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2023年脑血管病的二级预防.doc
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1、脑血管病二级防止脑血管病是危害人类健康三大杀手之一。在世界范围内,其致残率高居第一,在疾病谱中因脑血管而死亡者,在日本占第二位,在美国等西方发达国家占第三位,而在国内近年来已跃居榜首。中风一旦发病,再发率很高。在美国,每年约600000新或复发性中风病人中,500000例为中风首发,有100000例是中风复发病人。记录成果显示,大概25%脑血管病幸存者在2年内再发,而5年内有大概40%患者再次复发,其中65%为缺血性脑中风。原发卒中后,再次卒中危险性与一般人群相比升高9倍,再次中风患者预后更差,70%-80%常导致严重致残或死亡。近三十年来,在美国,中风一级防止(控制危险原因,防止中风发生)获
2、得了令人瞩目成效,其发病率呈逐年减少趋势。中风二级防止(Secondary Prevention of Stroke)是对已发生过中风患者采用多种有关措施防止其再发。再次复发往往是多原因交叉作用导致。流行病学资料显示1,初次发作为脑血栓形成者再次发作多仍为血栓形成,而脑栓塞约38%转变为其他类型如血栓形成,腔隙性梗死超过半数再发为脑血栓形成。(一)目前针对脑血管病二级防止医疗措施,国内外大体有如下几方面1. 管理血压高血压自身既是常专心血管疾病,又是中风独立危险原因。国内10组人群前瞻性研究表明,收缩压每增长10 mmHg,缺血性和出血性中风分别增长47%和54%;反之,另一项波及国内在内东亚
3、人群合作研究显示,人群舒张压每减少5 mmHg,脑中风相对危险度减少44%。PATS (Post-stroke Antihypertensive Treatment Study) 合作组进行了中风后降压随机、双盲、安慰剂对照研究,入组病人合计5665例,平均血压为154/93mmHg,平均年龄60岁。跟踪三年研究成果表明,indapamide(吲达帕胺) 2.5mg治疗组平均减少舒缩压8987 mmHg和149144 mmHg,使致命与非致命性脑卒中事件下降29%。近年一项来自波及亚洲、欧洲多中心(172个)PROGRESS研究显示,共6105例既往有中风和TIA患者中,与安慰剂组比较,单用
4、4mg/d perindopril(培哚普利)治疗组在降舒缩压5/3 mm Hg时减少中风发生率并不明显,而 perindopril+indapamide合并用药组减少达43%。控制血压对于高血压性脑出血二级防止显得极为重要,难治性高血压一线联合用药方案推荐:1)受体阻滞剂(特拉唑嗪、盐酸乌拉地尔、多沙唑嗪)+利尿剂+受体阻滞剂,2)ACEI+利尿剂+受体阻滞剂(受体阻滞剂);3)ACEI+利尿剂+钙受体阻滞剂(受体阻滞剂);4)血管扩张剂(米诺地尔、肼苯达嗪)+利尿剂+受体阻滞剂治疗高血压可以防止中风再发,减少并发症,但由于个体化差异,在临床中需要详细分析、区别看待,多数患者中风为老年人,对
5、药物治疗较为敏感,可增长低血压危险性,对正常血压中风患者则更需谨慎。重要方略是长期、积极、有效地将血压控制在目旳水平,同步重视对靶器官保护。2. 控制血脂、血糖业已证明,高血脂、糖尿病是缺血性中风危险原因。减少血脂与否对中风二级防止有益,以往一直存在争议。11个随机双盲基本分析表明,减少胆固醇对二级防止无明显效果,但自从她汀类降脂药问世后,上述结论面临挑战,法国一项病例数超过3随机大样本临床研究表明,长期应用statin可以是二级缺血性中风防止行之有效手段(级证据),Meta-analysis显示 simvastatin与pravastatin效果靠近,能使中风危险性下降25%。但目前对出血性
6、中风没有资料证明有益,而低脂能增长出血性中风危险性(尤其在LDL1.8mmol/L时),应引起警惕和重视。合并糖尿病患者应根据其类型和糖耐量、胰岛素抵御等状况选用使用降糖药,使血糖长期维持在合理范围。近年认为,胰岛素抵御是贯穿多种有关疾病纽带,胰岛素抵御和胰岛素抵御综合征(代谢综合征)是导致高血压病、糖尿病和心脑血管病“共同土壤”。因而,以胰岛素抵御为靶点,通过饮食疗法、运动、减肥疗法,胰岛素增敏,控制血糖、血脂、血压,抗血凝、血粘等系列措施,改善胰岛素抵御疾病基本,将使中风二级防止提高到一种新层次。3. 抗血小板治疗(1)阿司匹林(Aspirin)过去中,Aspirin是作为缺血性中风第二级
