措施
这起事故暴露出部分单位对承包商管理上存在漏洞，监管不到位，施工人员的安全技能及业务水平不高，安全意识淡薄。为此，要求各单位深刻吸取事故教训，举一反三，狠抓承包商管理。具体要求如下：
1.召开事故通报专题会，立即将事故通报各单位，尤其是承包商以及分包商队伍，要吸取事故教训，引以为戒，举一反三，进一步增强员工的安全意识和自我防范能力。
2. 全面加强承包商管理。在生产、建设和经营等领域内，全面开展针对承包商的安全检查及梳理工作，尤其是分包单位要进行全面清理，明确安全责任。严格审查承包商安全资质（人员素质、技能和安全管理水平）、安全合同管理、人员入厂安全教育等环节，确保承包商安全管理受控。
3. 针对本次事故暴露的问题，各单位对检修施工现场进行全面整顿，对施工平面的使用、施工次序、施工网络重新进行调整，尽量减少交叉作业、降低作业人员在危险区域的停留时间。
4. 严格执行检修作业规程。在作业中要加强沟通和检查，做到步步确认，对检修作业过程的关键工序和关键部位重点监督，
5. 加强检修作业安全监护。加强现场监护人员的管理，事前培训，有明显标识。发现危险或异常情况立即采取措施，消除隐患。
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