2023年医务科重点工作管理梳理三级医院评审.docx
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1、医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改善质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图医疗质量与安全管理委员会:学术管理委员会:病案管理委员会输血管理委员会伦理管理委员会:医学伦理审核回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、贯彻记录各科室质量与安全管理小组:职责、规定、人员构成、工作记录(举例即可)重点部门、关键环节和微弱环节:重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。关键环节(14个):1. 急诊绿色通道管理:2. 急危重症管理:3. 麻、精药物管理:门诊麻醉卡4. 检查标本采集及临床危急值汇报登记管理;5.
2、影像检查中患者和隐私防护管理;6. 医疗关键制度贯彻;7. 患者安全目旳管理;8. 围手术期管理;9. 入、出院(转科)管理;10. 抗菌药物应用管理;11. 多重耐药菌管理;12. 输血与药物不良反应管理;13. 有创诊断操作管理;14. 新开展业务技术管理;微弱环节(3个) 1. 节假日及夜间值班质量与安全管理:医院总值班制度2. 低年资工作人员质量与安全管理 :培训、会诊机制、听班制度3. 特殊状况下(紧急急救、突发公共卫生事件等)质量与安全管理:组织、应急预案多部门质量管理协调机制:1. 多部门联席会议制度及有关规定2. 定期部门会议工作记录:案例职能部门间:协调会议院-科间:每月质控
3、员会议临床-护理:如重点病人分层管理培训临床-医技:检查科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改善医疗质量与安全管理和持续改善实行方案1. 内儿科系统质量检测指标100分2. 外科系统质量检测指标100分3. 麻醉科月质量考核细则100分4. 急诊科月质量考核细则100分5. ICU月质量考核细则100分6. 科室质量与安全管理小组考核细则10分7. 关键制度检查评分细则12分8. 病历质量管理措施9. 临床途径实行考核措施医疗质量管理考核体系及管理流程医疗风险管理:1. 医疗风险防备、控制制度及工作流程2. 医院医疗风险管理方案3. 医院有关对重点病人加强管理规定4. 医疗风险防备、控制和追溯
4、机制4.质控通讯有关重点病人分层管理内容5.医疗、护理培训课件医疗质量关键环节、重点部门管理原则与措施多种制度汇编:医院制度汇编(各分册)、医疗制度汇编(药物、输血、手术.)各专业临床技术操作规范和临床诊断指南(国家+本院)三基培训1. 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度2. “三基”培训内容、规定、重点和培训筹划:按层级及专业分类患者安全目旳?另册1、确立查对制度,识别患者身份2、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序环节3、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范,贯彻医院感染控制基本规定5、特殊药物管理,提高用药安全6、临床危急值汇报制度7、防备与
5、减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防备与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全不良事件10、患者参与医疗安全案例:运用PDCA循环提高急危重症救治及时率(院内+院外CCRRT)医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含:1. 合理使用抗生素和其她药物2. 合理使用血液和血制品3. 围手术期管理与手术分级管理4. 各类手术与介入操作及并发症:众阳5. 麻醉操作:升级6. 医院感染7. 病历质量8. 急危重症管理9. 医疗护理缺陷与纠纷10. 患者满意度医疗技术管理:标兰者为制度汇编内容新技术审核与准入制度。医疗技术临床应用管理制度:医疗技术分级、准入、中断(医疗质量和安全条件(如技术力量、设备和设
6、施)发生变异时,有中断实行诊断技术有关规定)高风险诊断操作资格容许授权制度:授权考核组织、考核与复评原则、复评和取消、减少操作权利规定。审批程序医疗技术风险预警机制 医疗技术损害处置预案 医疗技术管理审批流程:文献夹新技术、新项目准入管理制度,波及立项、论证、审批等管理程序:同新技术审核与准入制度。医疗技术科研管理审批制度医院医疗技术分类目录,波及高风险诊断技术目录,波及手术、介入、麻醉、腔镜诊断等技术。 医疗技术管理档案资料:授权、新技术、新项目附加:一、医疗技术立案资料、执业证副本二、 上级文献:1.医疗技术临床应用管理措施(卫医政发( ) 18号)2.卫生部手术分级目录()(征求意见稿)
7、3.卫生部办公厅有关印发综合介入诊断技术管理规范告知(卫办医政发 87号)4.卫生部办公厅有关印发外周血管介入诊断技术管理规范告知(卫办医政发 88号)临床途径与单病种质量管理与持续改善一、 临床途径管理委员会、临床途径指导评价小组、科室临床途径实行小组:职责、人员构成二、 临床途径开发与实行规划:下一步筹划应用加速康复外科理念开发临床途径三、 临床途径多部门多学科协调机制四、 临床途径、单病种管理病种目录五、 临床途径文本和单病种质量管理原则六、 临床途径知情同意制度:目前就实行临床途径自身进行口头告知,详细有创诊断操作等分别签订对应知情同意书。七、 临床途径与单病种质量管理信息平台:质控通
8、讯体现八、 临床途径与单病种质量管理规定及程序:平均住院日、住院费用、药物费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标识录分析。对疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。记录分析、资料九、 有关加强“单病种质量控制指标网络上报”告知:未执行,无上报系统。住院诊断管理与持续改善一、患者病情评估管理制度二、患者病情评估操作规范与程序三、有关加强药物控制管理规定四、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物、植 (介)入物规定:梳理有哪些措施?五、肠外营养疗法分级管理制度六、激素类药物分级管理制度及实行细则七、血液制剂管理措施八、糖皮质激素类药物临床应用指导原则:电子版九、肿瘤化学治疗药物管理措施十、
9、多学科综合诊断制度与流程十一、肿瘤MDT工作实行方案、流程、记录单十二、三级医师负责制度、三级医师查房制度:知晓含义十三、保证诊断筹划合适性措施:内部学习十四、会诊制度、门、急诊会诊制度、病理科三级医师会诊制度、医学影像科会诊制度、护理会诊制度:制度汇编十五、医师外出会诊管理措施+医师外出会诊管理档案(医师外出会诊登记表)十六、应邀会诊出诊单、医师外出会诊状况回执十七、临床诊断指南与操作规范制定与更新管理规定、新指南/规范培训、执行十八、住院病人出院指导与随访工作管理制度十九、科室质量与安全指标:质控科提供+五大类指标表格及分析(4.5.7.2)二十、病历质量管理措施:制度汇编二十一、临床科室
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