7、防止原则药物来应用(级证据)。在大规模临床研究中,对于曾患过TIA或缺血性中风病人,Aspirin可使缺血事件相对危险性下降13%-15%。在Aspirin进行脑卒中防止应用剂量问题上,目前尚无统一原则。在二级防止中剂量,长期以来,一直存有争议。目前已形成了多数学者公认剂量范围,欧洲国家常用150-325mg/d,美洲国家趋向用量高达650-1300mg/d,1998年中华医学会神经病学分会提出急性缺血性脑卒中患者处理提议中,Aspirin用于脑卒中二级防止推荐剂量为50-100 mg/d。Aspirin在二级防止,最佳疗程目前尚无定论,据目前临床观测成果显示,1年末和3年末疗程比较,疗程越长
8、,疗效越明显,故提议在已经有动脉粥样硬化者,无特殊禁忌状况下,长期治疗是有效。(2)双嘧达莫(潘生丁,Upyridamole)一般认为,双嘧达莫单独应用无确切防止效果,其最常用不良反应为头痛,多数患者继续用药后可消失。大规模欧洲卒中防止研究(ESPS-2) 收入了近期发生非致残性卒中或TIA6602例患者,研究发现单独应用双嘧达莫(400 mg/d)或Aspirin(50 mg/d)可以明显改善预后或减少再次卒中发生率;联合治疗组可使卒中危险度明显下降(37%),优于阿司匹林组(18%)及缓释型双嘧达莫组(16%)。阿司匹林与缓释型双嘧达莫联合用药患者耐受性更好(级证据),这为阿司匹林卒中二级
9、防止提供了另一种选用。(3)噻氯匹啶(Ticlopidine)Ticlopidine为一种合成强效抗血小板剂,重要作用机理为克制ADP诱导血小板汇集,此外,对血小板释放反应也有一定克制作用。Ticlopidine代谢产物也有上述作用。在Ticlopidine与Aspirin比较研究中,Ticlopidine对缺血性事件防止效果优于Aspirin,相对危险性较Aspirin低。北美56个研究中心比较了Ticlopidine与Aspirin疗效,3个月内有TIA、RIND和轻度中风及一过性单眼视觉缺失3069例,随机、双盲服用Ticlopidine 250mg,Bid和Aspirin 650mg,
10、Bid,随访26年,成果发现Ticlopidine组致命或非致命性中风相对危险率减少47.6%(P=0.0004)。死亡或中风死亡率相对危险率减少42.0%(P=0.048)。对有急性脑缺血危象或轻度脑卒中病史者,服用Ticlopidine 500 mg/d比服用Aspirin 1300 mg/d脑卒中死亡率减少12%21%;动脉粥样硬化引起脑栓塞患者,服用500 mg/d可使死亡危象减少30%;另一试验成果Ticlopidine 250 mg/d,也可明显减少脑卒中危象,较Aspirin 650 mg/d效果好13。虽然Ticlopidine防止脑卒中二级防止效果优于Aspirin,但因其价
11、格较高并有严重不良反应如腹泻、中性粒细胞减少和血小板减少性紫癜等,推荐用于对Aspirin不能耐受,或服用Aspirin期间仍有缺血性缺血事件发生患者。加拿大、美国Ticlopidine研究组观测了1072例新近(1周4月)患血栓栓塞性卒中患者,随访3年,发现Ticlopidine减少血管突发事件相对危险率为30.2%(P=0.006)。瑞典6个研究中心观测687例间歇性跛行患者,其血管突发事件减少41%(P=0.007)。服用Ticlopidine后腹泻、皮肤过敏等副作用较Aspirin稍多,而出血(紫癜、鼻出血常用)现象两者相似。CATS发既有0.8%患者出现重度粒细胞减少,常在治疗后13
12、个月内发生,但在停药后3个月内血象都能恢复正常。因而服药后前3个月内,应每2周检查一次全血细胞计数以筛查出这种潜在副作用。由于延长出血时间,对出血倾向患者慎用,对肝功能衰竭、活动性出血患者禁用。常用剂量为:欧美250-500 mg/d,中华人民共和国为250 mg/d。有研究认为,中华人民共和国人250 mg/qod,可获得与250 mg/d同样疗效,但不良反应和费用明显减少。(4)氯吡格雷(Clopidogel)Clopidogel化学构造与Ticlopidine相近,活性高于Ticlopidine。Clopidegel通过选用性不可逆地和血小板ADP受体结合,克制血小板汇集而防止血栓形成,
13、Clopidogel 75mg每日1次与Ticlopidine 250mg每日2次克制效率相似。Clopidogel 防止缺血性事件发生要略优于Aspirin (级证据)。在历时3年384个国际性研究中心对缺血危险病人进行Clopidogel与Aspirin比较试验(Clopidogel and Aspirin)对照研究(CAPRIE)中,对19,185例1周六个月内患有缺血性脑卒中、心肌缺血或外周交感性动脉血管疾病患者进行了临床研究,服用Clopidogel (75 mg/d)较Aspirin(325 mg/d)组缺血性脑卒中年发生率下降8.7%。非致死性颅内出血和出血性死亡发生率(0.39
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